Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога // РМЖ. 2017. №10. С. 730-737

The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist
Bordin D.S. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 3

1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov
2 Tver State Medical University
3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov

Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.
For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

Введение

Последние годы ознаменовались переосмыслением наших представлений о хроническом панкреатите (ХП), что обусловлено прорывом в диагностике и открытиями в генетике и патофизиологии болезни. Закономерно обновился и пул рандомизированных клинических исследований (РКИ) у больных ХП. Эта тенденция была подхвачена региональными гастроэнтерологическими и панкреатологическими ассоциациями (включая и Россию) с целью создания большого числа национальных согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению ХП . В основном такие клинические рекомендации близки по своей сути, однако обращают на себя внимание варьирование по количеству положений и подходам к достижению консенсуса, наличие противоречивых или неоднозначных решений. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о необходимости создания международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХП. Была создана рабочая группа по «Унификации принципов диагностики и лечения ХП в Европе» (HaPanEU) в сотрудничестве с Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциацией (United European Gastroenterology, UEG), итогом работы которой стал первый Европейский клинический протокол, составленный с соблюдением принципов доказательной медицины, опубликованный в марте 2017 г. . Двенадцать междисциплинарных экспертных рабочих групп (ЭРГ) выполнили систематические обзоры научной литературы с целью получить ответы на 101 предварительно сформулированный клинический вопрос. Так, ЭРГ 1 рассматривала вопросы этиологии ХП, ЭРГ 2 и 3 – вопросы инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, ЭРГ 4 – вопросы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), ЭРГ 5, 6 и 7 – вопросы хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП соответственно; ЭРГ 8, 9 и 10 – вопросы лечения псевдокист поджелудочной железы (ПЖ), панкреатической боли, мальнутриции и питания, ЭРГ 11 – вопросы панкреатогенного сахарного диабета, ЭРГ 12 – естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Рекомендации классифицировались с использованием системы оценки, разработки и изучения рекомендаций, а ответы оценивались всей ЭРГ по дельфийскому методу в режиме онлайн. ЭРГ представили свои рекомендации в рамках ежегодной встречи Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации в 2015 г. На этой однодневной интерактивной конференции были высказаны соответствующие комментарии и замечания, а каждая рекомендация была согласована путем подсчета голосов в ходе пленарного голосования (Управление тестирования и оценки). После заключительного раунда поправок, выполненных на основе этих замечаний, был составлен проект документа, который далее отсылался внешним рецензентам. В ходе подсчета голосов 70% были классифицированы как «сильные», а пленарное голосование выявило «высокую согласованность» по 99 (98%) рекомендациям. Таким образом, предложенный клинический протокол HaPanEU / Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации 2016 г. содержит научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП, составленные на основе современных научных данных, что диктует необходимость их анализа и адаптации к российской клинической практике. Именно этой цели и посвящена настоящая статья, созданная для помощи в работе практикующим врачам. Поскольку невозможно в одной статье отразить всю информацию, проработанную и доложенную ЭРГ, ниже рассмотрены те вопросы и утверждения, которые наиболее актуальны в работе гастроэнтеролога, терапевта, врача общей практики. Для каждого клинического вопроса были предложены критерии доказательности и применимости научных данных:
1. Рекомендация: степень убедительности рекомендации по системе GRADE (1 – высокий, 2 – низкий).
2. Качество доказательной базы (А – высокое, B – среднее, C– низкое).
3. Уровень согласованности решения (высокий/низкий) в ходе пленарного голосования.

Этиология ХП (ЭРГ 1)

