НПВП-гастропатия может проявлять себя не только диспепсией и болевыми симптомами, но и скрытными, потенциально опасными явлениями — перфорациями, язвами, кровотечениями. В отличие от классической язвенной болезни НПВП-гастропатии чаще поражают не двенадцатиперстную кишку, а верхние отделы ЖКТ, и обычно развиваются у больных в пожилом возрасте. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузные эрозии, микрокровотечения, а также кратерообразные язвы.

ПРИЧИНЫ НПВП-ГАСТРОПАТИИ

У любого пациента, принимающего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут развиться гастродуоденальные осложнения. Наличие у больного жалоб со стороны ЖКТ не всегда позволяет говорить о развитии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка. Примерно у 30-40% больных, получающих длительную (более 6 недель) терапию НПВП, отмечаются симптомы диспепсии, которые не коррелируют с данными, полученными при эндоскопическом обследовании: до 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб и, наоборот, у 50% пациентов с диспепсией отмечено нормальное состояние слизистой оболочки.

Факторы, увеличивающие риск развития желудочных язв и осложнений при назначении НПВП:

• возраст старше 65 лет;
• язвенная болезнь в анамнезе;
• большие дозы или одновременный прием нескольких НПВП;
• сопутствующая терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
• продолжительный срок терапии;
• наличие заболевания, требующего длительного применения НПВП;
• женский пол;
• вредные привычки: курение, прием алкоголя;
• наличие H . pylori .

В ходе проведенных многолетних исследований была установлена повышенная чувствительность именно женского пола к НПВП. При сочетанном приеме НПВП и глюкокортикостероидов (ГКС) риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 10 раз. Увеличение риска развития осложнений можно объяснить системным действием. ГКС, блокируя фермент фосфолипазу А2, тормозят высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, что ведет к уменьшению образования простогландинов. Доза и продолжительность применения НПВП являются одними из определяющих факторов риска развития гастродуоденальных язв и их осложнений. Высокий риск возникновения язвы отмечается при продолжительной терапии, по максимуму в первый месяц приема препаратов. Снижение риска в дальнейшем объясняется, по-видимому, адаптационным механизмом. Любой НПВП может вызвать повреждение слизистой, однако относительный риск развития осложнений в разных группах препаратов варьирует по данным некоторых авторов. Наибольший риск осложнений при приеме пироксикама и последовательно снижается для индометацина , напроксена , ибупрофена . При сочетанном приеме различных групп НПВП их побочные эффекты суммируются. Доза принимаемого препарата играет также не последнюю роль. Так, при превышении обычной, суммарной дозы, риск развития осложнений возрастает в 4 раза.

В настоящее время для предотвращения и лечения НПВП-индуцированных гастропатий применяются три группы препаратов — блокаторы Н2-рецепторов второго поколения ранитидин и фамотидин 3-го поколения, 1-я группа блокаторы Н+К+АТ-фазы омепразол , 2-я группа синтетические аналоги простогландинов Е1 мизопростол .

Обоснованием для назначения препаратов, блокирующих выработку HCl-кислоты, является нацеленность на следующие результаты:

• снижение активности пепсина или его инактивации при повышении интергастральной рН до 4 и выше, особенно, приближаясь к 6 - является одной из главных задач при лечении НПВП-индуцированных гастропатий;
• снижение обратной диффузии Н+ и их повреждающего действия на слизистую желудка.

Установлено, что подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий, даже при продолжительном приеме НПВП, что особенно важно для больных с ревматическими заболеваниями, которые вынуждены принимать лекарства годами. Основным препаратом для профилактики НПВП-индуцированных гастро- и дуоденопатий является мизопростол — синтетический аналог простогландина Е1. Кроме того, препарат снижает риск развития тяжелых осложнений у больных, принимающих НПВП и входящих в группу риска. При обнаружении у больных с НПВП-индуцированных гастро- и дуоденопатий в слизистой инфекции H . pylori , целесообразно дополнить назначение антибактериальных препаратов.

Эффективным способом снижения риска НПВП-гастропатий является использование препаратов с наименьшим побочным эффектом: ибупрофен , диклофенак .

Табл. Факторы риска гастропатий и кардиоваскулярных осложнений на фоне приема НПВП

Градация риска	НПВП-гастропатии	Кардиоваскулярные катастрофы
Умеренный	Пожилой возраст, прием глюкокортикостероидов, курение и потребление алкоголя, риск язвы в анамнезе, инфицирование H . pylori	Компенсированное лечение АГ, наличие факторов риска инфаркта при отсутствии клинических или инструментальных предпосылок ишемической болезни сердца
	Язвенный анамнез, прием аспирина и др. препаратов, влияющих на свертываемость крови	Некомпенсированная АГ, признаки сердечной недостаточности, неосложненная ИБС, нестабильная стенокардия
Максимальный	ЖКТ-кровотечения, перфорация язвы, часто рецидивирующие язвы, особенно НПВП-индуцированные	ИБС + перенесенный инфаркт миокарда, состояние после операции (аортокоронарное шунтирование), ишемический инсульт

Тактика ведения пациентов, получающих НПВП:

• оценить факторы риска со стороны органов пищеварения и кардиоваскулярных осложнений у пациентов до терапии;
• учесть наличие хронических заболеваний;
• не упускать из вида кожные реакции на НПВП в анамнезе;
• при наличии у пациента тяжелых хронических заболеваний назначение НПВП проводят, согласовывая с врачами соответствующих специальностей;
• до лечения необходимо исследовать: ЭГДС, общий анализ крови, определить уровень аланинаминтрасферазы (АЛТ), АСТГ, билирубина, креатинина крови;
• лечение следует начинать с наименее токсичного препарата;
• использовать минимально необходимые дозы;
• желательно избегать полипрагмазии (одновременного употребления множества ЛП);
• необходимо наблюдение за пациентом, получающим НПВП.

---------
По докладу Алексея Олеговича Буеверова, профессора кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. на симпозиуме в рамках XXIV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, обусловленные приемом , представляют серьезную медико-социальную проблему. В их число входит и НПВП-гастропатия, при которой повреждается слизистая оболочка верхней части пищеварительного тракта.

Ежедневно НПВП во всем мире принимает большое количество людей, по данным статистики, более 30 млн. Однако эти цифры нельзя считать достоверными, так как 2/3 всех больных покупают эти препараты в аптеках без рецептов и поэтому нигде не учитываются.

Систематически принимают НПВП люди с , на их долю приходится около 70 %. Реже назначаются данные лекарственные средства при , и других хронических болевых синдромах.

Предрасполагающие факторы

Риск развития гастропатий, связанных с приемом НПВС, резко возрастает у лиц старше 65 лет.

Распространенность гастродуоденальных повреждений при систематическом приеме лекарственных средств с противовоспалительной активностью очень велика. Опасность развития гастропатии при этом повышается почти в 4 раза, а риск – в 9 раз. При гастроскопии эрозии и язвенные дефекты выявляются у 50 % больных, принимающих НПВП.

Однако НПВП-гастропатия возникает не у всех больных. Некоторые люди могут длительно принимать препараты данной группы без особого вреда для здоровья, другие же, наоборот, употребляя какой-либо противовоспалительный препарат в низкой дозе и даже непродолжительный период времени, подвержены развитию эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта. Поэтому в клинической практике выделяются факторы, наличие которых у больного повышает риск развития гастропатии:

1. Пожилой возраст (65 лет и старше).
2. Ранее перенесенная .
3. Сопутствующие заболевания ( , и др.).
4. Курение.
5. Одновременный прием , цитостатиков, .
6. Длительный курс лечения НПВП в высоких дозах или комбинация препаратов из этой группы.

