Метаболическая терапия – современная концепция

Согласно формирующейся современной медицинской концепции, традиционные лечебно-профилактические рационы питания, функциональные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты с полным правом можно отнести к метаболической терапии, включающей в себя три взаимосвязанных составляющих:

• дезинтоксикационную терапию – использование различных сорбентов для нейтрализации и выведения из организма продуктов, ксенобиотиков, эндотоксинов и пр.;
• редукционную терапию – восполнение недостающих организму эссенциальных микронутриентов (витаминов и минералов), выполняющих кофакторные функции ферментов для восстановления их функциональной активности, с одной стороны, и оптимизации работы нейроэндокринных и иммунных механизмов регуляции, с другой;
• аддитивную терапию – восполнение дефицитных продуктов промежуточного метаболизма (аминокислот, ферментов. ПНЖК омега- 3, пре- и пробиотиков и т.п.) для оптимизации обмена веществ и нормализации функционального состояния органов и систем организма человека.

Основными критериями для включения тех или иных метаболических средств в реабилитационно-профилактические программы должны быть следующими:
во-первых, метаболическое средство (продукт) должно обладать системным физиологическим действием, то есть способствовать восстановлению нарушенных функций нескольких органов и систем организма;
во-вторых, должно оказывать на организм оптимальные метаболические эффекты, то есть обладать детоксикационными, редукционными и аддитивными свойствами;
в-третьих, должно быть безопасными, то есть соответствовать эпидемиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к данной категории продуктов;
в-четвертых, способствовать достижению и поддержанию достигнутых положительных оздоровительных эффектов, на фоне снижения или полной отмены аналогичных по терапевтическим эффектам синтетических фармакологических препаратов.

В настоящее время приходится признать, что тот опыт и знания, которые были накоплены человечеством в отношении понимания процесса питания, то есть процесса взаимодействия организма с пищей, и те методы, способы и подходы которые применялись для оптимизации процесса питания, в целом оказались не состоятельны.

Какие бы системы питания мы не рассматривали (будь то раздельное питание, вегетарианство, белковые, низкокалорийные, сбалансированные, обезжиренные, разгрузочные, витаминизированные, микроэлементные, очистительные диеты и т.д.), ни одна из этих систем даже в комплексе не может претендовать на универсальность, то есть не может быть успешно применена любым человеком. Более того, большинство известных дефицитных систем питания к которым наиболее часто прибегают люди с целью оздоровления, часто впоследствии приводят к прямо противоположному эффекту. Это означает, что мы должны искать и разрабатывать новые подходы к оптимизации питания современного человека, тем более что постоянно ухудшается экобиосфера, в которой живет человек.

Профилактика преждевременного старения

В настоящее время в России население в возрасте 50 лет и старше условно подразделяют на четыре возрастные группы: зрелый возраст (50-60 лет), пожилой (61-74 года), старческий возраст (75 лет и старше) и долгожители (90 лет и старше). Среди жителей нашей страны, чей возраст превышает 60 лет, женщин насчитывается в 2,5 раза больше чем мужчин. Это возрастное различие связывается не только с особенностями трудовой деятельности мужчин, но также с большей подверженностью последних таким факторам риска, как курение, злоупотребление алкоголем, с нарушением характера и режима питания.

Старение – это закономерный, то есть неизбежный, нарастающий по времени биологический процесс. Этот процесс постепенно ведет к сокращению и снижению адаптивных, то есть приспособительных возможностей организма, что в конечном итоге может привести к смерти. Вместе с тем процесс старения сопровождается не только угасанием обмена веществ и функциональных возможностей организма. Одновременно происходит и формирование защитных механизмов, направленных на сохранение основных жизненных функций.

По мнению геронтологов, смерть человека из-за полной утраты жизненных сил чрезвычайно редка. Обычно прекращение жизни – это следствие нарастания патологических изменений.

В проблеме увеличения продолжительности жизни известный геронтолог Фролькис выделяет две задачи: тактическую и стратегическую. Тактическая – увеличение продолжительности жизни до верхнего видового предела, стратегическая – увеличение самой видовой продолжительности жизни. Первая задача может быть достигнута каксредствами, которые предупреждают развитие заболеваний (питание, физкультура, фитотерапия, применение биологически активных добавок к пище, физиотерапия и пр.), так и прямыми воздействиями на темп старения. Вторая – область деятельности генетиков и на настоящем этапе пока неосуществима.

Одним из важнейших факторов в продлении человеческой жизни является борьба с накоплением повреждающих факторов, в частности токсических веществ, продуктов обмена (холестерина, свободных радикалов, пуринов, продуктов распада бактерий и лекарственных веществ и пр.), которые могут приводить к возникновению эндотоксикоза. Это метаболическая или аккумуляционная модель (по В.М. Дильману) возникновения основных неинфекционных заболеваний, ускоряющих преждевременное старение.

Использование методов энтеросорбции в профилактике и лечении заболеваний, по образному выражению академика Ю.П. Лисицина, получило название «медицины выведения». Современная наука и практика убедительно доказала возможность проведения различных детоксикационных мероприятий с использованием самых разных методик (гемо- и лимфосорбция, колоногидротерапия и пр.) и различных сорбентов (на основе активированного угля, микрокристаллической целлюлозы, глинозема, пектинов и хитозана из панциря морских ракообразных, альгинатов и маннитов из морских водорослей). Причем в настоящее время получены сорбенты с заданными и программированными воздействиями на организм – сочетание в одном препарате сорбента и иммуномодулятора или сочетание в одном препарате сорбента и источника витаминно-минерального комплекса. Это значительно расширяет лечебно-профилактические возможности «медицины выведения».

Вместе с тем, обращая внимание на важность «медицины выведения», следует обратить внимание на то, что это лишь один из элементов интегративной медицины, в которой имеется место и для массы других подходов к проблеме оздоровления человека.

В первую очередь, надо говорить о необходимости питания организма всеми нутриентами органической и минеральной структуры, восприятия организма как живого существа, помещенного в соединительнотканную массу, воздействующую на организм в целом и каждую его макро- и микрочастицу комплексно с учетом их состояния.

Это можно назвать «медициной введения», то есть профилактика и коррекция нарушений с помощью веществ, предназначенных или для компенсации недостающих (диета, фитотерапия, БАДы и пр.), или для блокирования, подавления вредных веществ, или для воздействия на какой-либо патологический признак (боль, сердцебиение, повышенное АД, гипертермия и т.д.). К «медицине введения» относится питание. По словам академика Д.Ф.Чеботарева, питание – практически единственное средство, пролонгирующее видовую продолжительность жизни на 25-40 %.

В качестве средства, защищающего печень, большой интерес в последние годы вызывает ограничение питания, главным образом по калорийности пищи. Существуют различные варианты диет, продлевающих жизнь, но главное должно выражаться в следующем – пища должна быть качественно полноценной, но количественно недостаточной, то есть она должна содержать все необходимые биологически активные вещества, но по калорийности – уступать обычному рациону. Этот метод показал удивительные результаты. Оказалось, что ограниченная диета, по данным разных авторов, продлевала жизнь подопытных животных на 30-80%. При этом, чем в более раннем возрасте ее начинали применять, тем большей была прибавка. Было установлено, что использование этой диеты и во второй половине жизни приводит к тем же результатам. Однако в настоящее время в рационе большинства людей преобладает пища, богатая жирами животного происхождения, употребляется много сладких и мучных блюд. В то же время овощи, фрукты, зелень растительные масла употребляются в явно ограниченных количествах.

В основе построения рациона лиц пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энерготратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В старческом организме снижаются энерготраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-2500 ккал для мужчин того же возраста. В стареющем организме снижен биосинтез гормонов, белковых структур, ресинтез тканей, замедлены процессы энзимообразования, в том числе синтез ферментов, расщепляющих белково-липидные комплексы. Одновременно с этим распад белка и потеря его организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие – активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает.

Поэтому в старческом возрасте целесообразно снизить физическую норму белка до 1 г на 1 кг массы тела. Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животным и растительными белками в рационе 1:1. При этом из белков животного происхождения следует отдать предпочтение белкам рыбы и молочнокислых продуктов, но только пониженной жирности. Мясо и, в меньшей степени, рыба, богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры.