Вопрос 1-1. Что необходимо сделать для определения этиологии ХП у взрослых пациентов?
Утверждение 1-1. У пациентов с ХП необходимо собрать полный и подробный анамнез, выполнить лабораторные анализы и визуализирующие исследования (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . ХП – воспалительное заболевание ПЖ с, как правило, длительным анамнезом, которое приводит к замещению собственной ткани железы фиброзной тканью, развитием эндокринной и/или экзокринной недостаточности ПЖ. У пациентов с ХП повышен риск развития рака ПЖ. Наиболее распространенным фактором риска ХП является злоупотребление алкоголем, причем риск возрастает экспоненциально, и конкретный вид потребляемого алкоголя не имеет значения. Количество и продолжительность потребления алкоголя, необходимые для развития ХП, пока однозначно не установлены. Некоторые авторы говорят о потреблении алкоголя на уровне не менее 80 г/сут в течение как минимум 6 лет. Курение является независимым фактором риска ХП и приводит к прогрессированию ХП, поэтому всем пациентам следует рекомендовать бросить курить .
Генетические факторы также способствуют развитию ХП. Наиболее важными генетическими факторами риска являются изменения генов катионного трипсиногена (PRSS1), ингибитора сериновой протеазы типа Казал-1 (SPINK1) и карбоксипептидазы A1 (CPA1). Другими генами, указывающими на генетическую предрасположенность, считаются муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (CFTR), химотрипсиноген C (CTRC) и карбоксиэстролипаза (CEL) .
Для диагностики ХП и попытки определения этиологии необходимо собрать полный анамнез жизни и болезни, провести клиническое обследование, включающее визуализирующие исследования и функциональные тесты. Этиологию ХП устанавливают после тщательного обследования пациента с учетом всех известных факторов риска, в т. ч. с оценкой алкогольного анамнеза и стажа курения, определения скрытой приверженности к алкоголю (например, с помощью вопросника AUDIT), а также с использованием скринингового блока лабораторных показателей (уровень триглицеридов, уровень ионизированного кальция для исключения первичного гиперпаратиреоза; уровень углеводно-дефицитного трансферрина / фосфатидилэтанола) в крови и семейного анамнеза .
В соответствии с действующими согласованными рекомендациями следует исключить аутоиммунный панкреатит (АИП), в т. ч. тогда, когда не удается установить другую этиологию. К признакам АИП относят повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина IgG4, наличие аутоантител к лактоферрину и карбоангидразе, а также типичные признаки АИП при использовании методик визуализации .
Холецистолитиаз и/или холедохолитиаз сами по себе не считаются факторами риска развития ХП. Повышают ли анатомические аномалии, например, расщепленная ПЖ (pancreas divisum), риск ХП, пока остается предметом дискуссий; однако при наличии дополнительных факторов риска расщепленная ПЖ может привести к развитию ХП. Если этиологический фактор установить не удается, можно предложить генетический скрининг по вариантам в генах предрасположенности .
В недавних клинических рекомендациях ХП классифицировали по различным формам (кальцифицирующий, обструктивный, аутоиммунный и бороздчатый (groove pancreatitis )). Эта классификация основывается на клинических признаках, морфологических характеристиках и ответе на лечение. При кальцифицирующем ХП, к примеру, имеют место перилобулярный фиброз и разрушение ацинарного аппарата с воспалительной инфильтрацией клеток. Обструктивный ХП развивается как вторичный процесс вследствие разрушения части ПЖ с развитием блока и дистальной дилатации протока ПЖ, последующей атрофией ацинарных клеток и фиброза. Характеристики АИП подробно обсуждаются ниже. Наконец, бороздчатый панкреатит поражает борозду между головкой ПЖ, двенадцатиперстной кишкой и желчным протоком.
Вопрос 1-4. Следует ли исключать диагноз АИП у всех пациентов с панкреатитом?
Утверждение 1-4. Если у пациента не удается установить этиологию ХП, то следует исключить диагноз АИП (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . АИП представляет собой редкую форму заболевания, составляющую до 5% от всех ХП с наличием гендерных отличий в пользу мужчин (отношение 2:1). Примерно у 5% пациентов с подозрением на рак ПЖ в конце концов диагностируют АИП. Условно специфичны для АИП рецидивирующая абдоминальная боль и механическая желтуха примерно у 50% пациентов. Выделяют 2 типа АИП. При АИП 1-го типа сывороточный уровень IgG4 в большинстве случаев оказывается повышенным, а гистологическая картина соответствует лимфоплазмоцитарному склерозирующему панкреатиту (ЛПСП) с облитерирующим флебитом и перидуктулярным фиброзом. При АИП 2-го типа сывороточный уровень IgG4 остается в пределах нормы, гистологически выявляются идиопатический протоково-концентрический панкреатит (ИПКП) и гранулоцитарные эпителиальные поражения. Если АИП 1-го типа часто сочетается с широким спектром IgG4-ассоциированных заболеваний, то АИП 2-го типа может сопровождаться язвенным колитом . Важной особенностью АИП является хороший ответ на иммунносупрессивную терапию, своевременное назначение которой может способствовать нормализации экзокринной и эндокринной функций ПЖ . Однако постановка диагноза АИП остается сложной задачей, поскольку у пациентов с этим заболеванием часто присутствует атипичная симптоматика . Таким образом, АИП может лежать в основе любого воспаления ПЖ, следовательно, необходимо выполнить комплексную диагностику.