Механизмы развития

Непосредственная причина НПВП-гастропатии – негативное действие препаратов данной группы на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Основным механизмом повреждающего действия НПВП является блокада фермента циклооксигеназы. Следует отметить, что этот фермент имеет два изомера ЦОГ1 и ЦОГ2. Именно с первым из них связано побочное действие НПВП.

• Блокада ЦОГ2 обуславливает противовоспалительный и анальгезирующий эффект, что является основанием для использования этих лекарств в ревматологии и неврологии.
• Подавление секреции ЦОГ1 приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке, что приводит к увеличению агрессивности желудочного сока и ослаблению местных факторов защиты.

При длительном приеме НПВП активируется перекисное окисление липидов с накоплением в тканях свободных радикалов и подавляется синтез оксида азота, что также играет немаловажную роль в развитии гастропатии.

Клинические проявления

В большинстве случаев эрозии и язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленные приемом НПВП, имеют бессимптомное или малосимптомное течение. Это связано с анальгезирующим и противовоспалительным действием таких лекарств. Только часть больных обращаются за медицинской помощью и предъявляет жалобы на:

• отрыжку;
• , иногда рвоту;
• вздутие живота;
• снижение аппетита;
• изменения частоты стула ( или ).

Бессимптомные формы данной патологии часто дебютируют с клиники желудочно-кишечного кровотечения. У них появляется рвота типа кофейной гущи и черный стул. Это сопровождается гемодинамическими расстройствами с гипоксией и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Причем такие больные нередко поздно обращаются за медицинской помощью и продолжают принимать НПВП на фоне кровотечения, что еще больше усугубляет ситуацию.

Другим не менее серьезным осложнением скрытого течения НПВП-гастропатии является перфорация язвенного дефекта с развитием острого .

Диагностика

Гастроскопия - ведущий метод диагностики гастропатий любого генеза, в том числе и связанных с приемом НПВС.

В диагностике НПВП-гастропатии особое место занимает . Именно этот диагностический метод позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и выявить там патологические изменения:

• гиперемию и отек;
• наличие точечных кровоизлияний, эрозий или язв.

Учитывая возможность бессимптомного течения данной патологии, гастроскопия должна проводиться всем больным, длительно принимающим НПВП и имеющим факторы риска, не реже 1 раз в 6 месяцев (при необходимости чаще).

Выявление дефектов слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки требует проведения дифференциальной диагностики с:

• язвенной болезнью;
• первично-язвенной формой .

При этом учитываются характер и выраженность жалоб, история заболевания, данные объективного обследования. Для уточнения диагноза дополнительно могут назначаться ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная или .

Лечение

Основными направлениями терапии НПВП-гастропатии являются:

1. Отмена ульцерогенного препарата (если это возможно) или замена его на другой, более безопасный.
2. Назначение лекарственных средств, способствующих заживлению язвенных дефектов и устранению патологических симптомов.

В первую очередь, назначая лекарственный препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, врач учитывает его безопасность для больного, преимущество отдается тем медикаментам, которые оказывают минимальное действие на слизистую желудка или не оказывают его вообще. К таким лекарствам относят:

• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам);
• высокоселективные блокаторы ЦОГ-2 (все коксибы).

Именно такие препараты назначаются больным с НПВП-гастропатией, если отменить лечение нельзя.

Для устранения эрозивно-язвенных поражений используются следующие медикаменты:

1. Синтетические аналоги простагландинов (Мизопростол, Энпростил).
2. Современные антисекреторные средства: (Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Пантопразол, Эзомепразол) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

Дополнительно могут назначаться гастропротекторы (Де-нол, Сукрат-гель) и обволакивающие средства (Алмагель, Фосфалюгель).

Длительность лечения определяется индивидуально, но составляет не менее 4 недель.

Перспективным направлением для решения этой проблемы является синтез НПВП, обогащенного донором оксида азота, который должен препятствовать ульцерогенному действию этих лекарств. Такой препарат уже существует. Исследования в области его эффективности и безопасности продолжаются.

Пути предупреждения НПВП-гастропатии

Разработка методов профилактики НПВП-гастропатии является важным направлением в медицине. Предупредить это состояние или хотя бы снизить риск его развития возможно. Основными направлениями профилактики лекарственно обусловленной гастропатии являются:

1. Использование селективных и высокоселективных препаратов из группы НПВП.
2. Назначение этих лекарств в минимально эффективных дозах и по возможности коротким курсом.
3. Тактика использования НПВП с избеганием комбинации двух и более препаратов из данной группы.
4. Врачебный контроль за лечением и проведение плановых эндоскопических исследований.
5. Прием медикаментов после еды.
6. Совершенствование лекарственных форм НПВП: ректальные суппозитории, растворы для парентерального введения, пластыри (уменьшает риск развития гастропатии только в первые две недели лечения).
7. Профилактические курсы лечения антисекреторными препаратами.

К какому врачу обратиться

Если пациент длительное время принимает лекарства на основе аспирина, диклофенака, ибупрофена или подобных, ему необходимо регулярно посещать терапевта или гастроэнтеролога. При необходимости таким пациентам проводится фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

НПВП- гастропатии связаны с подавлением изофермента циклооксигеназы -1 (ЦОГ-1), который постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность тех или иных клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудистый гемостаз и функционирование почек. Тогда как изофермент ЦОГ-2 экспрессируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной активности. Эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2 . Следовательно, НПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, например), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, более подавляющие ЦОГ-2 или обладающие действием эквипотентным в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия), либо время-зависимым эффектом в отношении ЦОГ-1 (ибупрофен). Один из первых клинических метаанализов относительного риска развития ЖКТ-осложнений при приеме НПВП проведен D.Henry и соавт. (1993), исследовавшими более 10 тыс. серьезных реакций, которые стали причиной госпитализации больных. Наименьшая степень риска развития ЖКТ-токсичности отмечалась при приеме ибупрофена, наиболее выраженная - при лечении индометацином, пироксикамом и кетопрофеном. Небезынтересно, что при этом анализе также обращалось внимание на дозозависимый эффект ЖКТ-токсичности, но и в этом случае клинически эффективная доза ибупрофена была связана с наименьшим риском. Особенно важно, что изучение механизмов действия НПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

Лечение. Пациентам с факторами риска гастроэнтерологических побочных эффектов целесообразно сразу назначать ингибиторы ЦОГ–2. Расширение показаний для их применения в настоящее время ограничивается главным образом «фармакоэкономическими» соображениями, связанными с более высокой стоимостью этих препаратов по сравнению со «стандартными» НПВП. При развитии язвенного поражения ЖКТ в идеале следует прекратить прием НПВП, что повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно–эрозивного процесса. У пациентов со слабыми болями можно попытаться перейти на прием парацетамола. Однако в эффективной дозе (около 4г/сут) парацетамол также небезопасен в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ и других органов. У пациентов с умеренными, сильными болями, у которых парацетамол заведомо не эффективен, более обосновано применение комбинации диклофенака и мизопростола и особенно ингибиторов ЦОГ–2, которые, не уступают по эффективности «стандартным» НПВП. Широко изучается вопрос о выборе оптимальной тактики противоязвенной терапии. В настоящее время не вызывает сомнения, что препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы, которые почти полностью вытеснили блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов (из–за низкой эффективности) и мизопростол (из–за неудовлетворительной переносимости). Кроме того, согласно современным рекомендациям у пациентов, впервые начавших принимать НПВП, эрадикация H.pylori способствует снижению риска язвенных кровотечений в процессе дальнейшего лечения. Остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с очень высоким риском рецидивирования язвенных кровотечений.