Кроме того, процесс переваривания и усвоения белков животного происхождения наиболее сложен, в то же время активность ферментов в старости снижена. Наряду с этим мясо и птица являются источниками экзогенного холестерина. Эти соображения заставляют рекомендовать ограниченное использование мясных блюд и блюд из птицы, отдавая предпочтение рыбе. Белок рыбы значительно легче переваривается и усваивается, в сравнении с белками мяса и птицы, а выделенные из пелагических рыб омега-3 жирные кислоты способствуют снижению уровня триглицеридов и холестерина низкой плотности, активизируют функцию иммунной системы и восстанавливают целостность клеточных мембран.

Индивидуальные оптимальные корригирующие нутритивно-метаболические программы

Оптимальное питание подразумевает, прежде всего, использование рациональных, сбалансированных по нутриентному составу пищевых рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, дополненные, при необходимости, специализированными (функциональными) пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами, которые являются незаменимыми факторами питания.

Включение специализированных пищевых продуктов, нутрицевтиков и фармаконутриентов в рационы питания с целью их оптимизации этиопатогенетически оправдано, так как они имеют декларированный, сбалансированный состав по основным эссенциальным макро- и микронутриентам, отличаются на фоне минимальных ферментативных и энергетических затрат быстротой приготовления и оптимальностью усвоения. Это позволяет:

• достаточно легко и быстро, не повышая калорийность рациона, ликвидировать повсеместно обнаруживаемый у большинства населения России дефицит витаминов, минеральных веществ и других микронутриентов;
• индивидуализировать питание конкретного человека в зависимости от его индивидуальных потребностей, существенно отличающихся не только по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, но и в связи с генетически обусловленными особенностями биохимической конституции.

Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что более чем у 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта.

Существенное значение в недостаточности питания и усвоении диетического рациона имеет и состояние пациента, особенно в период снижения аппетита, диспепсических расстройств и т.п., что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или отказу от ее приема, особенно при сопутствующих дисфункциях системы пищеварения, когда пациент не может не только нормально переварить, но и усвоить состав предложенного пищевого рациона питания. Кроме того, учитывая то, что витамины и минералы выполняют кофакторную и коферментную функции энзимов, при их круглогодичных дефицитах в рационах питания естественно предположить одновременные отклонения функциональной активности многих органов и систем организма, то есть формирования полисистемных дисфункций. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства данное состояние может реализоваться в полисистемный патологический симптомокомплекс, например, метаболический синдром.

Подтверждением этого служат данные медицинской статистики, подтверждающие рост полисистемной патологии у пациентов. Одновременные отклонения в системе метаболического гомеостаза при проживании в состоянии нарушенной адаптации, при хронических неинфекционных заболеваниях, а также критических состояниях определяют многокомпонентность программы коррекции метаболических нарушений и нутритивной поддержки.

В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или значительно ограничен, особое значение в комплексе лечебных и реабилитационно-профилактических мероприятий приобретает включение специализированных продуктов питания, а также натуральных продуктов на основе гидробионтов, продуктов пчеловодства, лекарственных и пищевых растений и пр. (нутрицевтиков и фармаконутриентов) в лечебные и реабилитационнопрофилактические пищевые рационы. При составлении индивидуальных оптимальных коррегирующих нутритивно-метаболических программ необходимо учитывать пол и возраст пациента, характер его профессиональной деятельности, национальную принадлежность, регион проживания, наличие диагностированной патологии, степень компенсации патологического процесса, сопутствующее фармакологическое сопровождение и т.п.

Выбор тех или иных специализированных продуктов питания, нутрицевтиков и фармаконутриентов для включения в реабилитационные и профилактические программы в каждом конкретном случае должен носить строго индивидуальный характер, что позволит в максимально возможной степени:

• легко и быстро, не повышая калорийность рациона, ликвидировать дефицит витаминов, минеральных веществ и других микронутриентов, индивидуализировать
• питание конкретного здорового человека в зависимости от потребностей, существенно отличающихся не только по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, но и в связи с генетически обусловленными особенностями биохимической конституции,
• удовлетворить измененные физиологические потребности в пищевых веществах человека с нарушенным гомеостазом,
• одновременно с восполнением недостаточного поступления с пищей необходимых для жизнедеятельности макро- и микронутриентов, парафармаконутриенты могут быть использованы в качестве вспомогательных средств в реабилитационых и профилактических программах таких широко распространенных состояний, как ожирение, атеросклероз, заболевания системы пищеварения, ИНСД, иммунодефицита и пр.

Под оптимальным питанием следует понимать правильно организованное и соответствующее физиологическим ритмам (завтрак, обед, ужин) снабжение хорошо приготовленной, питательной и вкусной пищей, содержащей адекватное количество незаменимых факторов питания, необходимых для развития и функционирования.

Оптимальное питание подразумевает прежде всего использование сбалансированных по составу рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, специализированные (функциональные) пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты.

Кроме того, при составлении индивидуальных реабилитационно-профилактических нутритивных программ, включающих оптимальное питание, нутрицевтики и фитофармаконутриенты для восстановления нарушенных функций органов и систем организма, возможно комбинировать специализированные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты, не опасаясь негативных взаимодействий, снижения эффективности ребилитационно-профилактических мероприятий или увеличения токсичности.

Более того, именно комбинация данных компонентов позволяет обеспечить адекватную индивидуальную оптимизацию рационов питания, повысить их терапевтический эффект. Кроме того, такая тактика в организации нутрициологической поддержки пациентов позволяет снижать дозу и сроки использования синтетических фармакологических средств при их совместном применении, минимизирует негативные эффекты синтетических лекарственных средств на органы и системы организма. Это особенно оправдано в восстановлении нарушенных функций органов и систем организма при сочетанной патологии, которая все чаще диагностируется у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, так как комбинация нескольких синтетических фармакологических средств, в данной ситуации, способствует полипрагмазии.

Не отрицая приоритетной роли белковой обеспеченности индивидуального оптимального рациона питания, а также индивидуального назначения специализированных пищевых продуктов (метаболически направленные смеси, сбалансированные смеси и т.п.), необходимо учитывать обеспеченность реабилитационно-профилактических схем и другими эссенциальными веществами, играющими важную роль в регуляции метаболизма, поддержании оптимального гомеостаза и высокого адаптационного потенциала организма: пищевыми волокнами, витаминами, минералами, полиненасыщенными жирными кислотами, особенно класса омега-3, продуктами обладающими пре- и пробиотической активностью и т.п. Важно в данной ситуации, выбирать натуральные продукты, которые оказывают системные биологические и физиологические эффекты на организм, способствующие не только восстановлению нарушенной функциональной активности его органов и систем, но восполняющие дефицит эссенциальных пластических и энергетических веществ, приводя к повышению функциональныхрезервов организма и антистрессового потенциала. Кроме того, выбор таких «универсальных» продуктов не только минимизирует и упрощает составление реабилитационных и профилактических программ, но и делает их более понятными и привлекательными не только с физиологической, но с экономической стороны.

С учетом этого наиболее аргументированным видится включение в реабилитационно-профилактические программы метаболически направленных и сбалансированных белково-витаминно-минеральных смесей, которые включаются в рационы питания при уже диагностируемой патологии, то есть имеют четкий «адрес» воздействия – определенную систему организма или орган, на срок достижения компенсации патологического процесса, например, специализированные (функциональные) продукты и сбалансированные смеси.

Функциональные пищевые продукты могут назначаться дополнительно к основному рациону питания при дефицитах веса или у больных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, часто сопровождающихся нарушением процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов после оперативных вмешательств, тяжелых травм, инсультов и пр. Эти продукты могут приниматься вместо 2 или 3 приемов пищи основного рациона при коррекции избыточной массы тела, метаболическом синдроме и т.п.