Классификация

Вопрос 1-5. Существует ли рекомендованная система классификации, которую следует использовать при определении этиологии заболевания?
Утверждение 1-5. Оптимальная система классификации ХП с определением этиологии отсутствует, имеющиеся системы классифицирования необходимо изучить в рамках РКИ с конечными точками заболеваемости и смертности. Только таким образом можно будет рекомендовать в будущем наиболее обоснованную систему классификации ХП (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . Системы классификации имеют большое значение для определения стратегий ведения пациентов, поскольку стратегия лечения не может основываться исключительно на типе и степени морфологических изменений в ПЖ, но должна включать результаты клинических, функциональных и визуализирующих исследований. К настоящему времени общепринятая система классификации не создана. Наиболее известны следующие классификации:
1. Манчестерская классификация.
2. Классификация АВС.
3. Классификация M-ANNHEIM.
4. Классификация TIGAR-O.
5. Классификация Rosemont.
Манчестерская классификация использует методы визуализации и клинические признаки ХП . Степень тяжести заболевания в большей степени зависит от наличия экзокринной и/или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализирующих исследований имеют второстепенное значение. Классификация АВС базируется на тех же положениях, что и Манчестерская классификация . Классификация Rosemont была разработана для диагностики ХП с использованием эндо-УЗИ . В классификационной системе M-ANNHEIM объединены степень, тяжесть и клинические характеристики ХП, учитывается индекс тяжести заболевания . Классификация TIGAR-O включает 6 этиологических групп ХП: токсико-метаболического, идиопатического, генетического, аутоиммунного, обструктивного ХП и рецидивирующего острого панкреатита . Таким образом, фактор этиологии ХП принимается во внимание только в классификациях TIGAR-O и M-ANNHEIM.

Клиническое течение ХП

Вопрос 1-6. Может ли ХП протекать по-разному?
Утверждение 1-6. В зависимости от этиологии ХП характеризуется разными клиническими вариантами течения и отдаленными осложнениями (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии . Течение ХП и риск развития рака ПЖ значительно варьируют между разными этиологическими группами. Кальцификация, экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются у пациентов с алкогольным и наследственным ХП после более короткого периода времени, чем при другой этиологии. Отказ от потребления алкоголя позволяет снизить скорость прогрессирования заболевания, уменьшить панкреатическую боль . Курение признано независимым фактором риска развития ХП и кальцификации ПЖ . У пациентов с ранним началом ХП (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas divisum с генетическими мутациями может увеличивать риск развития ХП. Следовательно, правильное определение этиологии заболевания врачом имеет важное значение.