Рисунок 3. Гастропатии при терапии дезагрегантами.

Совсем недавно было показано, что у этих пациентов лечение целекоксибом также эффективно предотвращает рецидивы желудочных кровотечений, как и лечение омепразолом на фоне продолжающегося приема диклофенака. Однако у этих пациентов сохранялся достаточно высокий риск рецидивов кровотечений (соответственно 4,9% и 6,4%) в течение 6 месяцев терапии. Это позволяет сделать два принципиально важных вывода. Во–первых, о более высокой безопасности ингибиторов ЦОГ–2 по сравнению со «стандартными» НПВП даже у пациентов, имеющих риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов. Во–вторых, о неспособности ингибиторов ЦОГ–2 полностью устранить риск тяжелых осложнений у определенной категории пациентов. Можно полагать, что наиболее оптимальной терапией у этих больных будет сочетанное применение ингибиторов ЦОГ–2 и ингибиторов протонной помпы.

Применение НПВП, включающее ЦОГ -2 в сочетании с аспирином в кардиологической дозе значительно увеличивает риск язвенных осложнений, а гастропротективная терапия должна быть назначена.

Использование аспирина в низких дозах для кардиопрофилактики связано 2-4 кратным увеличением риска осложнений из верхних отделов ЖКТ. Использование аспирина покрытого оболочкой не уменьшает риск развития кровотечений. Риск осложнений увеличивается с увеличением дозы аспирина, более 81 мг.

Комбинация аспирина и антикоагулянтных препаратов (гепарин, низкомолекулярных гепаринов, варфарин) ассоциируется с клинически важным увеличением риска больших экстракраниальных кровотечений и преимущественно из верхних отделов ЖКТ. При использовании этой комбинации необходимо обязательное назначение ИПП.

Когда используется варфарин, аспирин плюс клопидогрел рекомендовано МНО 2-2,5.

Комбинация клопидогрела и варфарина ассоциируется с увеличением больших кровотечений, когда как монотерапия нет. Применение комбинации дезагрегантной и антикоагулянтной терапии должно быть использовано только в случае преобладания положительных моментов против отрицательных.

Ингибиторы протонной помпы показаны для лечения и профилактики желудочно-кишечных осложнений вызванных приемом НПВС и аспирина.

НПВП-индуцированные гастропатии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные (Y45.9), Диспепсия (K30), Другие аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства (Y45.8), Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (K31), Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (Y45.3), Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2), Пептическая язва неуточненной локализации (K27), Производные 4-аминофенола (Y45.5), Производные пропионовой кислоты (Y45.2), Салицилаты (Y45.1), Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

НПВП-ИГП - это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Код (ы) МКБ-10:
Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.
Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10

Y45	Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства
Y45.1	Салицилаты.
Y45.2	Производные пропионовой кислоты.
Y45.3	Другие нестероидные противовоспалительные средства .
Y45.5	Противоревматические средства.
Y45.8	Другие анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.
Y45.9	Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные.

Таблица 2. Болезни органов пищеварения (МКБ 10)

Комбинируя коды указанных ЛС и болезней ГДЗ по МКБ-10 (табл.2.), можно сформулировать диагноз НПВП-ИГП .
Примеры формулировки диагноза:

• «НПВП-гастропатия: язва желудка (ЯЖ), осложненная кровотечением» (Y 45.8, K 25, K 92.2);
• «НПВП-гастропатия: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия» (Y45.1, К26, К30)

Дата разработки протокола : 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ААТ	антиагрегантная терапия
АГ	артериальная гипертензия
АСК	ацетил салициловая кислота
БН 2 РГ	блокаторы Н 2 рецепторов гистамина
БУТ	быстрый уреазный тест
БХА	биохимический анализ
ГДЗ	гастродуоденальная зона
ДПК	двенадцатиперстная кишка
ЖКК	желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИПП	ингибиторы протонной помпы
ЛС	лекарственное средство
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП-ИГП	НПВП-инудуцированные гастропатии
ОАК	общий анализ крови
ОБП	органы брюшной полости
СО	слизистая оболочка
СО ДПК	слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ	слизистая оболочка желудка
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭГДС	зофагогастродуоденоскопия
ЯБ	язвенная болезнь
ЯДПК	язва двенадцатиперстной кишки
ЯЖ	язва желудка
H.pylori	Helicobacter pylori

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), кардиологи, ревматологи, неврологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Классификация

Классификация НПВП-ИГП :

1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса:

• желудок, наиболее часто антральный отдел
• двенадцатиперстная кишка (редко)

3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori ): ассоциированная или неассоциированная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен "немых язв" объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов - медиаторов боли и воспаления .

Анамнез
НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов (УД A ) . В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В) , язвенная болезнь (ЯБ) или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A ) . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В) :

1. превышение стандартной дозы в 1,5 раза увеличивает риск в 2,8 раза,
2. превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.

Физикальное обследование у больных с неосложненными ЭЯП СО ГДЗ может выявляет болезненность при пальпации в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области .
NB . Осложнения НПВП-ИГП.
Независимо от продолжительности использования и от пути введения все НПВП, а также НДА в составе антиагрегантной терапии (ААТ), потенциально способны вызывать ЭЯП СО ГДЗ. Наиболее частым и грозным осложнениям НПВП-ИГП являются ЖКК, летальность при которых достаточно высока. Признаками ЖКК являются мелена, анемия, боли в верхней части живота, наличие в анамнезе ЖКК, ЯЖ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, сахарный диабет. НПВП, используемые в течение от 0,5 до 3 месяцев. НПВП и инфекция H.pylori являются независимыми факторами риска ЖКК у пациентов старше 60 лет .

Лабораторные исследования
Общий анализ крови . При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:
- определение сывороточного железа и ферритина в крови;
- анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные исследования:
Эндоскопические характеристики НПВП-ИГП: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения. ЭЯП локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца. ЯДПК встречаются реже, чем ЯЖ примерно 1:4 .
По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) .

Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ

При НПВП-ИГП наблюдается дисбаланс между клинической картиной и эндоскопическими изменениями . Поэтому, ЭГДС является единственным и точным методом выявления ЭЯП СО ГДЗ. Также необходимо проводить изучение гистологической картины биоптатов.

Морфологическая картина НПВП-ИГП - нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств и фовеолярной гиперплазией в СОЖ .

H .pylor i выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• УЗИ органов брюшной полости - по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы - (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.