При необходимости в рационы питания с целью их оптимизации в условиях нормальной жизни здоровых людей наряду со специализированными пищевыми продуктами могут включаться нутрицевтики (витаминно-минеральные комплексы, ПНЖК класса ω-3, пищевые волокна и т.п.) и фармаконутриенты, изготовленные из натурального и природного сырья (лекарственные и пищевые растения, продукты пчеловодства, морепродукты, пре- и пробиотики, органы животных – цитамины и др.).

Решение проблем адаптации к агрессивным для организма условиям окружающей среды, а так же информационного прессинга, должно выглядеть в качестве масштабных программ, базирующихся на применении безопасных продуктов, обладающих защитным действием по отношению к неблагоприятным факторам среды обитания.

Организм человека является чрезвычайно сбалансированной системой миллионов метаболических процессов. Реакции обмена веществ связаны между собой механизмом саморегуляции. Очевидно, отклонение или дефект какой либо реакции может являться причиной болезни. Также очевидно, что лечение такой болезни должно действовать именно на повреждённое звено в метаболической цепи. Такой эффект лучше всего достигается применением метаболических препаратов естественного происхождения. Поэтому все эти препараты безопасны, не вызывают осложнений и не имеют побочных эффектов.

О метаболической терапии я узнала недавно.Решила попробовать свою схему с учетом того, что помимо подготовки к беременности мне необходимо укреплять сосуды (часто краснеют глаза) и сердце (тахикардия и пр.) Начинать метаболичку нужно за 3 месяца до планируемого зачатия.

Итак, моя схема:

1. Сочетание кокарбоксилазы-рибофлавина-липоевой кислоты . Можно ставить уколами, можно использовать свечи Корилип , там все это содержится, 1 раз в день. Стоят эти свечи недорого, рублей 40. Применять нужно 10 дней, потом перерыв 20 дней. Муж пьет липоевую кислоту в таблетках, она очень помогает худеть, я пила таблетки несколько дней, аппетит очень успокоился, ощущение легкости в животе было и хорошее пищеварение. Буду пить в перерыве между курсами свечей.

2. Витамин Е -одна капсула в день. Муж пьет капсулы, я пью Веторон-водорастворимые витамины Е,А и С по 10 капель на полстакана воды 1 раз в день. Насчет того, что в составе витамина Е есть краситель Понсо, многие говорят "Зачем везде красители пихают?". Но витамин Е очень быстро разрушается на свету, и чтобы максимально защитить его от разрушения капсулы красят этим красителем, бутылочку также делают из темного стекла. Думаю, в такой дозе красителя нет ничего опасного. К тому же, в дешевых капсулах (в блистерах) капсулы тоже имеют красный цвет, но красители в составе не указаны! Стоят эти витамины 300 рублей за 30 капсул, дозировка 400мг (максимальная суточная доза!!!). Во время беременности если и буду пить витамин Е по назначению врача, только в минимальной дозировке, т.к. польза этих витаминов не доказана.

3. Фолиевая кислота . О ней конечно все знают. Но я купила Фолио-там в составе суточная норма фолиевой с расчетом как раз на тех, кто планирует беременность, и йод. Муж пьет их, я пока пью американский комплекс витаминов В, там фолька содержится. Прежде чем употреблять Фолио проконсультируюсь с эндокринологом, т.к. есть проблемы с щитовидкой. Стоят эти таблетки 300 рублей.

4. Аскорутин . Сочетание аскорбинки и рутина. Пью для защиты сосудов 2-3 раза в день 1 таблеточку. Стоят 30 рублей за 30 штук.

5. Карнитон . Известный всем Л-карнитин, использующийся при мужском бесплодии, повышенных физических нагрузках, для похудения и при стрессах. Его лучше употреблять в жидком виде, так он лучше усваивается. Я еще капли не купила, стоят капли рублей 250.

6. Рибоксин -лекарственный препарат, который оказывающий положительное воздействие на метаболизм и энергообеспечение тканей организма. Прием данного средства приводит к снижению гипоксии тканей, в связи с чем женщинам часто назначают Рибоксин при беременности. Препарат оказывает антиаритмическое действие (нормализует сердечный ритм), нормализует коронарное кровообращение, а также способствует повышению энергетического баланса миокарда. Рибоксин участвует в обмене глюкозы и стимулирует обменные процессы при отсутствии АТФ и при наличии гипоксии.

Я пью его для сердца, мне его прописывал еще кардиолог, но в стандартной схеме он тоже есть. Пьется ДО еды, в отличие от всех остальных таблеток.

Янтарная кислота -она в схему не входит, но я пью ее 30 дней-потом 30 дней перерыв. Можно по-разному сочетать с равными перерывами. Ускоряет обмен веществ, помогает при умственных и физических нагрузках (и при похмелье:)) В ходе исследований было выяснено, что употребление янтарной кислоты позволило живым клеткам более интенсивно усваивать кислород. Также было доказано, что она увеличивает сопротивляемость организма внешним неблагоприятным факторам. Она облегчает стресс, нормализует процесс производства новых клеток, восстанавливает энергообмен.

Также в схеме есть Актовегин , стоит он дорого, я его еще не начала употреблять, все-таки посоветуюсь с врачом, стоит ли.

Магне В6 есть в этой схеме, т.к. врачом мне назначен Панангин для поддержания сердечной функции, а в его составе присутствует калий и магний.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация лечения этого заболевания остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Высокая медико-социальная значимость данной проблемы связана с осложняющими течение ИБС инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной коронарной смертью, частота развития которых значительно превышает ожидаемую от внедрения современных схем медикаментозной терапии.

В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, и направлен он преимущественно на оптимизацию метаболических процессов в миокарде.

Достаточно длительное время антиишемическую эффективность метаболической терапии отрицали и лечение ИБС рассматривали только с точки зрения улучшения гемодинамики. Действие традиционных лекарственных средств было направлено в основном на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его поступления. Однако препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны, преимущественно, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от метаболических изменений, составляющих основу прогрессирования патологического процесса.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, функции клеток сердца. В нормальных условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты (СЖК), окисление которых обеспечивает 60-80% синтеза АТФ, и глюкоза (20-40% синтеза АТФ).

Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникает нарушение перфузии миокарда и его ишемия. Недостаток кислорода вызывает изменения метаболизма кардиомиоцитов. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к β-окислению СЖК. Известно, что такой путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования, активации свободнорадикального окисления (СРО). Накопление СЖК – основного субстрата СРО в цитоплазме – оказывает повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции .

Клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ лежат в основе развития электрофизиологической и функциональной дисфункции миокарда. Клинические проявления заболевания в данном случае представляют собой, по сути, верхушку айсберга, в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

В связи с этим препараты, действие которых направлено на стабилизацию метаболизма миокарда, должны являться обязательным компонентом терапии ИБС.

Можно выделить два основных направления метаболической терапии при заболеваниях миокарда:

• оптимизацию процессов образования и расхода энергии;
• нормализацию баланса между интенсивностью СРО и антиоксидантной защитой.

Первыми препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, были средства, способствующие использованию и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B 1 , B 6 , B 12 и др.), инозин (рибоксин), инозит (также считается витамином группы B). На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно популярны, однако опыт их клинического применения показал низкую эффективность такой терапии. В первую очередь неуспех был связан с фармакологической необоснованностью использования данного класса лекарственных средств. Очевидно, что введение АТФ извне с фармакологической точки зрения не имеет значения, так как данный макроэрг образуется в организме в несравненно больших количествах. Использование его предшественника инозина (рибоксина) также не может гарантировать увеличение пула «готового» АТФ в клетках миокарда, поскольку и доставка деривата пурина, и его проникновение в клетку в условиях ишемии достаточно затруднено. Не установлено и состояние дефицита инозита в организме. Известно, что он встречается в целых зернах, фруктах и растениях в виде гексафосфата или фитиновой кислоты, а также в других формах (овощах, мясе), поэтому его отсутствие в организме как макроэргического соединения фосфата клинически маловероятно.

Новым этапом метаболической терапии стало создание триметазидина – препарата, блокирующего в условиях гипоксии окисление СЖК. Уменьшение скорости окисления жирных кислот посредством триметазидина положительно влияет на обмен веществ ишемизированного миокарда, поскольку усиливается производство альтернативной энергии путем окисления глюкозы, намного эффективнее использующего кислород, количество которого ограничено. Кроме того, глюкоза не метаболизируется в лактат. На обоих этих механизмах основано цитопротективное действие триметазидина на ишемизированные клетки.