Диагностика

Вопрос 2-1. Каков наилучший из всех метод визуализации для установления диагноза ХП?
Утверждение 2-1. Эндо-УЗИ, МРТ и КТ считаются лучшими методами визуализации для постановки диагноза ХП (GRADE 1C, высокая согласованность).
Комментарии . Самыми распространенными методами визуализации ПЖ являются УЗИ, эндо-УЗИ, МРТ, КТ и ЭРХПГ. Метаанализ, посвященный получению сводных оценок чувствительности и специфичности различных методов визуализации, используемых для оценки ХП (42 исследования, 3392 пациента) , показал, что эндо-УЗИ, ЭРХПГ, МРТ и КТ имеют сопоставимую высокую диагностическую точность при первоначальной диагностике ХП. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ превосходят в этом другие методы визуализации, а УЗИ считается наименее точным методом. ЭРХПГ сегодня не рассматривается в качестве диагностического исследования при ХП ввиду значимой инвазивности, локальной малодоступности, высокой стоимости. Результаты метаанализа согласуются с опубликованными ранее немецкими клиническими рекомендациями S3 .
Вопрос 2-2. Какой метод является наиболее подходящим для выявления кальцинатов ПЖ?
Утверждение 2-2. КТ-исследование является наиболее подходящим методом для обнаружения кальцинатов ПЖ, а для выявления микрокальцинатов предпочтительной считается КТ без контрастного усиления (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . Кальцификация ПЖ – распространенное явление у пациентов с ХП. По имеющимся оценкам, у 90% пациентов при длительном наблюдении развивается кальциноз, особенно у пациентов с алкогольным ХП . Визуализация с помощью КТ в портальную фазу с болюсным контрастным усилением имеет умеренную чувствительность и очень высокую специфичность (приближающуюся к 100%) для выявления внутрипротоковых конкрементов . Однако кальцификаты малого размера могут оказаться в тени контрастированной паренхимы ПЖ; таким образом, КТ в фазу без контраста может быть необходимым дополнением к КТ в портальную фазу с болюсным контрастным усилением для визуализации кальцинатов, пропущенных в более позднюю фазу.
Вопрос 2-3. Достаточно ли для постановки диагноза ХП выполнить МРТ/МРХПГ-исследование для оценки неравномерности контура главного панкреатического протока (ГПП), его патологически измененных боковых ветвей, стриктур и расширений?
Утверждение 2-3. Наличие признаков, типичных для ХП, на МРТ/МРХПГ считается достаточным для установления диагноза; тем не менее результаты МРТ/МРХПГ в пределах нормы не всегда позволяют исключить наличие легких форм заболевания (GRADE 1C, высокая согласованность).
Комментарии . МРХПГ в значительной мере основывается на T2-взвешенных изображениях, позволяя выявить при ХП сужение, расширение и дефекты заполнения протоков с умеренной и высокой точностью, сопоставимой с точностью ЭРХПГ. Однако при ХП легкой степени МРХПГ характеризуется относительно низкой чувствительностью, уступая ЭРХПГ в выявлении малозаметных изменений в ГПП и его боковых ветвях.
Вопрос 2-4. Какие преимущества дает внутривенное (в/в) введение секретина при проведении МРХПГ с целью диагностики ХП?
Утверждение 2-4. Использование секретина увеличивает диагностический потенциал МРХПГ при обследовании пациентов с подтвержденным/предполагаемым ХП (GRADE 1C, высокая согласованность).
Комментарии . В/в введение секретина стимулирует экзокринную функцию ПЖ и увеличивает экскрецию секрета протоковой системой ПЖ, что обеспечивает следующие преимущества:
1. Более качественная визуализация ГПП и патологически измененных боковых ветвей по сравнению с таковыми при МРХПГ без стимуляции, что обеспечивает увеличение чувствительности диагностики ХП с 77% до 89% .
