L'ostruzione toracica o diaframma separa la cavità toracica dalla cavità addominale. È diviso in due parti: il muscolo, pars muscolaris diaframmaticus, e il centro tendineo, centrum tendineum.

Il centro tendineo del diaframma, costituito dalla foglia anteriore, folium anterius, e dalle foglie laterali, folium dexter e folium sinister, si trova sul piano orizzontale e la parte muscolare è sul piano verticale. Il cuore si trova sulla foglia anteriore del centro tendineo e i polmoni si trovano sulle foglie laterali.

A seconda dei punti di attacco, la parte muscolare del diaframma, a sua volta, è divisa nella parte sternale del diaframma, pars sternalis, la parte costale, pars costalis, e la parte lombare, pars lumbalis.

Le gambe della parte lombare del diaframma sono le seguenti:

1. Crus mediale - la gamba mediale parte da lig. longitudinale anterius e corpi di III o IV vertebra lombare a destra; a sinistra una vertebra in alto. Al livello I delle vertebre lombari, entrambe le gambe convergono, limitando l'apertura aortica per l'aorta e il dotto toracico.

2. Crus intermedius - gamba intermedia - parte dalla superficie laterale del corpo della II vertebra lombare e passa sopra nella parte muscolare del diaframma.

Z. Crus laterale - gamba laterale - parte dalla superficie laterale del corpo della II vertebra lombare con la formazione di due archi tendinei, rappresenta un ispessimento della fascia endoaddominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - arco lombocostale mediale - parte dal corpo della II vertebra lombare, si estende su m. psoas major ed è attaccato al processo trasverso della prima vertebra lombare.

Arcus lumbocostalis lateralis - arco lombocostale laterale - inizia dal processo trasverso della 1a vertebra lombare, si estende su m. quadratus lumborum e si attacca alla XII costola.

Trigonum lombo-costale: il triangolo lombocostale si trova tra la parte lombare e quella costale del diaframma. La sua base è il bordo inferiore della XII costola. La parte inferiore del triangolo è rivestita dal lato della cavità toracica con una pleura fusa con sottili fogli fasciali, a cui sono adiacenti la superficie posteriore del rene e della ghiandola surrenale, circondata da una capsula grassa.

Trigonum sterno-costale - il triangolo sternocostale si trova tra la parte sternale e quella costale del diaframma. La sua altezza va da 1,8 a 2,7 cm, la base va da 2,5 a 3 cm.

Il diaframma ha i seguenti grandi fori:

1. Hiatus aorticus - l'apertura aortica - è racchiuso tra le gambe del diaframma mediale e la loro parte tendinea. L'aorta e il dotto toracico passano attraverso questa apertura a livello della XII vertebra toracica.

2. Hiatus esofageus - apertura esofagea; dopo la formazione dell'apertura aortica, le gambe diaframmatiche mediali si intersecano e, divergendo nuovamente, formano una seconda apertura nella parte muscolare, iato esofageo, attraverso la quale passano l'esofago e il nervo vago. Nella parte lombare del diaframma sono presenti due aperture formate a forma di otto: quella inferiore è l'aortica (tendine) e quella superiore è l'esofago (muscolare).

H. forame quadrilaterum s. venae cavae inferioris - un'apertura su quattro lati della vena cava inferiore - si trova nel foglio destro del centro tendineo del diaframma, attraverso il quale passa la vena cava inferiore.

Irrorazione sanguigna del diaframma. Le parti anterolaterali della periferia del diaframma sono rifornite di sangue da aa. intercostales e la sua sezione anteriore da aa. pericardiacofrenica e aa. intercostali. Pertanto, il sistema di rami dell'aorta discendente, le sezioni toracica e addominale e le arterie succlavie prendono parte alla circolazione sanguigna rotatoria del diaframma.

A. phrenica superior fornisce sangue alla parte lombare del diaframma dal lato della cavità toracica e dalla pleura che lo ricopre. A. phrenica inferiore fornisce sangue al diaframma e al peritoneo; la sinistra, inoltre, la parte finale dell'esofago, e la destra - il muro della vena cava inferiore, vene freniche inferiori, vv. phrenicae inferioris, adiacenti a due omonime arterie, sfociano nella vena cava inferiore.

Innervazione del diaframma. N. phrenicus - il nervo frenico si allontana dai rami anteriori dei nervi cervicali III-IV. Il nervo frenico sinistro penetra nel diaframma e si ramifica sulla sua superficie inferiore; quello di destra termina con i suoi rami sulla superficie superiore del diaframma. I 6 nervi intercostali inferiori sono coinvolti nell'innervazione del diaframma posteriore.

Deformità del torace a imbuto- un difetto congenito associato all'iperplasia della cartilagine e delle stesse coppie di costole inferiori. Il corpo dello sterno è spostato posteriormente, formando una depressione. La deformità è spesso asimmetrica e la gravità del difetto varia notevolmente. Petto a forma di chiglia la deformità sporgente in avanti dello sterno, è meno comune della deformità a imbuto.

Amastia- patologia dello sviluppo fetale, a seguito della quale una persona nasce senza una o entrambe le ghiandole mammarie. Con l'amastia, l'allattamento al seno diventa impossibile e può essere accompagnato da difetti nelle ovaie o in altri sistemi corporei, il che porta a un'interruzione dello sviluppo dell'intero sistema riproduttivo. Una donna del genere non ha né tessuto mammario né capezzolo. Polimastia- la presenza di ghiandole e capezzoli aggiuntivi, multipli, che rappresentano ghiandole sviluppate o sottosviluppati, con capezzoli chiari, situati lungo la "linea del latte", che va dalle ascelle alla regione inguinale-femorale. È più comune nelle donne, mentre le ghiandole accessorie durante l'allattamento possono gonfiarsi e secernere latte.