На сегодняшний день препарат достаточно хорошо изучен и широко используется в клинической практике. Недавно проведенный метаанализ 12 клинических исследований по применению триметазидина показал значительное уменьшение частоты ангинозных приступов у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиопротекторные свойства препарата подтверждены также для острого инфаркта миокарда, чрескожной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования .

Аналогичный механизм действия имеет получивший широкое распространение в странах СНГ милдронат, способный ограничивать перенос через мембраны митохондрий одних лишь длинноцепочечных жирных кислот, сохраняя при этом способность короткоцепочечных свободно проникать в митохондрии, окисляться и освобождать энергию.

Вторым относительно новым и перспективным направлением создания препаратов метаболического действия в противовес угнетению метаболизма СЖК является активация метаболизма глюкозы. Современными представителями этого класса метаболических модуляторов являются ранолазин и этомоксир. Частичный ингибитор окисления жирных кислот ранолазин, стимулирующий метаболизм глюкозы в миокарде, показал высокую антиишемическую активность у больных со стабильной стенокардией в качестве монотерапии (исследование MARISA) и в комбинации с β-адреноблокатором (CARISA) . Однако в нашей стране эти препараты не зарегистрированы.

Опыт использования триметазидина, милдроната и ранолазина доказал не только целесообразность, но и практическую возможность достижения антиишемического эффекта при использовании препаратов метаболического действия. Однако, хотя на фоне уменьшения интенсивности β-окисления СЖК и происходит относительное возрастание роли аэробного гликолиза, в силу сохранения гипоксического состояния последний может быть не вполне состоятелен. Также в условиях гипоксии и накопления пула СЖК может не принести результатов активация гликолиза. Отсутствие желаемого эффекта от стимуляции альтернативных путей синтеза макроэргов в значительной степени обусловлено некомпенсированной активацией СРО – универсального механизма повреждения клеточных систем в условиях гипоперфузии.

Участие свободных радикалов в сердечно-сосудистой патологии в настоящее время не оставляет сомнений. В частности, при стенокардии активация перекисных процессов обусловлена частыми ангинозными приступами, вызывающими гиперкатехоламинемию, стимулирующую липолиз, в результате которого увеличивается содержание СЖК, являющихся доступным субстратом для окисления. При гипоксии (ишемии) миокарда окислительные процессы в митохондриях кардиомиоцитов нарушаются (как бы не доходят до конца), в результате чего накапливаются промежуточные метаболиты цикла Кребса, крайне легко подверженные восстановлению с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, угнетающих систему антиоксидантной защиты. В конечном итоге создается парадоксальная ситуация – уменьшение кислорода в клетке приводит к увеличению кислородных радикалов. Развивающаяся после каждого эпизода транзиторной ишемии реперфузия миокарда также сопровождается значительной активацией (в сотни раз) свободнорадикальных процессов и выбросом липопероксидов в кровоток. Выраженная активация процессов СРО и следующая за ним реакция тканей и систем организма получили название оксидантного стресса .

Особенно значим этот момент у пациентов пожилого возраста, у которых один из ключевых патогенетических механизмов прогрессирования ИБС и развития ее осложнений связан именно с активацией свободнорадикального окисления (преимущественная роль активации СРО в патогенезе ИБС у лиц старшего возраста обусловлена доказанной значимостью перекисных процессов в механизме старения). В связи с этим терапию метаболическими препаратами у данной категории больных целесообразно сочетать с назначением лекарственных средств, обладающих антиоксидантным эффектом.

На сегодняшний день основными группами препаратов, способными противостоять оксидантному стрессу, являются:

• антиоксидантные средства, инактивирующие свободные радикалы и препятствующие их образованию;
• препараты, участвующие в восстановлении антиоксидантов;
• препараты, обладающие опосредованной антиоксидантной активностью.

Последние непосредственно не являются антиоксидантами, но способны либо активировать антиоксидантную систему, либо повышать эффективность природных антиоксидантов, либо препятствовать окислению потенциальных субстратов.

Следует отметить, что антиоксиданты достаточно редко включаются в схему лечения больных с коронарным атеросклерозом. Недостаточная популярность и отсутствие традиций их широкого применения в практической медицине во многом обусловлена отсутствием эффективных медикаментозных средств, обладающих антиоксидантной активностью и способных быстро уменьшить последствия оксидантного стресса. Реальные лекарственные формы, к сожалению, существуют только для витаминов, среди которых на практике широко применяются С и Е. Отношение к этим препаратам у врачей весьма двусмысленное. С одной стороны, патогенетическая обусловленность применения данного класса препаратов при ИБС не вызывает сомнений, а с другой – в проведенных организованных исследованиях (в основном они касались ИБС) не удалось убедительно доказать их эффективность .

Одной из возможных причин отсутствия доказательств эффективности витаминов как антиоксидантов может быть та, что эти вещества представляют собой естественные метаболиты человеческого организма, для которых существует своеобразный физиологический коридор концентрации присутствия в тканях и средах. Если концентрация такого вещества ниже нормы, его дефицит сразу проявляется возникновением какой-либо дисфункции. В условиях нормального функционирования организма симптоматика передозировки витаминами может возникать, если их концентрация превышает норму. Для предупреждения подобных ситуаций служат системы инактивации и элиминации подобных веществ. В случае же возникновения патологического отклонения в процессе, который должен контролировать данное вещество, его избыточное количество, естественно, будет способствовать более быстрому и полному восстановлению нарушенных процессов. Однако увеличение концентрации витаминов в организме, как уже упоминалось, может происходить только до определенного предела, далее оно элиминируется или инактивируется. В силу чего достижение терапевтической концентрации данного вещества становится трудноосуществимым процессом.

Таким образом, перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов.

В качестве примера такого фармакологического средства отечественная фармацевтическая промышленность может предложить тиотриазолин – препарат, обладающий как метаболическим, так и антиоксидантным эффектом.

В основе противоишемического эффекта данного лекарственного средства лежит его способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомиоцитов. В то же время тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Тиотриазолин активирует антирадикальные ферменты (супероксиддисмутазу и каталазу, глутатионпероксидазу), способствует экономизации расхода токоферола. Препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекисного окисления липидов в патологически измененных тканях, тем самым защищает структурно-функциональную целостность мембран кардиомиоцитов, а также снижает чувствительность миокарда адренергическим кардиостимулирующим воздействием катехоламинов и препятствует прогрессивному угнетению сократительной функции миокарда. Тиотриазолин повышает устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии .

Эффективность данного препарата доказана значительным числом экспериментальных и клинических исследований , однако опыт его применения у лиц пожилого возраста пока ограничен. В то же время изучение антиишемической активности тиотриазолина у данного контингента очень важно, поскольку, как уже было указано, лица пожилого возраста составляют основную группу риска по частоте развития и неблагоприятному прогнозу течения ИБС.

В связи с этим целью настоящего исследования было изучение антиишемической эффективности тиотриазолина (производство корпорации АРТЕРИУМ, Украина) у больных ИБС пожилого возраста. В качестве препарата сравнения был использован рибоксин.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 50 больных в возрасте 60-74 лет (средний возраст – 67,5 ± 4,5 года) с диагнозом «ИБС: стабильная стенокардия II-III ФК СН 1». Всем пациентам в исходном состоянии провели тредмил-тест и суточное мониторирование ЭКГ на аппарате CUSTO (Siemens, Германия). После первичного обследования их разделили по принципу случайной выборки на 2 подгруппы по 25 человек, первой из которых был назначен тиотриазолин 2,5% в дозе 4 мл в виде курса внутривенных инъекций (10 инъекций) с последующим переходом на таблетированный прием препарата в дозе 60 мг/сут в течение 3 месяцев. Второй группе после первичного обследования был назначен рибоксин 2% в дозе 4 мл в виде курса внутривенных инъекций (10 инъекций) с последующим переходом на таблетированный прием препарата в суточной дозе 60 мг в течение 3 месяцев.