2. Возможность выполнить количественную оценку экзокринной функции ПЖ, коррелирующую с тяжестью панкреатита .
3. Теоретическая возможность диагностики внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли ПЖ, что следует доказать в специально спланированных исследованиях.
Вопрос 2-6. Какова роль УЗИ органов брюшной полости при подозрении на ХП?
Утверждение 2-6. УЗИ органов брюшной полости может использоваться только для диагностики ХП более тяжелой степени (GRADE 1А, высокая согласованность).
Комментарии . УЗИ органов брюшной полости, как правило, является первым методом визуализации, применяемым у пациентов с болями в животе и при подозрении на ХП. УЗИ широко доступно в большинстве учреждений, в т. ч. для повторных исследований без рисков, присущих другим методам визуализации (рентгеновское облучение и/или контрастные вещества). Чувствительность и специфичность УЗИ (67% / 98%) ниже, чем у КТ (75% / 91%) и эндо-УЗИ (82% / 91%) соответственно, что определяется зависимостью результатов УЗИ от опыта и знаний врача-диагноста, а также затрудненной визуализацией ПЖ у больных ожирением, при метеоризме и др. .
Вопрос 2-7. Какова роль УЗИ органов брюшной полости при подтвержденном ХП?
Утверждение 2-7. УЗИ можно назначать пациентам с подозрением на осложнения ХП (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . УЗИ может использоваться для визуализации осложнений ХП, таких как скопление жидкости, псевдокисты, обострение ХП и псевдоаневризмы. РКИ, которые сравнивают УЗИ с другими методами визуализации, отсутствуют. УЗИ также можно использовать для проведения диагностических и терапевтических вмешательств на ПЖ под контролем УЗИ (биопсия, дренирование) .
Вопрос 2-8. Каковы показания для проведения эндо-УЗИ с контрастным усилением?
Утверждение 2-8. Эндо-УЗИ с контрастом может повысить диагностическую точность у пациентов с ХП с кистозными и солидными очагами в ПЖ (GRADE 1C, высокая согласованность).
Комментарии . Контрастирование повышает точность при описании очаговых поражений ПЖ, однако РКИ, оценивающие контрастирование при эндо-УЗИ у больных ХП, отсутствуют. Стандартный В-режим УЗИ не позволяет дифференцировать псевдотуморозный ХП от рака ПЖ. При контрастировании протоковая аденокарцинома обычно гипоэхогенна в артериальную фазу из-за ее низкой васкуляризации, тогда как очаговый ХП обычно демонстрирует контрастное усиление, аналогичное тому, что наблюдается в окружающей паренхиме ПЖ . При ХП с длительным анамнезом может наблюдаться гетерогенная гиповаскуляризация вследствие фиброза, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с раком ПЖ .
Вопрос 2-9. Какова роль эндо-УЗИ у пациентов с подозрением на ХП?
Утверждение 2-9. Эндо-УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики раннего ХП, а его специфичность возрастает с ростом числа диагностических критериев (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии . Эндо-УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики ХП. Разработаны определенные критерии ХП, подразделяемые на паренхиматозные и протоковые. Для постановки диагноза ХП наиболее часто используется пороговая сумма из 3–4 критериев. Исходя из того, что не все критерии одинаково важны, классификация Rosemont предлагает конкретные диагностические критерии эндо-УЗИ с указанием их специфической достоверности . По сравнению с гистологическим исследованием в качестве «золотого стандарта» чувствительность эндо-УЗИ превышает 80%, а специфичность достигает 100% .