Ginecomastia- un aumento della ghiandola mammaria negli uomini con ipertrofia delle ghiandole e del tessuto adiposo. Spesso c'è una dolorosa compattazione asimmetrica delle ghiandole mammarie, che scompare spontaneamente. La quantità di ingrandimento può variare. La ginecomastia fisiologica si verifica nei neonati, durante la pubertà e negli uomini più anziani. Esiste una forma patologica di ginecomastia.

Ernia diaframmatica- sporgenza dell'esofago, dello stomaco o dell'intestino tenue attraverso il diaframma nella cavità toracica. Ciò interrompe il lavoro dello sfintere esofageo, che chiude il passaggio dall'esofago allo stomaco.

Aplasia del diaframma- anomalie nello sviluppo del diaframma, in cui manca parte del diaframma o un frammento di qualsiasi parte. Nei neonati c'è un'assenza congenita dell'intero diaframma, che è incompatibile con la vita. Assegna l'aplasia unilaterale e totale del diaframma. L'aplasia unilaterale può essere completa o parziale.

Rilassamento del diaframma- rilassamento delle cupole e alta statura del diaframma, che si basa su paralisi, forte assottigliamento e spostamento persistente di esso nel torace insieme agli organi addominali adiacenti. Il rilassamento congenito del diaframma è associato ad aplasia o sottosviluppo della sua parte muscolare, nonché a traumi intrauterini o aplasia del nervo frenico. Il rilassamento acquisito si verifica a causa di atrofia secondaria, danni al nervo frenico o danni al diaframma stesso causati da lesioni o tumori.

(diaframma, s.m. phrenicus) - un setto muscolo-tendineo mobile tra il torace e le cavità addominali. Il diaframma ha una forma a cupola, a causa della posizione degli organi interni e della differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali. Il lato convesso del diaframma è diretto nella cavità toracica, il lato concavo nella cavità addominale. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio e l'organo più importante della stampa addominale. I fasci muscolari del diaframma si trovano lungo la periferia, hanno un'origine tendinea o muscolare sulla parte ossea delle costole inferiori o sulle cartilagini costali che circondano l'apertura inferiore del torace, sulla superficie posteriore dello sterno e delle vertebre lombari. Convergenti verso l'alto, verso il centro del diaframma, i fasci muscolari passano nel centro tendineo (centrum tendineum). In base all'inizio si distinguono le parti lombare, costale e sternale del diaframma. I fasci muscolari della parte lombare (pars lumbalis) del diaframma iniziano sulla superficie anteriore delle vertebre lombari, formando le gambe destra e sinistra (crus dextrum et crus snistrum), nonché sui legamenti arcuati mediali e laterali. Legamento arcuato mediale(lig. arcuatum mediale) è teso sul grande muscolo psoas tra la superficie laterale della 1a vertebra lombare e la parte superiore del processo trasverso della II vertebra lombare. Legamento arcuato laterale(lig. arcuatum laterale) passa trasversalmente davanti lungo il muscolo quadrato della parte bassa della schiena e collega la parte superiore del processo trasverso dell'11a vertebra lombare con la XII costola.

La gamba destra della parte lombare del diaframma è più sviluppata e inizia sulla superficie anteriore dei corpi delle vertebre lombari I-IV. La gamba sinistra ha origine sulle prime tre vertebre lombari. La crura destra e sinistra del diaframma sono intrecciate nel legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale. Nella parte superiore, i fasci muscolari di queste gambe si incrociano davanti al corpo della 1a vertebra lombare, limitando l'apertura aortica (iato aortico). L'aorta e il dotto toracico (linfatico) passano attraverso questa apertura. I bordi dell'apertura aortica del diaframma sono limitati da fasci di fibre fibrose - questo è legamento arcuato mediano(lig. arcuatum medianum). Quando i fasci muscolari delle gambe del diaframma si contraggono, questo legamento protegge l'aorta dalla compressione. Sopra ea sinistra dell'apertura aortica, i fasci muscolari delle gambe destra e sinistra del diaframma si incrociano di nuovo, quindi divergono di nuovo, formando l'apertura esofagea (hidtus esofageus). Attraverso questa apertura, l'esofago, insieme ai nervi vaghi, passa dalla cavità toracica alla cavità addominale. Tra i fasci muscolari delle gambe destra e sinistra del diaframma ci sono il corrispondente tronco simpatico, nervi celiaci grandi e piccoli, nonché una vena spaiata (a destra) e una vena semi-spaiata (a sinistra).

Su ciascun lato tra la parte lombare e quella costale del diaframma c'è un'area triangolare priva di fibre muscolari - la cosiddetta triangolo lombocostale. Qui, la cavità addominale è separata dalla cavità toracica solo da sottili placche di fascia intra-addominale e intratoracica e membrane sierose (peritoneo e pleura). All'interno di questo triangolo si possono formare ernie diaframmatiche.

La parte costale (pars costalis) del diaframma inizia sulla superficie interna da sei a sette costole inferiori con fasci muscolari separati che si incastrano tra i denti del muscolo addominale trasversale.

La parte sternale (pars sternalis) del diaframma è la più stretta e debole, inizia sulla superficie posteriore dello sterno.

Ci sono anche sezioni triangolari tra lo sterno e le parti costali del diaframma - triangoli sternocostali, dove, come noto, la fascia toracica e la cavità addominale sono separate l'una dall'altra solo da fascia intratoracica e intra-addominale e membrane sierose (pleura e peritoneo). Qui possono formarsi anche ernie diaframmatiche.

Nel centro tendineo del diaframma a destra c'è un'apertura della vena cava inferiore (forame venae cavae), attraverso la quale questa vena passa dalla cavità addominale al torace.

Funzione del diaframma: quando il diaframma si contrae, la sua cupola si appiattisce, il che porta ad un aumento della cavità toracica e una diminuzione della cavità addominale. Con la contrazione simultanea dei muscoli addominali, il diaframma aumenta la pressione intra-addominale.