В качестве базисной терапии все больные получали β-адреноблокаторы и нитропрепараты по требованию.

После курса лечения было проведено повторное обследование с оценкой антиишемической эффективности тиотриазолина и рибоксина.

Данные обработаны с использованием статистического пакета программы Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным данным, все больные хорошо перенесли метаболическую терапию обоими препаратами, однако выраженность антиишемического эффекта при использовании тиотриазолина и рибоксина оказалась различной.

Так, согласно результатам тредмил-теста, тиотриазолин достоверно увеличивал длительность нагрузки и максимально достижимую на пике нагрузки частоту сердечных сокращений (ЧСС), при этом уменьшая суммарный средний уровень смещения сегмента ST и уровень систолического артериального давления (АД) (табл. 1). Рибоксин, однонаправленно влияя на длительность нагрузки, в отличие от тиотриазолина, значительно менее выражено воздействовал на уровень суммарного смещения сегмента ST и максимальную ЧСС и практически не влиял на уровень АД на пике нагрузки (рис. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что тиотриазолин обладает достоверным антиишемическим эффектом, и работа миокарда становится более экономной. При этом антиишемическая эффективность рибоксина оказалась ожидаемо достоверно ниже, и экономизации работы сердечной деятельности на фоне данного вида метаболической терапии не наблюдалось.

Результаты нагрузочного теста были подтверждены данными суточного мониторирования ЭКГ, согласно которым на фоне приема тиотриазолина отмечалось достоверное уменьшение времени суточной ишемии миокарда и длительности отдельных эпизодов ишемии. Также заслуживает внимания уменьшение частоты желудочковых (ЖЭС) и суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ), позволяющее говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне терапии тиотриазолином.

При этом рибоксин, оказав позитивное влияние на продолжительность суточной ишемии, практически не повлиял на длительность отдельных эпизодов ишемии миокарда и не оказал достоверного влияния на частоту и характер нарушений сердечного ритма (табл. 2 , рис. 2).

Выводы

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы:

1. Тиотриазолин является эффективным средством метаболической терапии, обладающим антиишемической и антиаритмической активностью.
2. Антиишемическая эффективность тиотриазолина значительно превышает антиишемическую эффективность рибоксина в терапии больных ИБС пожилого возраста.
3. Учитывая хорошую переносимость, эффективность и безопасность, тиотриазолин может быть рекомендован в качестве средства метаболической терапии для лечения ИБС у лиц пожилого возраста.

Литература

1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией: Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Украинский кардиологический журнал. – 2000. – № 4. – С. 86-92.
2. Бобров В.О., Кулішов С.К. Адаптаційні ішемічні та реперфузійні синдроми у хворих ішемічною хворобою серця: механізми, діагностика, обґрунтування терапії. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 240 с.
3. Боярская Л.Н., Мазур В.И., Солодова И.В. и соавт. Тиотриазолин в комплексном лечении функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков // Провизор. – 2003. – № 6. – С. 22-23.
4. Визир А.Д., Березин А.Е., Крайдашенко О.В. Влияние тиотриазолина на состояние кардиогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с явлениями недостаточности кровообращения // Украинский кардиологический журнал. – 1996. – № 4. – С. 15-17.
5. Геруш О.В., Косуба Р.Б., Піняжко О.Р. Реальні ефекти тіотриазоліну: Методичні рекомендації. – К., 2003. – 21 с.
6. Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами // Лечащий врач. – 2003. – № 4. – С. 70-74.
7. Дунаев В.В., Белай И.М., Мазур А.И., Тишкин В.С. Оценка фармакодинамических эффектов тиотриазолина при гиперлипидемии / Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики: Зб. наук. статей. – Запоріжжя, 2002. – Вип. 8. – С. 70-73.
8. Мазур И.А., Волошин Н.А., Чекман И.С., Зименковский Б.С., Стец В.Р. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение. – Запорожье, 2005. – 160 с.
9. Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. Insight into cytoprotection with methabolic agents // Eur Heart J. – 1999. – Vol. 1. – P. 40-48.
10. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. for the Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina (CARISA) Investigators. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 309-316.
11. Dhalla N.S., Temsah R.M., Netticadan T. Role of oxydative stress in cardiovascular disease // J Hypertension. – 2000. – Vol. 18. – P. 655-673.
12. Di Napoli P., Taccardi A.A., Barsotti A. Long-term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy // Heart. – 2005. – Vol. 91. – P. 161-165.
13. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 634-641.

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов . Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике .

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией . Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800-1200 мг до 2-4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) .

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости . В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30-150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

Торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин, ранолазин);

Усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин);

Стимуляция окисления глюкозы (L-Карнитин);

Восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);

Улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты);

Открытие К+-АТФ-каналов (Никорандил).

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот .

Механизм действия триметазидина связан:

С ингибированием 3-кетоацил-КоА-тиолазы, приводящим к снижению бета-окисления жирных кислот и стимуляции окисления глюкозы;

Оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления Na + и Ca 2+ ;

Ускорением обновления мембранных фосфолипидов и защитой мембран от повреждающего действия длинноцепочечных ацильных производных.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами . Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

С впервые выявленной стенокардией напряжения;

У которых не удается достичь терапевтического эффекта гемодинамическими антиангинальными препаратами;

У лиц пожилого возраста;

С дисфункцией левого желудочка;

• С сахарным диабетом;

  С синдромом слабости синусового узла;

  У которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты;

  У лиц с выраженными побочными эффектами на фоне лечения антиангинальными препаратами.

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало .

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II-III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5-10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р < 0,05) и 10% (р < 0,05) соответственно (табл.).

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ исходно у больных, включенных в исследование, были получены следующие данные: НЖЭ зарегистрированы у всех больных в обеих группах; у 9 больных первой группы и у 7 больных второй группы были зарегистрированы пробежки НЖТ. У всех больных регистрировались изолированные ЖЭ, в том числе потенциально опасные для жизни ЖЭ высоких градаций: парные ЖЭ и эпизоды неустойчивой ЖТ.

Через 16 недель лечения в первой группе количество парных ЖЭ уменьшилось на 57,6% (р < 0,05), во второй — на 28,8% (р < 0,05), количество эпизодов неустойчивой ЖТ — на 58,3% (р < 0,05) и 36,8% (р < 0,05) соответственно, количество изолированных ЖЭ — на 23,6% (р > 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р < 0,05), во второй — на 23,3% (р < 0,05).

Улучшение клинического состояния больных сопровождалось улучшением морфофункциональных параметров сердца, более выраженным у больных первой группы, получавших триметазидин. Через 16 недель непрерывного лечения отмечено уменьшение КДР в первой группе на 4,7% (р < 0,05), во второй — на 2,1% (р < 0,05); КСР — на 7,5% (р < 0,05) и 4,8% (р < 0,05) соответственно; ФВ возросла в первой группе на 13,7% (р < 0,05), во второй группе — на 10,4% (р < 0,05).

Результаты тредмил-теста дают объективное подтверждение высокой антиангинальной и антиишемической активности триметазидина: максимальная мощность нагрузки у больных первой группы возросла на 12,3% (р < 0,05), у больных второй группы — на 6,7% (р < 0,05), общая продолжительность нагрузки возросла на 16,8% (р < 0,05) и на 8,2% (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, четкое представление о патофизиологических механизмах повреждения миокардиальных клеток в условиях ишемии и гипоксии, в основе которых лежат метаболические нарушения, обусловливают необходимость включения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию стабильных форм ИБС.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах также является чрезвычайно важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС, осложнившейся развитием хронической сердечной недостаточности. Добавление к традиционной терапии больных ХСН метаболического препарата триметазидина позволяет добиться более выраженной динамики клинических проявлений заболевания и более выраженного улучшения морфофункциональных параметров сердца. Наряду с антиангинальными и антиишемическими эффектами, триметазидин оказывает также положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка и снижает эктопическую активность сердца за счет уменьшения электрической нестабильности ишемизированного миокарда.