Диагностика ВНПЖ

Вопрос 3-2. Каковы клинические последствия недостаточности ПЖ разной степени тяжести?
Утверждение 3-2. С учетом больших резервных возможностей ПЖ «легкая» и «умеренная» ВНПЖ могут быть компенсированы самим организмом, а явная стеаторея возникает уже тогда, когда секреция панкреатической липазы снижается до <10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии . Пациенты со стеатореей обычно жалуются на потерю веса и учащение дефекаций в течение дня с жирным обильным стулом, который трудно смывается в туалете (главным образом это происходит после еды с высоким содержанием жиров). При сокращении жира в рационе стеаторея может отсутствовать . Клинические симптомы и признаки нарушенной абсорбции жирорастворимых витаминов включают: дефицит витамина К – экхимозы; дефицит витамина Е – атаксия, периферическая нейропатия; дефицит витамина А – нарушение зрения, ксерофтальмия; дефицит витамина D – мышечные сокращения или спазмы, остеомаляция и остеопороз. Кроме того, клинические последствия ВНПЖ могут включать гипероксалурию, оксалатные камни в мочевых путях, почечную недостаточность, нарушение когнитивной функции и, следовательно, работоспособности . Снижение абсорбции жирорастворимых витаминов возможно и в отсутствие стеатореи у пациентов с легкой и умеренной ВНПЖ .
Вопрос 3-5. Можно ли диагностировать или исключить ВНПЖ с помощью различных методов визуализации (морфологических исследований)?
Утверждение 3-5.1. Симптомы ХП (морфологические изменения) и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, хотя и не всегда (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии . У большинства пациентов с ХП отмечается ассоциация между тяжестью морфологических и функциональных изменений, но у 25% пациентов обнаруживается их несоответствие .
Вопрос 3-6. Какой анализ/исследование показаны для диагностики ВНПЖ в клинической практике?
Утверждение 3-6. В клинических условиях необходимо провести неинвазивное функциональное исследование ПЖ. Анализ на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1) является широко доступным, а дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов (13C-СТГ-ДТ) представляется альтернативным вариантом обследования. Применение МРХПГ с секретином может также использоваться в качестве метода диагностики ВНПЖ, но он дает только полуколичественные данные (Grade 1B, согласованность авторами в оригинальной публикации не указана , но, по мнению авторов настоящей публикации, согласованность должна соответствовать высокому уровню ввиду большого количества доказательных релевантных исследований).
Комментарии. Определение ФЭ-1 (эластазный тест) – очень простой и широко доступный анализ для косвенной и неинвазивной оценки секреции ПЖ. К сожалению, эластазный тест не позволяет исключить легкую и умеренную ВНПЖ. Пороговое значение ФЭ-1, свидетельствующее о ВНПЖ, составляет менее 200 мкг/г. Нужно учитывать вероятность ложноположительных результатов из-за разжижения кала и использовать моноклональный тест в клинической практике .
Коэффициент абсорбции жира (КАЖ) считается «золотым стандартом» для диагностики стеатореи при тяжелой ВНПЖ и является единственным тестом, утвержденным Управлением США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) и Европейским медицинским агентством (EMA) для диагностики и динамического контроля за заместительной ферментной терапией в клинических исследованиях. Анализ на КАЖ требует от пациентов соблюдения строгой диеты, содержащей 100 г жира в день, в течение 5 дней, и сбора всего стула за последние 3 дня из этого 5-дневного периода. Показатель КАЖ < 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-СТГ-ДТ является альтернативой тесту на КАЖ – как для диагностики ВНПЖ, так и для оценки эффективности терапии панкреатином в клинической практике, а новые модификации теста могут выявлять легкую и умеренную ВНПЖ. Однако и у этого теста есть ограничения, касающиеся специфичности (ложноположительные результаты при непанкреатической мальабсорбции жира) , кроме того, он еще не так широко доступен. Тест коммерциализирован только в некоторых европейских странах. В России этот тест также недоступен из-за отсутствия субстрата (13C-меченных триглицеридов).
Только прямые тесты, требующие забора дуоденального сока в ответ на гормональную стимуляцию (секретином и/или холецистокинином), позволяют количественно оценивать экзокринную секрецию ПЖ и надежно определять наличие ВНПЖ легкой или умеренной степени. На основании этого они были приняты в качестве стандарта . Ранее эти тесты выполнялись путем введения назодуоденального зонда, хотя уже разработаны и эндоскопические варианты процедуры, которым в настоящее время отдается предпочтение в США и некоторых европейских странах . Однако, независимо от того, какой конкретно метод используется для забора сока двенадцатиперстной кишки (ДПК), само обследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим, выполнимым только в специализированных центрах.
Вопрос 3-7. Всегда ли требуется функциональное исследование ПЖ при диагностике ХП?
Утверждение 3-7. Для диагностики ХП требуется функциональное исследование (GRADE 2В, высокая согласованность).
Комментарии . Диагноз ХП основывается на комбинации клинических, гистологических, визуализирующих и функциональных критериев. Доказательство нарушения экзокринной функции с помощью функционального исследования особенно показано в случае проведения диагностики у пациентов с ХП с неубедительными морфологическими данными. Кроме того, экзокринная функция принимается во внимание в некоторых диагностических и классификационных системах .
Вопрос 3-8. Следует ли проводить функциональное исследование ПЖ после диагностирования ХП?
Утверждение 3-8. Каждый пациент с впервые поставленным диагнозом ХП должен быть обследован на ВНПЖ (GRADE 1А, высокая согласованность).
Комментарии . Даже при убедительных морфологических признаках ХП клинические симптомы ВНПЖ не всегда проявляются на момент постановки диагноза, а отсутствие симптомов не позволяет надежно исключить экзокринную недостаточность .
Вопрос 3-10. Следует ли выполнять функциональное исследование ПЖ для мониторинга заместительной ферментной терапии панкреатином (ЗФТП)?
Утверждение 3-10. Для оценки эффективности ЗФТП в большинстве случаев достаточно убедиться в нормализации нутритивного статуса и улучшении клинической симптоматики. Если симптомы ВНПЖ сохраняются даже несмотря на адекватную ЗФТП, для оценки эффективности лечения рекомендуется выполнить функциональное исследование (13C-СТГ-ДТ или тест на КАЖ) (GRADE 2В, высокая согласованность).
Комментарии . Как правило, при назначении пациентам с ВНПЖ адекватной ЗФТП наблюдаются быстрое улучшение клинических симптомов и увеличение веса / индекса массы тела. Оценить эффект лечения следует и путем определения показателей нутритивного статуса в сыворотке крови в динамике, поскольку отсутствие симптомов не исключает наличия латентной ВНПЖ .
Вопрос 3-12. Какие параметры в крови позволяют определить мальнутрицию?
Утверждение 3-12. Необходимо выполнить анализы на доказанные маркеры мальнутриции: преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы/микроэлементы (включая сывороточное железо, цинк и магний) (GRADE 2C, высокая согласованность).
Комментарии . Мальнутриция (истощение), вызванная ВНПЖ, ничем не отличается от нарушения питания вследствие других причин, что определяет отсутствие строго специфичных маркеров панкреатогенной мальнутриции .