Malattie del diaframma

Lesioni del diaframma possono verificarsi con ferite penetranti del torace e dell'addome e con traumi chiusi, principalmente durante il trasporto o catatrauma (caduta dall'alto). Sullo sfondo di questa lesione, il danno al diaframma non è sempre clinicamente determinato, ma in tutti i casi di danno al torace e all'addome, il diaframma deve essere esaminato a colpo sicuro e va ricordato che nel 90-95% dei casi di una ferita chiusa, la cupola sinistra è danneggiata.

La patologia più comune del diaframma è l'ernia. Secondo la localizzazione, si distinguono le ernie della cupola del diaframma e dell'esofago. È estremamente raro che si verifichino ernie del tronco simpatico, della vena cava inferiore, del forame nervoso intercostale, ma non danno una clinica e spesso fungono da reperto operativo. Per origine, le ernie sono divise in congenite e acquisite, con uno spazio vuoto mancato. Le manifestazioni cliniche dipendono dalle dimensioni dell'orifizio erniario e dai tessuti che li attraversano nella cavità toracica. Con piccole dimensioni e prolasso del solo omento, potrebbero non esserci manifestazioni cliniche di un'ernia. Le ernie strangolate della cupola del diaframma sono le più acute (le ernie iatus non vengono mai violate): un attacco improvviso di dolori acuti all'epigastrio e al torace, possono esserci anche shock da dolore, palpitazioni, mancanza di respiro, vomito, se l'intestino è strangolato - segni di ostruzione intestinale.

Le ernie da scivolamento della cupola del diaframma, più spesso di origine traumatica, ma possono anche formarsi con sottosviluppo del diaframma con localizzazione nella regione del triangolo costale-lombare, solitamente a sinistra (ernia di Bogdalek), sono accompagnate da due sindromi: gastrointestinali e cardio-respiratorie o loro associazione. La sindrome gastrointestinale si manifesta con dolore all'epigastrio e all'ipocondrio (spesso a sinistra), al torace, che si irradia verso l'alto - nel collo, braccio, sotto la scapola, emaciazione, vomito, a volte con una mescolanza di sangue, disfagia paradossale (cibo solido passa liberamente, il cibo liquido è ritardato, seguito da vomito). Quando si prolasso nella cavità toracica dello stomaco, potrebbe esserci un'emorragia gastrica. La sindrome cardiorespiratoria si manifesta con cianosi, mancanza di respiro, palpitazioni, che aumentano dopo aver mangiato, attività fisica, quando in posizione inclinata. Durante un esame fisico del torace, si può verificare un cambiamento nel suono della percussione (timpanite o ottusità), indebolimento o assenza di respiro nei lobi inferiori, rumori intestinali, ecc.

Le ernie diaframmatiche sono accompagnate da dolore e bruciore nell'epigastrio e dietro lo sterno, bruciore di stomaco, eruttazione con aria, rigurgito e talvolta disfagia. I sintomi si aggravano dopo aver mangiato, in posizione orizzontale, il busto. La sindrome di Sen può formare: una combinazione di ernia dell'esofago, malattia dei calcoli biliari e diverticolite del colon. Il rilassamento del diaframma può verificarsi raramente: congenito, causato dal sottosviluppo dei muscoli e acquisito, formato durante i processi infiammatori nel diaframma, danno al nervo frenico. Accompagnato da dolore all'epigastrio e all'ipocondria, mancanza di respiro, palpitazioni, sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazione, nausea, stitichezza, debolezza. I pazienti hanno frequenti polmoniti ricorrenti dei lobi inferiori.

Il complesso di esame dovrebbe includere: radiografia dei polmoni e dell'addome, secondo le indicazioni, viene eseguito uno studio con contrasto dello stomaco e dell'intestino con sospensione di bario e pneumoperitoneo (con attenzione, con un kit pronto per la puntura della cavità pleurica o toracentesi), laparoscopia o toracoscopia con pneumotorace artificiale, FGS. Lo scopo dello studio non è solo quello di stabilire la patologia del diaframma, ma anche di condurre una diagnosi differenziale con tumori dell'esofago, tumori e cisti nel fegato, milza.

Tattica: il trattamento viene effettuato chirurgicamente, l'esame è complicato, quindi il paziente deve essere ricoverato nel reparto toracico, meno spesso nel reparto di chirurgia addominale.

La parete inferiore della cavità toracica è rappresentata da un setto muscolare - il diaframma, che si innalza con la sua cupola - a destra al livello della cartilagine della IV costola ea sinistra al livello della V costola. Durante gli atti respiratori, il diaframma viene spostato di 2-3 cm.

Il diaframma è costituito da un centro tendineo - tendineo centrale e da fasci muscolari convergenti ad esso (Fig. 115).

Riso. 115. Diaframma.
1 - trigonum sternocostale sinistro (divario di Larrey); 2 - sterno; 3 - pars sternalis diaframmatis e trigonum sternocostale dexter (divario di Morgagni); 4 - parte diaframmatica del pericardio; 5-v. cava inferiore; 6 - n. frenico; 7 - parscostalis diaframmatis; 8 - nn. vagi; 9 - esofago; 10-v. azygos; 11 - dotto linfatico toracico; 12 - trigonum lombocostale (gap di Bochdalek); 13 - pars lumbalis diaframmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - aorta toracica; 16 - centro tendineo del diaframma. Gambe del diaframma: I - interne; II - medio; III - esterno; 17 - m. quadrato lomborum; 18 - m. psoa; 19 - azygos e n. splancnico; 20 - truncus sympathicus.