Для получения доказательств положительного влияния метаболических средств на конечные точки, частоту сердечно-сосудистых событий, смертность и прогноз заболевания у больных ИБС необходимо их дальнейшее изучение в рамках крупномасштабных рандомизированных исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Морозова , доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова , Москва

Анализ частоты назначений различных лекарственных средств в Украине в последние годы демонстрирует уверенную тенденцию к лидерству так называемых метаболических препаратов, то есть средств, влияющих на метаболические процессы в организме (усвоение глюкозы и кислорода тканями, перекисное окисление липидов и др.). На самом деле при детальном анализе оказывается, что нет, пожалуй, ни одного препарата, который не влиял бы прямо или косвенно на метаболизм клетки.

Антигипертензивные средства, вазоактивные ноотропы, венотоники, антиагреганты оптимизируют кровообращение в органах и тканях, препятствуют сладжу эритроцитов в капиллярном русле, устраняют венозную дисциркуляцию и таким образом способствуют активизации обменных процессов, улучшению усвоения кислорода из перфузирующей орган крови. Кроме того, многим препаратам свойственны дополнительные негемодинамические (плейот- ропные) свойства, также отражающиеся на состоянии обмена веществ, трофики тканей и пластических процессах в них. Классический пример - ингибиторы АПФ и сартаны, которые проявляют кардио-, нефро-, церебропротекторные эффекты даже у нормотензивных лиц.

Широта спектра и разноплановость метаболических влияний не позволяют создать более или менее последовательную классификацию метаболических средств, поэтому большинство из них рассматривается в соответствии с преимущественным влиянием на тот или иной орган - гепатопротекторы, кардиопротекторы, ноотропы, или по преимущественному механизму действия - антиоксиданты, антигипоксанты, анаболики. Существуют и препараты комплексного действия, в состав которых входит целый ряд биологически активных веществ, влияющих на различные звенья клеточного мета-болизма. К таким лекарствам можно отнести депротеинизирован- ные диализаты крови (солкосерил, актовегин), дериваты эмбрио-нальной ткани и ткани мозга. Многокомпонентность этих лекарственных средств затрудняет конкретизацию механизма действия и ориентирует врача исключительно на клинические эффекты их применения.

Дилемма метаболической терапии заключается в том, что, с одной стороны, практически отсутствует доказательная база улучшения прогноза при использовании этих препаратов, а с другой, клинический эффект в отношении симптомов целого ряда заболеваний, обусловленных хронической гипоксией и ишемией, отчетливо фиксируется врачами. Поэтому, несмотря на критику в научных статьях излишней увлеченности наших медиков метаболической терапией, врачи продолжают широко ее назначать. Чего же мы ждем от метаболической терапии?

Беседы с врачами позволили нам выделить следующие ожидаемые эффекты метаболических препаратов (ответы врачей):

• улучшение переносимости ишемии без гемодинамических ре-акций (устранение или уменьшение ишемических симптомов);
• улучшение показателей функционального состояния сердца (увеличение фракции выброса, устранение ишемических измене-ний на ЭКГ, уменьшение числа экстрасистол);
• улучшение общего состояния больного и качества жизни;
• устранение вегетативного дисбаланса;
• уменьшение проявлений астении;
• уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств;
• улучшение функции печени (нормализация ферментных пока-зателей, билирубина, устранение горечи во рту, чувства тяжести в правом подреберье);
• повышение эффективности базовой патогенетической терапии (главным образом антигипертензивных препаратов).
• Получение доказательной базы для метаболических средств существенно осложняется тем, что практически невозможно выделить конкретную патологию, при которой они показаны. Фактически, это все состояния (состояния, а не только нозологические формы), связанные с нарушением обмена веществ и гипоксией:
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз и его клинические проявления в виде ишемических синдромов (ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая ишемия мозга, нарушение кровообращения в нижних конечностях);
• хроническая сердечная недостаточность;
• нарушение функции щитовидной железы (в том числе, субклинические формы гипотиреоза);
• анемия (вследствие хронических заболеваний, железодефицитная);
• латентный дефицит железа;
• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания печени (гепатит, жировой гепатоз, цирроз);
• дисгормональные расстройства у женщин в период менопаузы;
• сахарный диабет (СД) и метаболический синдром;
• естественное старение.

В клинических исследованиях метаболических препаратов практически невозможно установить конечные точки эффективности, поскольку ожидаемые эффекты такой терапии далеко не всегда можно объективизировать. Это улучшение общего состояния со слов больного, уменьшение тревожности, вегетативных расстройств, астении, увеличение переносимости физических нагрузок. Метаболическая терапия — это терапия, которая преимущественно влияет на симптомы, но именно купирования симптомов заболевания в первую очередь ждет от врача больной. Важность симптоматической терапии наряду с этиотропной и патогенетической отмечена в ряде клинических руководств. Например, парциальные ингибиторы окисления жирных кислот включены в европейские рекомендации по лечению стабильной стенокардии как средства, влияющие на клинические симптомы и выраженность ишемии.

Проанализируем более детально типичные ситуации, в которых врачи применяют средства метаболической терапии.

Естественное старение и возрастные изменения, способствующие хронической ишемии тканей и органов

Нельзя не согласиться с тем, что чаще всего метаболическая терапия назначается пациентам старших возрастных групп. И именно в пожилом и старческом возрасте такое симптоматическое лечение, назначенное в дополнение к базовой терапии основного заболевания, оказывает значимые клинические эффекты. Связано это с тем, что сами по себе возрастные изменения организма создают условия для хронической гипоксии и ишемии тканей и органов.

Старение - закономерно протекающий разрушительный процесс, ведущий к ограничению адаптационных возможностей орга-низма, повышению вероятности смерти, сокращению продолжительности жизни и развитию возрастзависимой патологии. Обычной проблемой для пожилых пациентов является полиморбидность - одновременно отмечаемые несколько заболеваний, часто патогенетически связанные между собой (АГ и ишемическая болезнь сердца и мозга). Основу для полиморбидности создают возрастные изменения стареющего организма, которые могут усугублять друг друга и с течением времени проявляться в виде клинически значимой патологии. Наиболее типичным патологическим процессом, сопутствующим старению является хроническая гипоксия и ее следствие - ишемия органов и тканей организма. Известные геронтологи (И.В. Давыдовский, Д.Ф. Чеботарев, В.В. Фролькис, О.В. Коркушко, А.В. Токарь) описывают целый ряд возрастных изменений сосудистого русла, реологических свойств крови, которые лежат в основе развития возрастзависимой патологии.

По мере старения организма уменьшается жизненная емкость легких на фоне возрастного пневмосклероза и эмфиземы; развивается атеросклероз крупных сосудов и нарушается регуляция их тонуса; наблюдается обеднение микроциркуляторного русла, запустевание части капилляров, их облитерация; уменьшается эластичность эритроцитов, наблюдается сладж-феномен в капиллярном русле; снижается активность ферментных систем, в том числе ферментов дыхательной цепи митохондрий, а также антиоксидантных ферментов (суперксиддисмутазы, каталазы), глутатиона. Все перечисленное создает условия для развития нарушений микроциркуляции, хронической гипоксии и ишемии, что способствует развитию новых и прогрессированию уже имеющихся у пожилого человека хронических заболеваний.

Хроническое кислородное голодание тканей приводит к активации энергетически невыгодного анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. Наблюдается активация перекисного окисления липидов, оксидативное повреждение клеточных мембран с нарушением функции ионных каналов. В органах, подверженных гипоксии, увеличивается содержание соединительной ткани, что также приводит к снижению их функциональной активности.

ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Наиболее распространенные и социально значимые заболевания, обусловленные гипоксией, ишемией и нарушением микроциркуляции, - это ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. В патогенезе СД эти факторы также играют немаловажную роль. Неудивительно, что наряду с базисной терапией врачи пытаются применять при данных заболеваниях метаболические средства, механизмы действия которых направлены на повышение устойчивости органов-мишеней к гипоксии и ишемии.

Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в украинской популяции является ИБС, которая в этом отношении практически не уступает артериальной гипертензии (В.Н. Коваленко, 2005, 2010). Хронические формы ИБС существенно ухудшают качество жизни больных, не только ограничивая их физическую и социальную активность, но и создавая постоянную угрозу фатальных осложнений, требующих длительного, активного и, как следствие, дорогостоящего лечения. Именно при ИБС на сегодняшний день в Украине чаще всего назначаются препараты метаболического действия. Положительные черты метаболических средств - почти полное отсутствие нежелательных гемо- динамических эффектов, хорошая переносимость больными всех возрастных групп, направленность действия на глубинные метаболические механизмы развития ишемии и кардиомиоцитопротек- торное действие (C. Lu, 1998; H. Szwed, 1999; В.К. Серкова и соавт., 2003; В.А. Визир и соавт., 2006).

Не менее важной является проблема цереброваскулярных заболеваний. В Украине ежегодно регистрируется до 110 тыс. инсультов, а хроническая недостаточность церебрального кровообращения отмечается неврологами практически повсеместно у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста. В целом в Украине зарегистрировано более 2 млн лиц с различными цереброваскулярными заболеваниями.

Частым спутником ИБС (в 42% случаев) и хронической ишемии мозга (в 36% случаев) является облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК), который проявляется симптомом перемежающейся хромоты. ОАНК поражает до 11% мужского населения развитых стран. Среди больных моложе 70 лет преобладают мужчины (соотношение заболевших мужчин кженщинам 3:2), среди пациентов старше 70 лет гендерных различий не наблюдается (соотношение 1:1).

В связи с общностью патогенеза перечисленных заболеваний у пожилых пациентов очень часто наблюдаются их сочетания (P. Poredos, B. Jug, 2007; R. Sukhija, et al., 1998). У 42% больных ИБС диагностируются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. У 36% больных с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии также имеется ОАНК. У 24% больных с атеросклерозом можно выявить одновременно ИБС, хроническую ишемию головного мозга и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.

Среди пациентов с ОАНК II стадии по Фонтейну 15-20% составляют больные СД, а в группе III и IV стадий по Фонтейну доля больных СД повышается до 40-50%. Наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей является серьезным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: 70% больных ОАНК умирают от ИБС, 5% - вследствие ишемического инсульта. Более чем 50% больных ОАНК подвержены стенозу почечных сосудов, что может привести к развитию резистентной АГ и почечной недостаточности.

Современный врач имеет широкие фармакологические и немедикаментозные возможности влияния на ишемию как для улучшения прогноза, так и для коррекции симптомов.

Увеличение притока артериальной крови к ишемизированному органу за счет вазодилатации:

• антигипертензивные препараты при АГ;
• простагландины при ОАНК;
• нитраты и сиднонимины при ИБС;
• вазоактивные ноотропы (винпоцетин, ницерголин) при хронической ишемии мозга.

Увеличение просвета сосуда и предотвращение сосудистого ремоделирования:

• статины, фибраты;
• антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция);
• хирургическая реваскуляризация.

Нормализация реологических свойств крови, ликвидация сладж-феномена и подавление тромбообразования в микроцирку- ляторном русле:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и др.);
• антикоагулянты (гепарины и пероральные антикоагулянты).

Стимуляция венозного оттока:

• венотоники (рутины, эсцины, диосмин) при хронической ишемии мозга, варикозе вен нижних конечностей;
• лечебная гимнастика при заболеваниях сосудов нижних ко-нечностей (одновременная стимуляция притока и оттока крови).

Уменьшение потребности ишемизированного органа в кислороде:

• ограничение физических нагрузок при ИБС и ОАНК;
• бета-адреноблокаторы при ИБС;
• другие антигипертензивные препараты (уменьшение постнаг-рузки на миокард);
• нитраты при ИБС (уменьшение преднагрузки на миокард).

Метаболическая терапия:

• антигипоксанты (улучшение переносимости ишемии, устранение метаболического ацидоза);
• антиоксиданты (уменьшение последствий окислительного стресса на фоне ишемии);
• энергетические субстраты (обеспечение ишемизированных тканей энергией).

Физиологический смысл метаболической терапии при заболеваниях, связанных с гипоксией и ишемией

При хронической гипоксии (у стареющего человека на фоне распространенного атеросклероза) страдают все органы и системы, что существенно ухудшает качество жизни больного . Состояние можно улучшить, увеличив содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородные подушки) или увеличив объемный кровоток в органе (больше крови за единицу времени - больше доставка кислорода). Увеличение объемного кровотока ограничено морфологическими изменениями в сосудах (выраженный коронарный атеросклероз), которые могут расшириться в ответ на прием лекарств лишь до определенного предела. В таком случае необходимо приспосабливаться к недостатку кислорода, поддерживая жизнеспособность в условиях гипоксии. Уменьшения потребности органа в кислороде можно достичь путем снижения его функциональной активности. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты и силы сердечных сокращений. Но этот путь тоже имеет определенные ограничения - нельзя снижать активность настолько, чтобы это привело к функциональной недостаточности органа. Поэтому постоянно идут поиски веществ, способных повысить эффективность использования поступающего кислорода в ишемизированных тканях, образно говоря, «приучить» орган довольствоваться малым, сохраняя при этом высокую функциональную активность. В условиях, когда сосудорасширяющие средства уже исчерпали свой потенциал (неконтролируемая вазодилатация чревата нарушениями ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах), а дальнейшее снижение функциональной активности органов может привести к их функциональной недостаточности (брадикардия при сердечной недостаточности сопровождается снижением сердечного выброса), существенную помощь в поддержании жизнеспособности ишемизированных органов могут оказать именно метаболические средства, повышающие эффективность использования кислорода, переключающие метаболизм клеток на более экономные пути, защищающие ткани от последствий оксидативного стресса.

Различные метаболические средства и их комбинации предо-ставляют широкие возможности влияния на обменные процессы в клетках и тканях:

• повышение чувствительности тканей к инсулину;
• стимуляция усвоения глюкозы тканями, не опосредованная рецепторами к инсулину;
• увеличение поступления кислорода в клетку;
• катализация цикла Кребса путем введения энергетических субстратов и коферментов;
• уменьшение клеточной нагрузки кальцием и предотвращение связанной с этим эксайтотоксичности;
• связывание свободных радикалов, антиоксидантное действие;
• ликвидация лактатацидоза как следствия избыточной актив-ности анаэробного гликолиза в условиях ишемии;
• торможение процессов апоптоза.

Все эти механизмы реализуются во всех тканях, где происходят обменные процессы, поэтому не существует специфической для конкретного органа метаболической терапии. Коррекция метаболизма — это всегда влияние на организм в целом. Поэтому применение метаболических средств сопровождается улучшением общего состояния больных даже при отсутствии объективных изменений функциональной активности органов и тонуса сосудов.

Астенический синдром и неспецифические жалобы

Наряду с ишемическими состояниями частым поводом для назначения метаболической терапии является астенический синдром. Астения и связанные с ней общие, неспецифические жалобы встречаются у большинства пациентов, которые обращаются за помощью к специалистам внутренней медицины, чаще всего у лиц пожилого возраста.

Астения характеризуется состоянием нервно-психической и физической слабости, которое проявляется повышенной

утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продол-жительному физическому или умственному напряжению. Важно отличать астению от усталости. Усталость - это физиологическая, адекватная реакция организма на нагрузку, в результате которой развивается обратимое снижение активности, проходящее после обычного отдыха и не требующее специального лечения. Усталость развивается постепенно в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергии и в отличие от усталости не исчезает после отдыха.

Астенический синдром отличается многообразием клинических проявлений. Помимо характерной общей слабости и повышенной утомляемости, астения может проявляться головными болями, головокружением, расстройствами сна, снижением памяти, внимания, нарушением аппетита, мышечными болями, сексуальной дисфункцией, лабильностью настроения и нарушениями в волевой сфере: апатией, подавленностью или наоборот, повышенной раздражительностью, возбудимостью, неадекватным реагированием на окружающую обстановку.

Астеническое состояние может иметь функциональную или органическую природу, а чаще всего определенный вклад в ухудшение состояния больного вносят и органические, и сопутствующие им функциональные расстройства. Функциональная астения связана с неврозами, депрессией, ипохондрией, психосоматическими расстройствами.