Показания для консультации специалистов

Показания	Клинические признаки	Консультации специалистов
Язва или эрозии желудка, осложненная ЖКК	Бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, головокружение, мелена, рвота кофейной гущей, гипотония +реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь) ОАК - Снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, БХА крови - снижение сывороточного железа	Гематолог Хирург,
Язва желудка, осложненная перфорацией СО	Симптомы острого живота - кинжальная боль в животе, доскообразный живот, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, + см Щеткина Блюмберга,	Хирург
Пилоростеноз	Шум плеска в животе после приема жидкости, пищи, резкая слабость после еды, пот, бледность, похудение. - сужение пилорического канала при рентгенографи ГДЗ с контрастированием барием	Хирург

Диагностический алгоритм: (схема)


Рисунок 1. Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями . Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ		ЭГДС - острые ЭЯП различных отделов ГДЗ. (-) тесты на H .pylori (+/-) реакция на скрытую кровь в кале	рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. Характер болевого синдрома Причинные факторы: т яжелая травма, массивные ожоги, сепсис, шок, травмы, операции, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность
Язвенная болезнь ДПК	Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды	ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) БХА: снижение уровня сывороточного железа ЭГДС - Язвенный дефект ДПК, Гистология биоптатов - Хронический антральный гастрит и дуоденит. (+/-) реакция на скрытую кровь в кале, (+/-) тесты на H.pylori	Молодой возраст, чаще мужчины, астенического телосложения, Характер болевого синдрома - поздние, «голодные» через 2-3 часа, ночные боли в пилородуоденальной зоне, сезонный (весна-осень) характер рецидивов (+/-) мелена
Язвенная болезнь желудка	Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды	ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) БХА: снижение уровня сывороточного железа Рентгенограмма - при пилоростенозе ЭГДС - Язвенный дефект чаще на малой кривизне желудка окруженный воспалительным валом, покрытый фибрином Гистология биоптатов - антральный гастрит, умеренная атрофия в фундальном отделе (+/-) тесты на H.pylori (+/-) реакция на скрытую кровь в кале,	Пациенты старше 40 лет, оба пола, Характер болевого синдрома - боли в эпигастрии «ранние» - через 1-1.5 ч после еды, плохой аппетит, потеря веса (+/-) рвота «кофейной гущей

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацеклофенак (Atseklofenak)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лансопразол (Lansoprazole)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метронидазол (Metronidazole)

Мизопростол (Misoprostol)

Напроксен (Naproxen)

Натрия алгинат (Sodium alginate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Нимесулид (Nimesulide)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пироксикам (Piroxicam)

Ранитидин (Ranitidine)

Тикагрелор (Ticagrelor)

Фамотидин (Famotidine)

Целекоксиб (Celecoxib)

Эторикоксиб (Etorikoksib)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5):

Исключаются

Разрешаются

сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) жирные сорта мяса и рыбы маринады, соления, приправы свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено блины, пироги, пирожные овощи, содержащие клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, кислые фруктово-ягодные соки шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки

овощные, крупяные, молочные супы отварное нежирное мясо и рыба, яйцо всмятку, паровой омлет, свежий некислый творог, сыры, подсушенный пшеничный хлеб, белые сухари, несдобное печенье, хорошо разваренные каши, вермишель и лапша из белой муки, овощные и картофельное пюре, салаты, винегреты с растительным маслом, некислые фруктово-ягодные соки с мякотью, молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) щелочные минеральные воды без углекислоты, некрепкий чай.

Рекомендуются:

• полноценное и разнообразное питание;
• режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
• ограничение стимуляторов желудочной секреции
• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;
• исключение горячих и холодных блюд;
• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции
• пища должна быть в вареном и протертом виде.

Медикаментозное лечение
При лечении НПВП-ИГП рекомендовано: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина (БН 2 РГ), аналоги простагландина Е2 (УД А) .

Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП ( омепразол , лансопразол , эзомепразол ) . Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) . У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) . Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.

У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БН 2 РГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов . Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК , убедительно доказано, что БН 2 РГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП (УД А).

Высокая эффективность БН 2 РГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ УД А.
БН 2 РГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП - повышенным риском переломов , развития пневмонии и колита C . difficile .
Лечение с применением ИПП или БН 2 РГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев .

Аналог простагландина (ПГ) мизопростол , стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения .

Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ признано . Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H .р ylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию (УД А ):

1. Терапия первой линия (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;

или

• квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки.

При неэффективности или наличии нежелательных побочных явления к кларитромицину, применяется эрадикационная терапия 2-ой линии:

1. Терапия второй линии (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.

Для повышения эффективности эрадикации рекомендуется:

• назначение двойной дозы ИПП 2 раза в день.
• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней.

NB. Лечение осложнений
При развитии ЖКК антисекреторная терапия является важной частью консервативной тактики, так как при ее использовании снижается смертность . В первые трое суток проводятся внутривенные инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. эффективность БН 2 РГ и ИПП одинаковая для лечения и/или предупреждения повторного ЖКК у постоянных потребителей НДА или НПВП, имеющих высокий риск осложнений . Достичь снижения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП или БН 2 РГ . Рекомендуется временное прерывание антикоагулянтной терапии, введение свежезамороженной плазмы, витамина K у всех пациентов с ЖКК (УД А).

Дополнительные лекарственные средства
В качестве дополнительных лекарственных средств при НПВП-ИГП применяются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Препараты этих групп рекомендуются применять больными только в качестве симптоматической терапии для устранения или уменьшения изжоги (УД С).

Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП

№/№	Международное непатентованное название (МНН)	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
	Лекарственная группа - Ингибиторы протонной помпы
1	Омепразол	-Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением) - 10 мг, 20 мг, 40 мг -Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг.	Перорально	20 мг	2 раза в сутки 1-2 раза в сутки	4-8 недель 3-4 дня
2	Лансопразол	-Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально	15 мг	2 раза в сутки	4-8 недель	А
3	Пантопразол	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой) с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг -Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг	Перорально Для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг 40 мг	2 раза в сутки. 1 раз в сутки	4-8 недель 3-4 дня
	Лекарственная группа - Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов
4	Фамотидин	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг -Лиофилизированный порошок 20 мг	Перорально Для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг 20-40 мг	2 раза в сутки. 1 раз в сутки	4-8 недель 4-5 дней
5	Ранитидин	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально	150 мг	2 раза в сутки	4-8 недель	А

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП (продолжение)

№/№	МНН	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
	Лекарственная группа - Противомикробные препараты (при синергическом воздействии НПВП ин инфекции H.pylori)
6	Амоксициллин	Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг	Перорально	1000 мг	2 раза в сутки	14 дней	А
7	Кларитромицин	Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг	Перорально	500 мг	2 раза в сутки	14 дней	А
7	Метронидозол	Таблетки 250 мг	Перорально	250 мг	4 раза в сутки	14 дней	А
9	Левофлоксацин*	Таблетки, покрытые оболочкой 500мг	Перорально	500 мг	2 раза в сутки	14 дней	С
Примечание: * (только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам)

Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП

№/№	МНН	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
Лекарственная группа - антациды
1	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки, в т.ч. жевательные	Перорально	1-2 таб 1 дес.ложка	только при изжоге	по требованию	С
2	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Перорально	1-2 таб 1 дес.ложка	только при изжоге	по требованию	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, для больных с НПВП-ИГП, международные эксперты утвердили тактику ведения, обладающей максимальной степенью достоверности (УД А) :

• рассматривать возможность назначения НПВП только тогда, когда это необходимо, с учетом возраста, наличия в анамнезе ЯЖ, ЖКК;
• при длительном применении НПВП пациентам рекомендуется проведение эндоскопического контроля 1 раз в год;
• при наличии симптомов желудочной диспепсии и/или абдоминальных болей, проводить ЭГДС и лабораторные анализы до лечения и через 3 месяца после начала приема НПВП.

Тактика ведения пациентов в зависимости от нозологии:

• при р евматологических и неврологических заболеваниях назначаются НПВП, несмотря на различные осложнения со стороны ЖКТ . Все НПВП неодинаково подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому, селективность определяет их безопасность (табл.9).