Secondo il test di fissazione, questi muscoli sono divisi in parti: lo sternale (pars sternalis), a partire dal processo xifoideo, il costale (pars costalis), a partire dalle costole VII-XII, e il lombare (pars lumbalis) - da la colonna lombare. Le metà destra e sinistra della parte lombare del diaframma sono formate in gambe: 1) interne (crus mediale), a partire dai corpi della XII toracica e delle prime 3-4 vertebre lombari, 2) medie o intermedie (crus intermedius), a seguito del corpo II-III della vertebra lombare, e 3) esterno (crus laterale), che si estende verso l'alto dagli archi galleriani interni ed esterni. Gli archi interni (arcus lumbocostalis medialis) sono allungati dal corpo della I o II vertebra lombare al suo processo trasversale. Gli archi esterni (arcus lumbocostalis lateralis) seguono dal processo trasverso della vertebra menzionata fino al bordo libero della XII costola. Da sotto il primo arco arriva un grande muscolo psoas (m. psoas major), da sotto il secondo - un muscolo psoas quadrato (m. quadratus lumborum).

Il diaframma ha una serie di fori. Le gambe interne della sua parte lombare, fissate alla colonna vertebrale, formano una croce a forma di numero 8, limitando così due aperture. Attraverso l'apertura anteriore (iato esofageo) passano l'esofago e i nervi vaghi che lo accompagnano, attraverso la parte posteriore (iato aortico) - l'aorta con il plesso nervoso circostante e dietro di essa - il dotto linfatico. Nello spazio tra la gamba interna e quella mediana, le vene spaiate (a destra) e semi-spaiate (a sinistra), seguono i nervi celiaci grandi e piccoli (questi ultimi possono perforare la gamba centrale). Tra la gamba centrale ed esterna c'è il tronco di confine del sistema nervoso simpatico. La parte tendinea del diaframma ha un'apertura per la vena cava inferiore (per. venae cavae inferiore). Il diaframma presenta anche piccoli spazi liberi dal muscolo triangolare: 1) tra lo sterno e le parti costali - trigonum sternocostale Morgagni (destra) e Larrey (sinistra), mancante a. et v. epigastrica superiores, e 2) tra la parte lombare e costale - trigonum lumbocostale di Bochdalek. Attraverso i fori del diaframma è possibile la formazione di un'ernia e la diffusione dell'infiltrazione.

Il diaframma è rifornito di sangue adatto dall'alto dall'aorta aa. phrenicae superiores) rami dell'arteria mammaria interna: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica e seguendo dal basso dall'aorta aa. phrenicae inferiores e rami da aa. intercostali. Il sangue venoso scorre attraverso aa. pericardia-cofrenicae et vv. phrenicae nella vena cava e nelle vene intercostali. Le principali vie linfatiche portano la linfa ai linfonodi mediastinici. L'innervazione è svolta dal frenico e dai nervi intercostali VII-XII.

All'interno della cavità toracica ci sono due sacche pleuriche che circondano i polmoni e il mediastino è lo spazio tra queste sacche.

... Il diaframma ... dice: "Grazie a me vivi, per causa mia morirai. Ho nelle mie mani il potere sulla vita e sulla morte; impara a capirmi e poi sarai calmo". A.T. Ancora

Il diaframma è un setto tendine-muscolare mobile tra la cavità toracica e quella addominale. Ha una forma a cupola, dovuta alla posizione degli organi interni e alla differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali. Il lato convesso è diretto nella cavità toracica, il lato concavo è diretto verso il basso nella cavità addominale. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio e l'organo addominale più importante.

Nel diaframma si distinguono la parte muscolare e il centro tendineo I fasci muscolari provengono dalla periferia, hanno origine muscolare o tendinea. Convergendo verso l'alto dalla periferia al centro del diaframma, i fasci muscolari passano nel centro tendineo.

La parte lombare La parte costale La parte sternale C In base ai punti in cui iniziano i fasci muscolari, si distinguono:

La regione lombare inizia dalla superficie anteriore delle vertebre lombari con tre paia di peduncoli: peduncoli mediali peduncoli intermedi peduncoli laterali

Gambe mediali La gamba mediale destra è più sviluppata e parte dai corpi L 1 -L 4, e la gamba sinistra ha origine da L 1 -L 3. In basso, entrambe le gambe sono intrecciate nel legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale, e al in alto le loro fibre si incrociano davanti al corpo L 1, limitando l'apertura aortica. L'aorta e il dotto linfatico toracico passano attraverso questa apertura.

peduncoli mediali I bordi dell'orifizio aortico sono limitati da fasci di fibre fibrose che formano il legamento arcuato mediano. Quando i fasci muscolari delle gambe del diaframma si contraggono, questo legamento protegge l'aorta dalla compressione, per cui non ci sono ostacoli al flusso sanguigno nell'aorta.

L'apertura esofagea del diaframma Passa attraverso l'esofago e il nervo vago.Il legamento (muscolo) di Treitz parte da questa zona alla giunzione duodeno-digiunale.

Le gambe intermedie sono le più deboli. Iniziano lateralmente alle gambe mediali del diaframma dalla superficie laterale di L 2 e vanno anche al centro.

Crura laterale Ha origine dai legamenti arcuati mediale e laterale e decorre anche centralmente

Legamento arcuato mediale Allungato sul muscolo maggiore psoas tra il corpo di L 1 e la parte superiore del suo processo trasverso

Il muscolo psoas passa sotto il legamento arcuato mediale Associazioni PPM: - reni - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emozioni: paura della morte; indecisione sessuale - meridiano del rene

Legamento arcuato laterale Copre il muscolo quadrato della parte bassa della schiena davanti, gettandolo dall'alto del processo trasverso L 1 alla 12a costola. Rimangono due spazi accoppiati tra le gambe della parte lombare del diaframma. Il tronco simpatico passa nello spazio tra le gambe intermedie e laterali.

Quadratus lumborum Associazioni: - intestino crasso - valvola ileocecale - L 2 - emozioni: colpa; indegnità dell'amore - meridiano del colon

Su ciascun lato del diaframma tra la parte lombare e costale del diaframma c'è un'area triangolare priva di fibre muscolari: il triangolo lombocostale. Qui la cavità addominale è separata dalla cavità toracica solo da sottili placche di fascia intra-addominale e intratoracica e membrane sierose del peritoneo e della pleura. Le stesse aree triangolari esistono tra lo sterno e le parti costali del diaframma: il triangolo sternocostale. All'interno di questi triangoli possono formarsi ernie diaframmatiche.