Астения органической природы наблюдается при различных соматических заболеваниях. Причинами астении метаболического происхождения могут быть гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность при СД или метаболическом синдроме; хроническая почечная недостаточность; гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме и при метастазах миеломы в кости; гипонатриемия при злоупотреблении диуретиками; электролитные расстройства при нервной анорексии. Астения эндокринного происхождения наблюдается при тиреоидной дисфункции и болезни Аддисона; астения вследствие гемодинамических нарушений - при застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, в том числе при передозировке антигипертензивных препаратов. Астения гематологического происхождения характерна для железодефицитной анемии и латентного дефицита железа, а также для хронического лейкоза и миеломной болезни. Астенический синдром всегда наблюдается в клинической картине других онкологических заболеваний. Астения инфекционного происхождения развивается у пациентов с вирусными гепатитами, СПИДом, при инфекционном мононуклеозе и энтеровирусной инфекции. Кроме того, встречается ятрогенная астения, которая может быть побочным эффектом лечения бета-адреноблокаторами (в большей степени неселективными) и другими антигипертензивными препаратами (при избыточном снижении артериального давления), а также при злоупотреблении снотворными, транквилизаторами и анксиолитиками. Мы наблю-дали астеническое состояние у пожилых пациентов, длительно принимавших фиксированную комбинацию атенолола и хлорталидона.

У лиц пожилого возраста астеническое состояние может сопровождать хроническую ишемию мозга. В МКБ-10 представлена рубрика F 06.6 «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство», для которого характерны церебрастенический синдром в виде физической и психической слабости; выраженная и постоянная эмоциональная несдержанность или лабильность, утомляемость, истощаемость; чрезмерная болезненная чувствительность к внешним раздражителям, непереносимость шума, яркого света и вегетативные нарушения.

В пожилом и старческом возрасте астения может сопровождаться когнитивной дисфункцией. Для состояния под рубрикой ГО6.7 «Легкое когнитивное расстройство» характерно снижение когнитивной продуктивности: негрубые расстройства памяти, внимания, трудности обучения и снижение работоспособности; субъективное ощущение психической усталости при решении умственных задач, попытках обучения новому (даже при объективно успешной деятельности), церебрастенические симптомы, ситуационные колебания настроения.

Астения значительно снижает качество жизни пациентов и всегда требует лечения независимо от ее этиологии. В лечении астении используются как препараты, влияющие на центральную нервную систему (антидепрессанты, анксиолитики, ноотропы), так и средства метаболического действия, оказывающие непосредственный эффект на обменные процессы в тканях.

Типичным представителем группы метаболических средств, которому свойственно комплексное влияние на различные звенья обмена веществ и энергии, является Солкосерил.

Механизмы действия и клинические эффекты Солкосерила

Солкосерил (Meda Pharmaceuticals Switzerland GmbH) - депротеинизированный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят.

Оригинальная технология производства позволяет сохранить в препарате большое количество биологически активных компо-нентов: субстратов пластического и энергетического обмена (аланин, пролин, глутамат, лейцин, орнитин), нейромедиаторов и их предшественников (холин, глутамат, аспартат, аденозин, таурин, глицин), пуриновых и пиримидиновых оснований (аденозин и уридин), ферментных комплексов, а также макро- и микроэлементов (Mg, Na, Ca, P, K, Si, Cu, Se.

Благодаря множественным механизмам действия компонентов Солкосерила повышается энергетический и антиоксидантный потенциал клеток и тканей в условиях хронической ишемии.

Основные метаболические эффекты Солкосерила:

• инсулиноподобное действие - повышение усвоения клетками глюкозы, не опосредованное рецепторами инсулина;
• активация ферментов окислительного фосфорилирования (пируват- и сукцинатдегидрогеназы, цитохром С-оксидазы);
• ускорение распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, Р-гидроксибутирата) и ликвидация метаболического ацидоза;
• стимуляция аэробного гликолиза в клетках сосудистого эндотелия, что способствует высвобождению простациклина и оксида азота (потенцирование сосудорасширяющих реакций);
• поддержка эндогенной антиоксидантной системы.

Основой клинических эффектов Солкосерила при заболеваниях, связанных с хронической ишемией, является улучшение транспорта, утилизации глюкозы и поглощения кислорода клетками и тканями. Олигосахариды Солкосерила активируют транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина. В экспериментальных исследованиях, проведенных на гомогенате печени и митохондриях клеток печени, добавление к культуре 0,2 мл Солкосерила увеличивало потребление клетками кислорода на 200% уже на тридцатой минуте после введения (Jaeger et al., 1965).

Антиоксидантное действие обусловлено наличием в составе препарата магния и микроэлементов, входящих в простетическую группу фермента супероксиддисмутазы. Солкосерил снижает активность свободнорадикального окисления на 24-38%.

Входящая в состав Солкосерила серофендиковая кислота оказывает антиагрегантное и антиоксидантное действие. Гексосилкера- мид стимулирует ангиогенез и синтез коллагена, чем объясняются репаративные свойства Солкосерила (Schreier et al., 1993). Благодаря доказанной в эксперименте и клинике способности ускорять репаративные и регенеративные процессы в поврежденных тканях (Y. Yamasaki, 1990; H. Herrschaft, 1997; M. Eckhardt, А. Yaghootfam et al., 2005), солкосерил широко применялся в лечении язв нижних конеч-ностей, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эффективность солкосерила была продемонстрирована немецкими исследователями у больных ОАНК с III-IV стадией по Фонтейну. Препарат вводился внутривенно вначале по 20 мл/сут 10 дней, а затем еще 10 дней по 5 мл/сут. Удалось достичь перевода пациента из III во II стадию по Фонтейну в 75% случаев, и из IV в III стадию по Фонтейну в 30% случаев. Клиническое улучшение сопровождалось снижением уровня лактата в бедренной вене в 3 раза и повышением сатурации О2 в бедренной артерии в 2 раза. При этом больные отметили снижение выраженности болевого синдрома и улучшение всех видов чувствительности (Horsch S., et al 1994). Назначение солкосерила по 20 мл/сут внутривенно на протяжении 3 нед больным со IIb стадией по Фонтейну способствовало увеличению дистанции безболевой ходьбы на 41 м, тогда как в контрольной группе дистанция увеличилась на 13 м. Трехкратное увеличение дистанции безболевой ходьбы позволило перевести больных в стадию 11а (S Horsch et al, 1994).

Японские исследователи подробно изучали влияние Солкосерила на состояние больных с хронической ишемией мозга. Так, Солкосерил в дозе 2 мл/сут в течение 24 дней положительно влиял на двигательные функции у больных с церебральным атеросклерозом и хронической ишемией мозга (K. Ito et al., 1974). Авторы отметили улучшение двигательных функций у 80% больных, получавших Солкосерил, по сравнению с 60% на фоне применения стандартной терапии. В исследовании K. Ohara et al. (1987) при назначении Солкосерила в течение 8 нед у 70% больных уменьшились поведенческие расстройства и тревожность, а у 40% улучшились когнитивные функции. Применение Солкосерила по 2 мл/сут в течение 25 дней двумя курсами в год позволило уменшить выраженность астенического синдрома у пожилых больных с хронической ишемией мозга (B. Vidmar et al., 1978).

В последние годы Солкосерилом активно заинтересовались российские ученые (Е.И. Чуканова, А.Н. Боголепова, 2007; Г.Р Табеева, Ю.Э. Азимова, 2010), которые в клинических исследованиях продемонстрировали существенное уменьшение выраженности различной симптоматики у пациентов старших возрастных групп с хронической ишемией мозга.

Таким образом, метаболические препараты комплексного действия в терапевтической и, особенно, гериатрической практике позволяют существенно уменьшить выраженность астении и неспецифических симптомов, улучшить качество жизни больных, сохранить их функциональную активность, что чрезвычайно важно для поддержания комплайенса и создает предпосылки для более полной реализации эффектов средств этиотропной и патогенетической терапии.