Таблица 9. Классификации НПВП

Установлено, что относительный риск возникновения НПВП-ИГП при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама - 1,66, диклофенака 1,73, напроксена - 1,83. К селективным ингибиторам ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам, относят мелоксикам, этодолак, нимесулид, которые реже вызывают ЭЯП СО ГДЗ, чем пироксикам и напроксен . Поэтому, консенсус Американского колледжа гастроэнтерологии, рекомендует использовать неселективные НПВП у пациентов с низким риском, а ингибиторы ЦОГ-2 - у пациентов с высоким риском поражения ЖКТ. Если возникают проблемы при лечении неселективными НПВП, их можно заменить на ингибитор ЦОГ-2 .

При невозможности отмены НПВП одновременно с назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день; или фамотидин по 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день; или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день. Лечение продолжается 4-8 недель (УД А) .

Пациентам с НПВП-ИГП, которые должны возобновить прием НПВП, рекомендуется назначать ежедневный прием ИПП вместе с ЦОГ-2. У пациентов с кровоточащими язвами, связанных с НДА, также должна быть обеспечена долгосрочная ежедневная терапия ИПП (УД А) .
- при кардиоваскулярных заболеваниях (ИБС, АГ), после реваскуляризации миокарда, при цереброваскулярных заболеваниях, НДА важны для лечения и предупреждения тромботических осложнений . Однако, даже кишечно-растворимые формы АСК (Ацетилсалициловая кислота) или буферные гастропротективные формы АСК (Ацетилсалициловая кислота с гидроксидом Mg), не исключают возможность НПВП-ИГП . Поэтому, у больных ИБС, принимающих длительное время НДА с клопидогрелем (или тикагрелор), при наличии ЭЯП СО ГДЗ (УД А ), рекомендуется:

• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;

• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 ;
• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;
• биопсия СО ГДЗ противопоказана при гипокоагуляции у больных ИБС, получающих НДА в составе ААТ ;

• в послеоперационном периоде больным ИБС, получающих ААТ более 1 года, рекомендуются профилактические курсы приема пантопразола (20 мг/сут) по 2 недели каждый квартал .

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики

• Купирование клинических симптомов диспепсии,
• улучшение качества жизни больных,
• исчезновение эндоскопических признаков воспаления,
• регенерация эрозивно-язвенных повреждений СО ГДЗ,
• элиминация H.pylori;

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация;
• декомпенсированный пилоростеноз;
• пенетрация.

Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. Roth S. Coming to terms with nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Drugs. 2012;72(7): 873-879. 2. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике /Под ред. Каратеева А. Е. и др. //Современная ревматология. 2015.-№1.- С. 4–23. 3. Roth SH. Conspectus: Rheumatic therapeutics today. // Compr Ther. 1986 Sep;12(9):3-9. 4. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents //J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-1517. 5. Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. //Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27. 6. Щербатых Е.В., Калягин А.Н., Щербатых А.В. НПВП ассоциированная патология органов пищеварения. //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №7. - С.223-227 7. Козлова Н.М.. Мадаев В.В.. Петрунько И.Л. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей. Иркутск 2012. – 88 с. 8. Пахомова И.Г., Белоусова Л.Н. Поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2014. № 5. С. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. et al. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of traditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Зборовская И.А. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами клиническое значение, лечение, профилактика (Методическое пособие для практических врачей). - Волгоград, 2005. – 16 с. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Risk factors associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-inducedgastrointestinal bleeding resulting on people over 60 years old in Beijing. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee,1 Vernadine Goh,2 Graca Lima,3 and Sajita Setia 4 Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits //J Pain Res. 2018; 11: 361–374. 14. Трухан И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности // Consilium Medicum. 2014. № 8. С. 14–19. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy. // World J Gastroenterol. 2013;19(11):1673-1682. 16. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб.: ИнформМед, 2013. 284 с. 17. Wallace John L.. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn"t the Stomach Digest Itself? //Physiological Reviews Published. 2008 Vol. 88 no. 4, 1547-1565 18. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin and other NSAIDs // Am.J.Med.1984;7:19–24. 19. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin.Interv.Aging. 2011; 6: 125-131. 20. Malfertheiner P., Megraud F., O"Morain C.A. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report.// Gut. 2017; 66(1):6-30. 21. Балукова Е.В.НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения // «Русс.мед.ж» №10 от 30.05.2017 стр. 697-702 22. Евсютина Ю.В. ,Трухманов А.С. Гастропатия, индуцированная НПВП, – современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике //РМЖ «Медицинское обозрение». – 2014. -№31. С.-2214. 23. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами //Росс.ж.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014.-№6.-С.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. et al. PPI versus Histamine H2 Receptor Antagonists for Prevention of Upper Gastrointestinal Injury Associated with Low-Dose Aspirin:Systematic Review and Meta-analysis. //PLoS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. et al. Efficacy and tolerability of pantoprazole compared with misoprostol for the prevention of NSAID-related gastrointestinal lesions and symptoms in rheumatic patients //Digestion. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complication from long-term low-dose aspirin use //N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Prevalence of gastroduodenal ulcers/erosions in patients taking low-dose aspirin with either 15 mg/day of lansoprazole or 40 mg/day of famotidine: the OITA-GF study 2. // BMC Res Notes. 2013;6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11.Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. et al. Similar Efficacy of Proton-Pump Inhibitors vs H2-Receptor Antagonists in Reducing Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding or Ulcers in High-Risk Users of Low-Dose Aspirin. Gastroenterology. 2017; 152 (1): 105-110 30. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M., Bhatt D.L., Bjorkman D.J., Clark C.B., Furberg C.D., Johnson D.A., Kahi C.J., Laine L., Mahaffey K.W., Quigley E.M., Scheiman J., Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Am J Gastroenterol. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze Á. PPIs Prevent Aspirin-Induced Gastrointestinal Bleeding Better than H2RAs. A Systematic Review and Meta-analysis // J Gastrointestin Liver Dis. 2017, 26 (4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Comparison of proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antagonist in the prevention of recurrent peptic ulcers/erosions in long-term low-dose aspirin users: a retrospective cohort study. //Biomed Res Int. 2014; 2014:693567. 34. Tuskey A., Peura D. The use of H2 antagonists in treating and preventing NSAID-induced mucosal damage // Arthritis Res. Ther. 2013;15(Suppl. 3):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y.Gastroprotective effects of several H2RAs on ibuprofen-induced gastric ulcer in rats. Life Sci. 2016 Mar 15;149:65-71. 37. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н., Ким В. А. Эффективность фамотидина в профилактике НПВП-гастропатий результаты российского многоцентрового исследования заслон-i (защита слизистой оболочки желудка от нестероидных противовоспалительных препаратов). Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009.-№2. – с.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies. // Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A, Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Acid-suppressive drugs and community-acquired pneumonia. // Epidemiology. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S., Shakov R., Eddi R., Bakaj G., Baddoura W.J., DeBari V.A. Clostridium difficile infection in an urban medical center: five-year analysis of infection rates among adult admissions and association with the use of proton pump inhibitors. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ.. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Upper Gastrointestinal Complications and Cardiovascular/ Gastrointestinal Risk Calculator in Patients with Myocardial Infarction Treated with Aspirin // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. //Endoscopy. 2015;47:a1–a46. 44. Карасёва Г.А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения //Медицинские новости. – 2012. – №8. – С. 21-26. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Cardiovascular and gastrointestinal events of three antiplatelet therapies: clopidogrel, clopidogrel plus proton-pump inhibitors, and aspirin plus proton-pump inhibitors in patients with previous gastrointestinal bleeding.//J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45. 46. Lanas Á. Advances in gastrointestinal bleeding. // Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;39 Suppl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. et al. Management of warfarin-associated coagulopathy in patients with acute gastrointestinal bleeding: a cross-sectional physician survey of current practice. //Dig Liver Dis. 2011;43:444–447. 48. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний //Фарматека. - 2013. - № 2. - С. 66–72. 49. Wongrakpanich S.,Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly //Aging Dis. 2018; 9(1): 143–150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M Stepanov Y., Ally R., Garg A. International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. //Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018 Jul-Dec;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):2375-2382. 52. Лазебник Л.Б. , Ткаченко Е.В., Абдулхаков Р.А., Бордин Д.С., Гриневич В.Б., Минушкин О.Н., Пасечников В.Д., Радченко В.Г., Рустамов М.Н., Сайфутдинов Р.Г., Самсонов А.А.,Сарсенбаева А.С., Ситкин С.И., Старостин Б.Д.. Яковенко Э.П. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Хронический гастрит //Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. - №3. С. 12-14.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. //Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39. 54. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. // Gastroenterology. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. //Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi К. Pathogenesis of NSAID-induced gastric damage: Importance of cyclooxygenase inhibition and gastric hypermotility //World J Gastroenterol.2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, Mart A.F.J. van de Laar, and Harald E. Vonkeman* Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Overview of Cardiovascular Risks //Pharmaceuticals (Basel). 2010 Jul; 3(7): 2146–2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Acute -elevation Myocardial Infarction after Upper Gastrointestinal Bleeding: A Clinical Dilemma of Antiplatelet Therapy. //Chin Med J (Engl). 2018 Feb 5;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin. //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26 (2):125-40. 60. Beales I. Recent advances in the management of peptic ulcer bleeding. F1000Res. 2017 Sep 27;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Gastrointestinal endoscopy in patients on anticoagulant therapy and antiplatelet agents. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Cardiovascular adverse events by non-steroidal anti-inflammatory drugs: when the benefits outweigh the risks. //Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. Et al. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries //World J Gastroenterol. 2015;21(17): 5382-92. 64. Scheiman J.M., Hindley C.E. Strategies to optimize treatment with NSAIDs in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 АО «Национальный медицинский университет», заместитель Председателя Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории.
2. Бектаева Роза Рахимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и нутрицологии НАО «Медицинский университет Астана», Председатель Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории;
3. Алдашева Жанна Ахметовна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом геронтологии
4. Алдиярова Малика Абдулжаппаровна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей квалификационной категории; АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
5. Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, г. Киев, Украина;
2. Бимбетов Бахытжан Рыскулович - доктор медицинских наук, профессор, гепатолог РГП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республика Казахстан».