Медикаментозное лечение экзокринной недостаточности ПЖ (ЭРГ 6)

Вопрос 4-2.1. Каковы показания для ЗФТП при ХП?
Утверждение 4-2.1. ЗФТП показана пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. Для выявления признаков мальнутриции рекомендуется провести соответствующую оценку питания (GRADE 1А, высокая согласованность).
Комментарии . ВНПЖ при ХП четко ассоциируется с биохимическими маркерами нарушения питания (истощения). Классическим показанием для ЗФТП считается стеаторея с экскрецией жира с калом на уровне > 15 г/день. Однако количественное определение жиров в кале часто не проводится. Поэтому показаниями к ЗФТП также являются патологические результаты функционального исследования ПЖ в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции или антропометрическими и (или) биохимическими признаками мальнутриции . К таким симптомам относят потерю веса, диарею, выраженный метеоризм, а также боли в животе. Низкие значения наиболее распространенных маркеров нутритивной недостаточности (жирорастворимые витамины, преальбумин, ретинол-связывающий белок и магний) также являются показанием к назначению ЗФТП. При неопределенных ситуациях допускается в качестве пробного экспериментального режима фармакотерапии назначение ЗФТП в течение 4–6 нед.
Вопрос 4-2.2. Какие ферментные препараты считаются предпочтительными?
Утверждение 4-2.2. Препаратами выбора при ВНПЖ являются микрокапсулированные препараты панкреатина в кишечнорастворимой оболочке, размер – до 2 мм. Микро- или мини-таблетки размером 2,2–2,5 мм также могут быть эффективными, хотя научных данных на этот счет намного меньше. Сравнительные РКИ различных ферментных препаратов отсутствуют (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии. Эффективность ферментных препаратов ПЖ зависит от ряда факторов: а) связь с приемом пищи; б) синхронная эвакуация вместе с пищей; в) адекватная сегрегация в ДПК; г) быстрое высвобождение ферментов в ДПК.
Эффективные препараты панкреатина представлены лекарственной формой в виде рН-чувствительных микросфер/микротаблеток с кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает ферменты от кислоты желудочного сока и позволяет им быстро высвобождать панкреатин при рН 5,5 в ДПК. Препараты с кишечнорастворимой оболочкой продемонстрировали более высокую эффективность, чем обычные неэнтеросолюбильные препараты. Недавний Кокрановский обзор, посвященный оценке эффективности панкреатина при муковисцидозе с ВПНЖ, продемонстрировал более высокую эффективность микрокапсулированных препаратов по сравнению с таблетками с кишечнорастворимой оболочкой .
Вопрос 4-2.3. Как следует принимать препараты панкреатина?
Утверждение 4-2.3. Пероральные препараты панкреатина должны равномерно распределяться в течения дня на все основные и дополнительные приемы пищи (GRADE 1А, высокая согласованность).
Комментарии . Эффективность ферментов ПЖ зависит от адекватности перемешивания микрочастиц панкреатина с химусом, что определяет необходимость принимать препарат во время еды. Если за 1 прием пищи нужно принимать больше 1 капсулы, разумно разделить прием всей дозы – дробно в течение всего приема пищи.
Вопрос 4-2.4. Какова оптимальная доза панкреатина при ВНПЖ на фоне ХП?
Утверждение 4-2.4. Рекомендованная минимальная доза липазы для начальной терапии составляет 40–50 тыс. ЕД с основными приемами пищи и половина этой дозы – в промежуточный прием пищи (GRADE 1А, высокая согласованность).
Комментарии . Рекомендуемая начальная доза составляет около 10% дозы липазы, физиологически секретируемой в ДПК после обычного приема пищи, т. е. для переваривания нормальной пищи требуется минимальная активность липазы на уровне 90 000 ЕД, что достигается суммированием эндогенно секретируемых ферментов и экзогенно (перорально) поступающих .
Вопрос 4-2.5. Как оценивать эффективность ЗФТП?
Утверждение 4-2.5. Об эффективности ЗФТП можно объективно судить по облегчению симптомов, связанных с мальдигестией (стеаторея, потеря веса, метеоризм), и нормализации нутритивного статуса пациентов. У пациентов, недостаточно ответивших на лечение, может оказаться полезным использование функциональных исследований ПЖ (анализ на КАЖ или 13C-СТГ-ДТ) на фоне ЗФТП (GRADE 1В, высокая согласованность).
Комментарии . Несмотря на то что исчезновение клинических признаков мальабсорбции стандартно считается самым важным критерием успеха ЗФТП, что связано с улучшением качества жизни, более поздние исследования продемонстрировали, что облегчение симптомов не всегда сочетается с нормализацией нутритивного статуса. Недавний обзор подтверждает, что оптимальным способом оценки эффективности ЗФТП является нормализация параметров нутритивного статуса – как антропометрических, так и биохимических .
Отсутствие полноценного эффекта ЗФТП может быть обусловлено вторичными механизмами. Успех ЗФТП нельзя оценить по концентрации ФЭ-1, поскольку в этом случае измеряется только концентрация натурального человеческого фермента, а не терапевтически введенного фермента, содержащегося в панкреатине. Анализ на экскрецию химотрипсина с калом не дает информации о влиянии ЗФТП на пищеварение и абсорбцию питательных веществ; однако его можно использовать для проверки комплаентности (низкие значения соответствуют неправильному приему препаратов) . Только 13C-СТГ-ДТ позволяет эффективно оценить усвоение жира и пригоден для мониторинга эффективности ЗФТП .
Вопрос 4-2.6. Что следует делать в случае неудовлетворительного клинического ответа?
Утверждение 4-2.6. В случае неудовлетворительного клинического ответа ЗФТП следует увеличить дозу ферментов (удвоить или утроить) или добавить к терапии ингибитор протонной помпы (ИПП). Если эти терапевтические стратегии окажутся безуспешными, следует искать другую причину нарушения пищеварения (GRADE 2В, высокая согласованность).