La parte costale del diaframma Inizia dalla superficie interna delle 6-7 costole inferiori con fasci muscolari separati che si incastrano tra i denti del muscolo addominale trasversale. I fasci dei muscoli del diaframma sono diretti verso l'alto e verso l'interno e passano nel centro del tendine.

La parte sternale del diaframma La più stretta e debole, inizia dalla superficie posteriore dello sterno nella regione del processo xifoideo.

Centro tendineo I fasci muscolari di tutte le parti del diaframma, dirigendosi verso il centro, passano nel tendine, formando un centro tendineo che assomiglia a un trifoglio. Sul petalo anteriore di questo trifoglio si trova un cuore e nel petalo destro c'è un'apertura quadrangolare attraverso la quale passa la vena cava inferiore.

L'intero diaframma in uno stato rilassato ha la forma di un rigonfiamento sferico obliquo rivolto verso il torace. Ha due cupole: destra e sinistra. La sommità delle cupole raggiunge il livello del 4° spazio intercostale lungo la linea parasternale a destra, e il 5° spazio intercostale a sinistra.

Il livello di posizione della cupola del diaframma Destra Sinistra al centro. IV costola della linea clavicolare lungo la V anteriore costola della linea ascellare V costola lungo il medio VI costola della linea ascellare VII costola lungo la parte posteriore VII costola della linea ascellare VIII costola VI lungo la linea scapolare Settimo spazio intercostale Ottavo intercostale spazio o VIII costola o IX costola lungo la linea paravertebrale Ottavo spazio intercostale Nono spazio intercostale o IX costola o X costola

Aperture del diaframma Apertura aortica - aorta e dotto linfatico toracico Apertura esofagea - esofago e nervo vago Legamento arcuato interno - muscolo lombare Legamento arcuato esterno - muscolo quadrato della parte bassa della schiena Tra le gambe interne e intermedie - nervi celiaci, v. azigos a destra e v. emiazigo a sinistra. Tra i peduncoli laterali e intermedi: tronco simpatico Orifizio della vena cava inferiore - al centro del tendine Triangolo sternocostale: arteria epigastrica superiore e vene

Innervazione del diaframma Nervo motorio Nervo frenico (n. frenicus) Foglie C 3 -C 5 (plesso cervicale)

Innervazione del diaframma Il nervo frenico è anche un nervo sensitivo. Innerva l'intera superficie posteriore del peritoneo, coprendo il diaframma, parte del fegato e la parte posteriore della milza e del pancreas, le ghiandole surrenali, la cistifellea. Nel plesso solare forma anastomosi.

Innervazione del diaframma Innervazione autonomica L'innervazione parasimpatica del diaframma è fornita dai nervi vaghi. L'innervazione simpatica è fornita dai rami del plesso solare.

Innervazione del diaframma Pertanto, le fibre di entrambe le gambe che entrano nel lato sinistro del centro tendineo ricevono innervazione dal nervo frenico sinistro e quelle fibre che entrano nel centro tendineo di destra sono fornite dal nervo frenico destro. I 6 o 7 nervi intercostali inferiori distribuiscono fibre sensoriali alla parte periferica dei muscoli, la sensibilità sensoriale di questi nervi è confermata dall'atrofia muscolare assoluta sul lato della distruzione del nervo frenico.

Irrorazione sanguigna al diaframma Aorta toracica Aorta addominale Diaframma pericardico Diaframma superiore e inferiore Intercostale posteriore

Riflesso neurolinfatico Riflesso di Chapman Lungo l'intera lunghezza dello sterno. Quando questo riflesso è attivo, quest'area è molto dolorosa.

Connessioni emotive Depressione, stress emotivo costante, impossibilità di svolgere compiti. Con una reazione emotiva eccessiva, una persona attiva sempre la respirazione, creando un aumento del carico biomeccanico per il diaframma, che porta alla contrazione multidirezionale delle sue fibre muscolari.

Lo sviluppo del diaframma è posto a livello di C 4 -C 5 dal mesoderma. Nelle vicinanze si trovano gli organi del torace e il nervo frenico. Ai lati - un legamento a forma di falce (futuro canale pleuroperitoneale) Entro 8 settimane si sposta verso il basso, raggiungendo il livello del torace, tutti gli elementi si fondono. 8-9 settimane - membrana del tessuto connettivo 23 settimane - organo muscolare Con malformazioni, il canale pleuroperitoneale non si sviluppa eccessivamente o si formano ernie a causa del sottosviluppo (non unione) dei componenti.

Fisiologia della respirazione Inspirazione 1. Spostamento caudale del diaframma. Tensione attiva dei muscoli situati attorno alla circonferenza del centro tendineo. I muscoli si allontanano dalla base fissa delle costole inferiori, abbassando la cupola del diaframma e spostando caudalmente gli organi addominali. La dodicesima costola dovrebbe essere ben fissata dal muscolo quadrato della parte bassa della schiena in modo che il diaframma possa fornire la massima pressione sugli organi addominali.

Fisiologia della respirazione Inspirazione Scopo: espansione attiva dei lobi inferiori dei polmoni con l'aria. Muscoli stabilizzatori: scaleni, sternocleidomastoideo creano un punto di fissazione da cui il diaframma inizia a muoversi (impedisce che il cingolo scapolare si abbassi).

Fisiologia della respirazione Inalazione 2. Movimento laterale - contrazione dei muscoli intercostali esterni. Scopo: allungamento attivo dei lobi medi dei polmoni con l'aria. Muscoli stabilizzatori: quadrato lomborum. Nel momento in cui il movimento degli organi interni raggiunge il limite, il centro tendineo diventa un punto di fissazione. Il diaframma solleva prima le costole inferiori, poi quelle superiori per espandere il torace.