Указание условий пересмотра протокола:

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастропатия признана одним из самым распространенных серьезных осложнений терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Практически в 100% случаев прием НПВП приводит к развитию острого гастрита через неделю после начала лечения.

Термин "НПВП-гастропатии" был предложен в 1986 г. для того, чтобы отличить специфическое поражение слизистой оболочки желудка, возникающее при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни. НПВП-гастропатия может проявляться не только диспепсией и болевыми симптомами, но и скрытыми, потенциально смертельными явлениями – перфорациями, язвами, кровотечениями. В отличие от классической язвенной болезни НПВП-гастропатия чаще поражает не двенадцатиперстную кишку, а верхний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обычно развивается у пожилых, а не у молодых больных. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузные эрозии и микрокровотечения, а также кратерообразные язвы.

Хотя абсолютная частота тяжелых осложнений язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, кровотечение) на фоне приема "стандартных" НПВП невысока (0,1–4% на пациента/год), они представляют серьезную медико-социальную проблему из-за широкого применения НПВП в клинической практике. Следует особо подчеркнуть отсутствие четкой связи между клиническими проявлениями, эндоскопически выявляемых язв и тяжелыми осложнениями. Более того, создается впечатление, что у больных без клинических проявлений язвенное поражение желудка при эндоскопии обнаруживается с той же частотой или даже чаще, чем у больных с этими эффектами. Поэтому при выборе НПВП врач в большей степени должен обращать внимание не только на жалобы пациентов, но и на факторы риска тяжелых осложнений.

Данные последних исследований показывают, что эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ отмечается, по различным источникам, у 20–40% пациентов, регулярно принимающих НПВП. Однократный или длительный прием НПВП в 12–30% случаев приводит к развитию язвы желудка и в 2–19% случаев – язвы двенадцатиперстной кишки. В пожилом возрасте увеличивается частота развития язв двенадцатиперстной кишки у 30% больных, принимающих НПВП.

Даже прием небольших профилактических доз аспирина (при ишемической болезни сердца – ИБС) значительно увеличивает число язвенных кровотечений. Так, в Великобритании число кровотечений у больных ИБС, принимающих профилактические дозы аспирина, составляет около 3500 случаев в год.

В целом осложнения НПВП-индуцированных гастропатий – кровотечения, перфорация язв и их сочетание, по данным американских исследователей, составляют около 70 000 случаев в год, причем примерно каждый десятый с развившимся подобным осложнением погибает.

Широкое применение НПВП (в том числе и в качестве препаратов безрецептурного отпуска), с одной стороны, и необходимость их длительного или постоянного приема – с другой, обусловливают распространение НПВП-гастропатии. Например, для больных ревматоидным артритом, длительно принимающих НПВП, риск госпитализации или смерти из-за гастроэнтерологических проблем оценивается как 1,3–1,6% в год, что позволяет рассматривать желудочно-кишечные осложнения как одну из частых причин смерти при этом заболевании.

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП. По данным А.Е.Каратеева, В.А.Насоновой (2000 г.), частота выявления эрозивно-язвенных изменений у больных, наблюдавшихся в клинике Института ревматологии РАМН и принимавших НПВП на момент проведения гастроскопии, составила 33,8%. Безусловно, серьезные осложнения, связанные с поражением гастродуоденальной слизистой оболочки, встречаются значительно реже. Прием НПВП в 2,7 раза увеличивает риск возникновения серьезного гастроэнтерологического осложнения, которое является причиной госпитализации в стационар. По данным M.Langman и соавт. (1994 г.), НПВП и аспирин увеличивают риск язвенного кровотечения в 3,5 и 3,1 раза соответственно.

Алгоритм назначения НПВП и контроля за их применением с целью предупреждения осложнений лечения и раннего их выявления.

Клиническая картина при НПВП-индуцированных гастропатиях характеризуется дисбалансом между симптоматикой и выраженностью эндоскопических изменений. Так, у ряда пациентов, отмечающих боли или чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, иногда рвоту, изжогу и другие диспепсические расстройства, при эндоскопическом исследовании выявляются минимальные изменения слизистой оболочки. Напротив, при наличии множественных эрозий и язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки часто НПВП-гастропатии протекают бессимптомно, в связи с чем возникает риск развития таких серьезных осложнений, как кровотечение и перфорация, нередко ведущих к летальному исходу. У любого пациента, принимающего НПВП, могут развиться гастродуоденальные осложнения.

Наличие жалоб со стороны ЖКТ не всегда позволяет говорить о развитии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки. Примерно у 30–40% больных, получающих длительную (более 6 нед) терапию НПВП, отмечаются симптомы диспепсии, которые не коррелируют с данными, полученными при эндоскопическом обследовании: до 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб и, наоборот, до 50% пациентов с диспепсией имеют нормальную слизистую оболочку.

Основной механизм развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки связан с блокированием синтеза простагландинов (ПГ) НПВП. Снижение синтеза ПГ приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов желудочного сока. По нашим данным, при приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистой ЖКТ и создает дополнительный риск повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечений, перфорации, пенетрации.

Фактором риска является сочетанное применение НПВП и глюкокортикостероидов (ГКС). Риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у таких больных возрастает в 10 раз. Увеличение риска развития осложнений можно объяснить системным действием ГКС: блокируя фермент фосфолипазу А2, они тормозят высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, что ведет к уменьшению образования ПГ.

Наряду с основными существует ряд сопутствующих факторов риска. Например, отмечено нарастание частоты желудочных кровотечений у пациентов, принимающих НПВП в сочетании с ингибиторами обратного захвата серотонина и, вероятно, ингибиторами кальциевых каналов.

Риск гастроэнтерологических побочных эффектов в определенной степени зависит от типа НПВП. Препараты, в одинаковой степени ингибирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, и особенно специфические ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, включая тяжелые осложнения, чем другие НПВП. Однако необходимо помнить, что прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 только уменьшает, а не исключает риск НПВП-гастропатий. В то же время селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уменьшают риск НПВП-энтеропатии и имеют неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Негативное влияние "стандартных" НПВП на функцию почек и систему кровообращения также характерно для лиц пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. В целом эти осложнения встречаются примерно у 1–5% пациентов и нередко требуют стационарного лечения. Риск обострения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у лиц, принимающих НПВП, в 10 раз выше, чем у не принимающих эти препараты. Прием НПВП удваивает риск госпитализаций, связанных с обострением ЗСН. В целом риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со "скрытой" ЗСН на фоне недавнего приема НПВП примерно такой же, как и тяжелых желудочно-кишечных осложнений.

Механизм развития язвенно-эрозивного поражения слизистой оболочки ЖКТ, возникающего на фоне приема НПВП, до конца не изучен. Препараты этой группы обладают способностью в кислой желудочной среде непосредственно проникать в клетки слизистой оболочки, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и вызывая обратную диффузию ионов водорода, и оказывать таким образом прямое, “контактное” повреждающее действие на клетки покровного эпителия. В этом плане особую опасность представляют так называемые кислые НПВП.

Одним из основных моментов в патогенезе контактного действия НПВП может являться блокирование ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, вызывающее нарушение процессов окислительного фосфорилирования и приводящее к развитию каскада некробиотических процессов в клетках. Это проявляется снижением устойчивости клеток слизистой оболочки к повреждающему действию кислоты и пепсина, и уменьшению их регенераторного потенциала.

Имеют также значение и индивидуальные фармакодинамические особенности НПВП. Различные лекарственные средства из этой группы оказывают различное действие на соотношение активности изоферментов ЦОГ. На фоне применения препаратов, в большей степени блокирующих ЦОГ-1, таких как пироксикам и индометацин, гастропатии развиваются достоверно чаще, чем при использовании препаратов, более избирательно блокирующих ЦОГ-2 и в меньшей степени ЦОГ-1, таких как вольтарен и ибупрофен.

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития желудочных язв и их осложнений при назначении НПВП. К ним относятся: возраст старше 65 лет; язвенная болезнь в анамнезе; большие дозы и/или одновременный прием нескольких НПВП; сопутствующая терапия ГКС; продолжительность терапии; наличие заболевания, требующего длительного приема НПВП; женский пол; курение; прием алкоголя; наличие H. pylori.

Женский пол является одним из факторов риска, так как была обнаружена повышенная чувствительность женщин к НПВП. Высокий риск развития осложнений у женщин может быть также связан с увеличенным, но не всегда оправданным употреблением НПВП (головные боли, предменструальный синдром и т.д.).

Наличие всех факторов риска значительно повышает частоту развития серьезных явлений НПВП-гастропатии. В числе прочих факторов риска повышенной "токсичности" лекарственных препаратов этой группы называют их прием в высоких дозах или прием нескольких НПВП, прием НПВП вместе с кортикостероидами, ацетилсалициловой кислотой или варфарином.

Доза и продолжительность приема НПВП являются одними из определяющих факторов риска развития гастродуоденальных язв и их осложнений. Высокий риск возникновения язвы отмечается при продолжительной терапии, но максимален в первый месяц приема препарата. Снижение риска в дальнейшем объясняется, по-видимому, адаптационными механизмами, благодаря которым гастродуоденальная слизистая оболочка приобретает способность противостоять повреждающему действию НПВП.

Особенно высока частота тяжелых осложнений со стороны ЖКТ, достигающая 9% в течение 6 мес приема препаратов у пациентов с несколькими факторами риска.

Роль инфекции H. pylori как фактора риска НПВП-индуцированного поражения ЖКТ неоднозначна и требует дальнейшего уточнения. H. pylori обнаруживаются у большей части больных с НПВП-индуцированными гастропатиями, однако отрицательное влияние их и НПВП на слизистую оболочку желудка не может рассматриваться как синергическое. Вопрос о необходимости проведения классической эрадикационной терапии у больных с "лекарственными" язвами остается открытым.

Классическое исследование F. Chan и соавт. показало, что антигеликобактерная терапия способна снизить риск развития НПВП-индуцированных гастропатий. Представленные авторами данные впоследствии подверглись критике (в частности, вопрос о правомерности включения в используемую схему препаратов висмута, оказывающих помимо антигеликобактерного действия существенный гастропротективный эффект), но они явились отправной точкой для проведения новых исследований в более жестких условиях.

Таким представляется европейское исследование HELP NSAI, в котором дана оценка эффективности эрадикации H. pylori как метода предупреждения рецидива НПВП-индуцированных язв и эрозий ЖКТ. Было показано, что частота рецидивов язв и эрозий у больных после курса антигеликобактерной терапии оказалась не ниже при продолжении приема НПВП, чем у больных, получавших только базовое противоязвенное лечение (омепразол).

Для лечения и профилактики НПВП-гастропатий применялись с различным эффектом практически все основные современные противоязвенные лекарственные средства (обволакивающие антацидные препараты, соли висмута, сукралфат, синтетические аналоги простагландинов, антисекреторные препараты). Принципиально важным представляется вопрос об эффективности полной отмены НПВП в отношении заживления развившихся на фоне приема этих препаратов эрозий и язв. В настоящее время имеются данные, что полная отмена НПВП не приводит к заживлению НПВП-индуцированных язв у большинства пациентов (около 60%). Частота заживления эрозий и язв в этой ситуации не превышает частоту заживления язв у больных язвенной болезнью, получающих в качестве лечения плацебо (около 40%).

Однако также существует противоположное мнение, что полная отмена препаратов приводит к полному "излечению" НПВП-гастропатий. До сих пор остается нерешенным вопрос о целесообразности изменения формы принимаемого НПВП при выявлении у пациента язвенно-эрозивного поражения слизистой оболочки ЖКТ (переход на внутримышечное или энтеральное, в виде свечей, введение этих препаратов). Исходя из патогенеза НПВП-гастропатий, представляется, что существенной зависимости между способом приема препарата – перорально, внутримышечно или per rectum – и частотой развития язвенно-эрозивного поражения быть не должно. Прием НПВП после еды, с достаточным количеством жидкости, особенно при использовании капсулированных форм, значительно снижает вероятность контактного раздражающего действия этих лекарств.

Основное же ульцерогенное действие НПВП определяется их системным действием, проявляющимся после всасывания в кровь. При этом нет существенной разницы, каким способом препарат поступил в организм пациента. Имеются сообщения о возможности развития язвенно-эрозивного поражения слизистой оболочки ЖКТ при парентеральном или энтеральном применении НПВП.