Fisiologia della respirazione Inspirazione 3. Spostamento ventrale - contrazione dei muscoli intercostali interni anteriori. Scopo: allungamento attivo dei lobi superiori dei polmoni con l'aria. Muscoli stabilizzatori: no. Il movimento è fornito dall'elasticità dei legamenti sternali pericardici.

Fisiologia della respirazione Espirazione L'espirazione calma è passiva (il diaframma si rilassa). L'espirazione forzata coinvolge i muscoli accessori del torace e dell'addome.

Strutture del sistema nervoso e grandi vasi associati al diaframma Catena simpatica toracica. Plesso solare + nervo splancnico, grande e piccolo. Nervi intercostali Th 6 - Th 12. Nervo vago. Aorta addominale, tronco celiaco. dotto linfatico toracico.

Organi associati al diaframma Organi interni situati sopra il diaframma nel torace. - cuore, polmoni, esofago, grandi vasi. Organi interni sotto il diaframma nella cavità addominale. - reni, fegato, stomaco, pancreas, milza; intestino crasso, intestino tenue.

Manifestazioni cliniche di disfunzioni del diaframma. - dolore o sensazione di tensione nella giunzione torace-lombare; - dolore sotto l'arco costale; - violazioni della postura; - malattie respiratorie (compresa bronchite, asma bronchiale, sinusite); - malattie dell'apparato digerente (gli organi addominali hanno una connessione legamentosa diretta o indiretta con il diaframma)

Manifestazioni cliniche del diaframma Disturbi della circolazione periferica degli arti inferiori associati alla patologia della vena cava inferiore e dell'aorta addominale; Disturbi della circolazione linfatica (incluso edema degli arti inferiori ed edema addominale); Disturbi urogenitali (i reni sono in diretta connessione con il diaframma). Per

Manifestazioni cliniche di disfunzione del diaframma Instabilità di L 5 -S 1, che forma un'ernia del disco Ernia diaframmatica (bruciore di stomaco, eruttazione, dolore retrosternale) Manifestazioni di debolezza del muscolo quadrato della parte bassa della schiena Manifestazioni di debolezza del muscolo ileopsoas

Patobiomeccanica del diaframma. Secondo L. F. Vasilyeva Le violazioni del diaframma toracico in oltre il 50% dei casi sono causa di malattie umane. L'insufficienza respiratoria provoca: 1. Squilibrio vegetativo, comprimendo il nervo vago e interrompendo il trofismo degli organi; 2. Formazione della biomeccanica dell'endoritmo degli organi interni, fornendo il loro squilibrio legamentoso; Modifica l'attività del ritmo cranio-sacrale, poiché ogni fase della respirazione influisce sull'attività di specifiche ossa del cranio. Diminuzione dell'attività energetica dei meridiani energetici anteriori e posteriori, che porta alla perdita di una grande quantità di energia.

Un aumento dell'apertura esofagea porta alla compressione della parte cardiaca dello stomaco, interrompendo la sua funzione principale: la scomposizione di proteine ​​​​complesse in semplici aminoacidi e una persona non può digerire il cibo proteico, con tutte le conseguenze che ne derivano, per non parlare del fatto che il muscolo lombare-iliaco è intessuto nelle gambe del diaframma e una diminuzione del suo tono porta alla nefroptosi. Inoltre, il diaframma è influenzato da 8 organi interni ad esso collegati. Ma il problema di squilibrio più comune è associato all'instabilità del collo, che blocca il rachide cervicale superiore e qualsiasi movimento è accompagnato da un sovraccarico della regione medio-cervicale, comprimendo costantemente il nervo frenico.

Tipi di disfunzioni del diaframma Disfunzione inspiratoria - la fase inspiratoria è maggiore della fase espiratoria - 90% Disfunzione espiratoria - la fase espiratoria è maggiore della fase inspiratoria - 10% Disfunzione inalatoria - disfunzione di 1° grado (conservazione dell'azione aspirante del diaframma) disfunzione di 2° grado (senza conservazione dell'azione aspirante) Primaria, secondaria

Test del diaframma 4 fasi della diagnosi Respiro silenzioso. Diagnostica della respirazione forzata delle cupole. Diagnosi della respirazione forzata delle costole. Diagnosi delle gambe del diaframma (attraverso il triangolo costovertebrale).

Triangolo costale-vertebrale Triangolo di Petit o di Grinfeld. SPAZIO: sotto la dodicesima costola, lateralmente al quadrato del lomborum

Tecniche di correzione Tecniche di correzione dei trigger point. Tecniche di correzione della cupola non specifiche - tecnica "a ombrello", torsione lungo l'asse, inibizione. Tecniche specifiche per correggere una delle cupole - con disfunzione del diaframma di 1 e 2 gradi. Correzione del piede di apertura. Correzione dello sterno. La tecnica finale è la tecnica del triangolo. Tecniche fasciali.

In questo post, solo anatomia: 6 gambe del diaframma, la loro decussazione, o non decussazione, fori, ecc. Parleremo di topografia e connessioni separatamente.

Riso. Anatomia del diaframma: 1-centro tendineo, 2-parte sternale del diaframma, 3-parte costalediaframma, 4-parte lombare del diaframma, 5-processo xifoideo, 6-gamba destradiaframma, 7 gamba sinistradiaframma, 9-legamento arcuato mediale (arcus lumbocostalis medialis), 10-arco lombocostale laterale (arcus lumbocostalis lateralis), 11-attaccamento del diaframma al processo trasverso della prima vertebra lombare, 12-grande muscolo psoas, 13-muscolo quadrato di la parte bassa della schiena, 14- punto debole del diaframma: triangolo lombocostale di Bochdalek, 15° punto debole del diaframma: triangolo sternocostale di Morgagni, 16° apertura aortica del diaframma, 19° apertura esofagea, 21° apertura della vena cava.

Diaframma addominale, diaframma, m. phrenicus, in greco "partizione" διάφραγμα come certamente ricordiamo, è un setto muscolo-tendineo e separa il torace e le cavità addominali.