Однако до сих пор во многих руководствах рекомендуется при выявлении этой патологии изменение приема НПВП как одно из важнейших терапевтических мероприятий. Представляется, что этот подход не лишен минусов. Так, период внутримышечного введения НПВП не может продолжаться долго и пациент после курса противоязвенного лечения вынужден будет снова вернуться к пероральному приему этих лекарств, т.е. вновь создадутся условия для развития гастропатии. При длительном использовании ректальных форм (что, кстати, создает пациенту ряд неудобств) может развиваться поражение слизистой оболочки толстого кишечника.

Давно и широко используемые в гастроэнтерологической практике невсасывающиеся антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, топаал, майсигель и др.) применяются и при НПВП-индуцированных гастропатиях и показали достаточную эффективность (64%) как лечебного средства. Однако неудобная схема приема (4 раза в сутки), одно из побочных действий – запоры (что особенно значимого для женщин среднего и пожилого возраста, часто страдающих запорами и составляющих значительный контингент больных ревматическими заболеваниями), нарушение всасывания НПВП и других лекарств, невозможность профилактического приема из-за развития при длительном непрерывном приеме остеопороза за счет связывания солей фосфора и появление интоксикации солями алюминия делают их использование как препаратов для монотерапии нецелесообразным.

Сукралфат рекомендован для лечения и кратковременной профилактики НПВП-гастропатий. Сообщалось о его пленкообразующих, антипепсических и цитопротективных свойствах. Однако проведенные исследования показали его низкую эффективность, сопоставимую с эффектом плацебо. Частота возникновения язв желудка на фоне профилактического приема сукралфата у пациентов, получающих НПВП, практически равна частоте возникновения язв желудка у пациентов этой же группы, не получающих какой-либо профилактики (10–15%). К тому же, схема лечения этим препаратом требует его 3–4-кратного приема в течение суток и он, как и другие препараты алюминия, непригоден для длительного использования.

Препараты коллоидного субцитрата и субгаллата висмута (де-нол, трибимол, бисмофальк, вентрисол) с успехом используются в лечении язвенной болезни. Помимо свойств вяжущего и пленкообразующего средства, они обладают бактерицидным эффектом в отношении Н. pylori. Но применение их для лечения НПВП-гастропатий в качестве монотерапии вряд ли будет оправдано, учитывая сомнительность роли кампилобактера в развитии этой патологии, высокую стоимость препаратов, большую вероятность развития интоксикации солями висмута при длительном приеме висмутсодержащих лекарств.

Мизопростол (синтетический аналог ПГЕ) является в настоящее время одним из распространенных и широко применяемых препаратов для лечения и профилактики НПВП-гастропатий. Основное фармакологическое действие его связано с цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки ЖКТ и с подавлением выработки соляной кислоты. Проведенные в последние годы расширенные многоцентровые исследования показали значительную эффективность (до 80%) этого лекарства. Его лечебный и профилактический эффект при язвенно-эрозивном поражении верхних отделов ЖКТ, связанном с приемом НПВП, сопоставим или, по некоторым данным, равен эффекту одного из наиболее мощных современных противоязвенных препаратов – омепразола. Учитывая его профилактическое действие, мизопростол предложен к использованию совместно с НПВП в составе комплексных препаратов (артротек).

Однако и этот препарат не лишен ряда отрицательных качеств, ограничивающих его применение. В первую очередь это касается большого числа побочных эффектов, возникающих при использовании мизопростола – диареи, диспепсического синдрома, проявлений системной вазоплегии (снижение артериального давления, гиперемия лица, головные боли). Так, частота побочных эффектов при лечении этим препаратом (до 25%) значительно превосходит частоту побочных эффектов, отмеченных при использовании других противоязвенных препаратов, применяемых при НПВП-индуцированных гастропатиях (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы) – 10–12%. Немаловажным является также необходимость приема мизопростола 4 раза в сутки и его высокая стоимость. Этим определяется, возможно, весьма ограниченное применение этого несомненно эффективного препарата в широкой терапевтической практике.

Авторы исследования, изучавшие длительное использование противоязвенных препаратов в Великобритании, отмечают, что, несмотря на широкое использование НПВП, из обследованных 60 тыс. больных мизопростол длительно принимали лишь 2 пациента.

Антисекреторные препараты заняли в настоящее время центральное место в профилактике НПВП-гастропатий. Их объединяет способность подавлять выработку соляной кислоты и пепсина за счет влияния на париетальные и обкладочные клетки желудка. Тем самым они уменьшают повреждающее действие кислотно-пептического фактора – основного фактора "агрессии" в патогенезе язвенно-эрозивного поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

К этой группе относятся Н2-блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин и др.) и блокаторы К-Na АТФазы – "протоновой помпы" (омепразол (гастрозол) лансопрозол, рабепрозол, эзомепразол и др.).

Мощное подавление кислотно-пептического фактора сделало эти лекарства одним из основных средств для терапевтического лечения желудочно-кишечных кровотечений и профилактики кровотечений и перфораций язв. Эти свойства определили широкое использование антисекреторных препаратов для лечения и профилактики эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП.

В двух контролируемых исследованиях по длительной профилатике и лечению НПВП-гастропатий убедительно доказаны преимущества ИПП. В исследовании ASTRONAUT (1998, n=535) отмечалось преимущество омепразола для профилактике НПВП-гастропатий по сравнению с ранитидином.

Исследование OMNIUM (1998, n=935): подтвердило эффективность омепразола, отсутствие приемуществ мизопростола в предупреждении НПВП-гастропатии, при этом омепразол лучше переносился больными, лучше купировал диспепсию, и у больных, принимавших омепразол, не потребовалось его отмены из-за развития побочных явлений.

Однако длительное применение препаратов, подавляющих секреторную активность желудка, вызывает ряд вопросов. Значительно ослабляя желудочную секрецию и повышая внутрижелудочное pН, они способны вызвать нарушение процессов пищеварения и потенциально вызывать атрофию слизистой желудка, что проявляется клинической картиной диспепсического синдрома. Длительное повышение рН, с одной стороны, значительно ослабляет барьер для патогенной и условно-патогенной флоры, попадающей в ЖКТ. Стойкое подавление желудочной секреции, с другой стороны, вызывает гипергастринемию, что чревато возникновением дис- и метопластических процессов в желудочном эпителии (на фоне хронического воспаления) вплоть до развития аденокарциномы.

Однако хороший профилактический эффект, удобная схема лечебного и профилактического применения сделали препараты этих групп одними из самых перспективных для лечения и профилактики язвенно-эрозивного поражения верхних отделов ЖКТ, развившегося на фоне приема НПВП.

Стратегия профилактики НПВП-гастропатий основана на наличии у больных факторов риска. При их наличии прием гастропротекторов обязателен. У больных без отсутствия факторов риска необходимо тщательно отслеживать симптомы диспепсии, при их появлении начинать прием гастропротекторов, не дожидаясь развития серьезных симптомов НПВП-гастропатии (рисунок).

Лечение НПВП-гастропатии проводится по схемам, традиционно применяющимся для лечения язвенной болезни. Во-первых, применяемый НПВП отменяется; во-вторых, при наличии НР-инфекции проводится эрадикация; и в-третьих, назначаются традиционные антисекреторные препараты, например омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 14–21 день. Эффективность лечения оценивают по динамике клинических симптомов, с обязательным подтверждением эндоскопическим исследованием.