Funzioni del diaframma nella fisiologia normale

• Separa le cavità toraciche e addominali come διάφραγμα "partizione".
• Collega la cavità toracica e addominale. Le disfunzioni osteopatiche degli organi della cavità addominale e toracica, tendenti ad adattarsi, coinvolgono quasi sempre il diaframma e ne modificano la forma e la mobilità.
• Funzione di supporto. Il diaframma ha molte connessioni del tessuto connettivo con gli organi interni.
• Respirazione esterna in collaborazione con i muscoli intercostali. Diaframma - il muscolo respiratorio più importante (e gli operatori cranici penseranno al PDM).
• "Secondo cuore": durante l'inspirazione, il diaframma si contrae e abbassa la cupola. Allo stesso tempo, la pressione nel torace diminuisce, il che contribuisce all'espansione del lume della vena cava e all'afflusso venoso nell'atrio destro.
  Dall'altro lato del diaframma - Nella cavità addominale quando inspiri, c'è un aumento della pressione. Un aumento della pressione sugli organi interni facilita il deflusso del sangue venoso da essi. Anche la vena cava inferiore avverte un aumento della pressione intra-addominale e fornisce più facilmente sangue venoso oltre il diaframma al cuore.
• Drenaggio linfatico. Il diaframma funge da pompa per la linfa allo stesso modo del ritorno venoso.
• Partecipazione all'attività dell'apparato digerente. Le contrazioni ritmiche del diaframma hanno un effetto meccanico sull'intestino, favoriscono il deflusso della bile.

Anatomia del diaframma

Al centro del diaframma, la sua parte tendinea si trova quasi orizzontalmente e la parte muscolare del diaframma diverge radialmente dal centro tendineo.

Il centro tendineo del diaframma

Il centro tendineo (centrum tendineum), o la parte tendinea (pars tendinea) ha la forma trifoglio. Sulla lama anteriore trifoglio(folium anterior) giace il cuore, i polmoni giacciono sui lobi laterali.

Riso. Il centro tendineo del diaframma e il decorso delle fibre.centro tendineo colore verde dicono, come un trifoglio. Nell'anatomia italiana si distinguono anche i legamenti semicircolari superiori ed inferiori attorno all'apertura della vena cava inferiore.

In un bambino, il centro del tendine è meno pronunciato - predominante nel diaframma parte muscolare. Nel corso degli anni, le fibre muscolari del diaframma si riducono e il centro tendineo aumenta.

Vale anche la pena notare che il centro del tendine ha una grande forza e una bassa estensibilità. Le linee di forza emanano dal centro tendineo e corrono radialmente lungo le fibre muscolari della parte muscolare del diaframma.

La parte muscolare del diaframma

I fasci muscolari del diaframma partono radialmente dal suo centro tendineo e raggiungono l'apertura inferiore (uscita) dal torace e sono attaccati ad esso. Pertanto, attacchi del diaframma - questa è l'intera apertura inferiore osteocartilaginea del torace: le 6 paia inferiori di costole, il processo xifoideo, la giunzione toracolombare della colonna vertebrale. Le gambe del diaframma raggiungono L4.

L'intera parte muscolare (pars muscolaris) del diaframma, a seconda dei punti di attacco dei suoi fasci, è divisa in parte sternale (pars sternalis), parte costale (pars costalis), e lombare (pars lumbalis).

Riso. parti del diaframma. La parte sternale è evidenziata in rosso, la parte costale è in blu e la parte lombare è in giallo. Il centro tendineo del diaframma è turchese chiaro.

La parte sternale del diaframma meno. Di solito è rappresentato da un fascio muscolare (raramente due), che parte dal processo xifoideo e dalla foglia posteriore della fascia del muscolo retto dell'addome e segue dorsocranialmente al lobo anteriore del centro tendineo del diaframma. Nel 6% dei casi la parte sternale del diaframma è completamente assente. Quindi al suo posto rimane solo una placca di fascia diaframmatica e peritoneo.

Costola parte del diaframma attaccato alla superficie interna della cartilagine delle sei paia di costole inferiori (VII - XII). Questa è la parte più ampia dell'apertura. L'attacco del lato sinistro è solitamente più basso di quello destro. Nel punto di attacco alle costole, i fasci muscolari del diaframma si alternano ai fasci del muscolo addominale trasversale.

La lunghezza delle fibre muscolari della parte costale del diaframma è correlata alla larghezza del torace. Di solito, la distanza dall'arco costale al centro del tendine va da 1 a 2-2,5 cm.

Diaframma lombare il più lungo e notevole anche per la presenza delle zampe - attaccamenti separati allo scheletro.

Gambe a diaframma

I fasci muscolari della parte lombare del diaframma scendono lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali lombari e sono intrecciati nel legamento longitudinale anteriore, formando le gambe muscolari destra e sinistra del diaframma (crus dextrum et sinistrum membraneatis). Il cru di sinistra va da L1 a L3, mentre il cru di destra è solitamente più sviluppato: è più denso, parte da L1 e arriva a L4.

Oltre alle gambe muscolose, la parte lombare del diaframma ha anche altri attacchi di tessuto connettivo più rigidi ai processi trasversali della prima (seconda) vertebra lombare e alla dodicesima costola. Tra questi attacchi del diaframma, il tessuto connettivo del diaframma è teso sotto forma di archi e sotto questi archi passano tutti i tipi di strutture vitali.

Riso. Gambe del diaframma e archi tra di loro. Nel mezzo tra le gambe muscolari del diaframma (1-gamba destra), l'aorta passa sulla superficie anteriore della colonna vertebrale (6). Tra il gambo muscolare (1) e l'attacco del diaframma al processo trasversale della vertebra lombare (2), il bordo libero del diaframma è allungato a forma di arco, o arco. Questo è il legamento arcuato mediale (4). Lateralmente all'attacco al processo trasversale, c'è un altro attacco del diaframma - alla dodicesima costola (3). Il bordo allungato del diaframma dal processo trasversale alla dodicesima costola forma un altro arco: il legamento arcuato laterale (5).

Legamento arcuato laterale (lig. arcuatum laterale).

Chiamato anche arco lombocostale laterale, o arcus lumbocostalis lateralis. Viene lanciato tra la XII costola e il processo trasverso della prima o della seconda vertebra lombare.

Sotto il passaggio del legamento arcuato laterale:

• muscolo quadrato della parte bassa della schiena (m. quadratus lumborum),
• tronco simpatico.

Legamento arcuato mediale (lig. arcuatum mediale, o arcus lumbocostalis medialis).

Allungato tra il processo trasverso L1 (L2) e il corpo della stessa vertebra lombare.
Sotto il legamento arcuato mediale si trovano:

• psoas major (m. psoas major),
• nervi splancnici grandi e piccoli (nn. splanchnici),
• vena spaiata a destra
• vena semi-spaiata (v. hemiazygos), a sinistra.

Fori del diaframma

Il diaframma contiene diversi fori. La loro forma e posizione sono variabili e dipendono dal fisico e dall'età della persona.

Orifizio della vena cava inferiore(forame venae cava inferiore) si trova al centro del tendine del diaframma. Il foro ha solitamente una forma ovale ed è collegato dai suoi bordi tendinei alla parete della vena. Il diametro va da 1,4 a 3,2 cm L'apertura della vena cava si trova spesso a una distanza di 1,2 - 1,4 cm dal bordo interno (posteriore) del centro del tendine.

orifizio aortico(iatus aorticus) si trova a sinistra della linea mediana. Tra le gambe del diaframma e la colonna vertebrale (dietro) c'è uno spazio triangolare attraverso il quale passano l'aorta e il dotto linfatico toracico. Secondo un certo numero di ricercatori, negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni, il diametro dell'orifizio aortico va da 2,0 a 2,5 cm, in 40 anni - da 2 a 3,5 cm inizialmente hanno un'apertura aortica più libera: circa 2,7 cm.

Nella regione dell'orifizio aortico, la parete del dotto linfatico toracico è solitamente fusa con il cru destro del diaframma. Ciò garantisce il movimento della linfa sotto l'influenza ritmica del diaframma pulsante.

apertura esofagea(iato esofageo). Salendo sopra l'apertura aortica al centro tendineo, la crura del diaframma forma l'apertura esofagea attraverso la quale passano l'esofago e il nervo vago. L'apertura esofagea del diaframma si trova a sinistra della linea mediana.

Riso. Il diagramma mostra i livelli dei fori del diaframma. All'altezza di Th8 si trova l'apertura della vena cava inferiore, a livello di Th10 si trova l'apertura esofagea, a livello di Th12 si trova l'apertura dell'aorta.

Incrociare le gambe del diaframma, o no?

Di particolare interesse l'intreccio delle gambe del diaframma. Tradizionalmente, nella nostra osteopatia, insegnavamo che il cru del diaframma attraversa l'apertura dell'aorta e la gamba destra va a sinistra, e la gamba sinistra va a destra e dopo l'incrocio le fibre muscolari delle gambe formano il apertura esofagea e poi intrecciarsi nel centro del tendine. Questa convinzione determina anche il modo in cui lavoriamo. Spesso eseguiamo tecniche di stelo del diaframma sul lato opposto della cupola tesa del diaframma.

Ma possiamo apprendere che un certo numero di rispettabili anatomisti ha svolto ricerche sull'apertura dell'esofago. E queste persone rispettate (Roy Camille, B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin e N. O. Nikolaev) come risultato del loro lavoro hanno trovato diversi tipi di "ramificazione" delle gambe del diaframma.

I risultati sono molto sorprendenti per gli osteopati con tutti i sentimenti. L'opzione più comune è la formazione di entrambe le aperture aortica ed esofagea in fasci. solo gamba destra senza incroci. L'apertura esofagea è quasi sempre limitata da fasci muscolari che emanano solo o quasi solo dal cru destro del diaframma.

Ma ci sono anche rare forme di formazione esofagea:

a) l'apertura esofagea è formata da fasci delle gambe mediali destra e sinistra che si intersecano tra loro a forma di numero 8, formando così lo iato aortico e lo iato esofageo. In precedenza, tale formazione delle aperture esofagee e aortiche era erroneamente considerata classica, cioè la più frequente;

b) la formazione dell'apertura esofagea dovuta solo a una gamba interna sinistra del diaframma;

c) quando c'è un'apertura comune sia per l'aorta che per l'esofago. Una tale immagine è rara.

Riso. La figura mostra le opzioni per la "ramificazione" delle gambe del diaframma. Sotto i tipi è indicata la frequenza della loro occorrenza.

L'esofago è collegato ai bordi dell'apertura esofagea del diaframma da tessuto connettivo lasso. Questa connessione libera consente all'esofago di mantenere la mobilità rispetto al diaframma e di compiere movimenti di scorrimento.

Fascia del diaframma
Il diaframma delle superfici toracica e addominale è coperto da fascia. All'esterno, sulla fascia si trova il tessuto connettivo del tessuto subpleurico sopra e il sottoperitoneale sotto. Questo tessuto connettivo è la base del foglio parietale sieroso del peritoneo dal lato della cavità addominale e del foglio parietale della pleura e del sacco cardiaco dal lato della cavità toracica.

Riso. Il bordo del diaframma, l'angolo pleurico, il rene e la loro fascia 1-pleura; 2 diaframmi; 3-fascia diaframmatica; 4 fegato; 5-ghiandola surrenale; 6-rene destro; 7-fascia prerenale; 8-peritoneo; 9-fascia Toldti; 10-paraureterio; 11-vasa iliaca communia; 12 m. iliaco; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosi m. transversi abdominis (foglia profonda della fascia thoracolumbalis); 15 m. erettore spinale; 16- fascia retrorenale; 17 m. quadrato lomborum; 18-arco lombocostale laterale; 19-fascia toracica.