Поджелудочная железа – орган, который синтезирует гормоны, участвующие в обменных процессах, например, инсулин, и ферменты, задействованные в пищеварительном процессе. В документах с клиническими рекомендациями указано, что болезни, поражающие поджелудочную, развиваются в связи с нездоровым образом жизни, злоупотреблением спиртным, неправильным питанием, реже могут быть вызваны травмой внутреннего органа или являться следствием патологии развития. Распространенным воспалительным заболеванием является хронический панкреатит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни включают врачебный опыт отечественной и зарубежной панкреатологии.

Общая информация

Национальные клинические рекомендации описывают панкреатит как длительное заболевание поджелудочной железы воспалительного характера. Согласно описанию, болезнь вызывает необратимые морфологические изменения, ведущие к снижению функции органа. Хронический панкреатит перетекает в острый, если человек не обращает внимания на основные признаки, свидетельствующие о развитии заболевания.

По статистике, приведенной в клинических рекомендациях, обострение панкреатита в 15-20% случаев заканчивается летальным исходом. К гибели могут привести и вторичные осложнения, инфекционные заболевания, развивающиеся вследствие обострения.

Этиология

В рекомендациях указано, что панкреатит возникает вследствие различных факторов. На развитие заболевания оказывают влияние неправильный образ жизни, например, злоупотребление алкоголем, жирной пищей, курение. Это токсический или метаболический панкреатит.

Другие варианты хронической болезни:

• Идиопатический, который характеризуется болевыми ощущениями в начале заболевания и быстрым развитием недостаточности ферментов, участвующих в пищеварении.
• Наследственный, развивающийся при наличии мутации n34s, CFTR, SPINK. Это гены, ответственные за регуляцию секреторной функции поджелудочной, проявление других заболеваний, например, муковисцидоза.
• Аутоиммунный, появляющийся на фоне других заболеваний. Характеризуется повышением уровня IgG 4 в сыворотке крови.
• Рецидивирующий, острый панкреатит.
• Обструктивный, развивающийся из-за травм, стеноза сфинктера Одди, опухолей, кист двенадцатиперстной кишки.

Распространенность и кодирование по МКБ-10

Факторы, способствующие панкреатиту:

• употребление алкоголем и табакокурение;
• повреждение поджелудочной в результате травмы живота, хирургического вмешательства, диагностических процедур;
• неконтролируемый долговременный прием медикаментов, оказывающих пагубное воздействие на поджелудочную железу;
• пищевые отравления;
• генетическая предрасположенность или наследственность;
• неправильное питание.

Чаще всего встречается хронический панкреатит, вызванный употреблением алкоголя и табакокурением.

Хронический панкреатит вылечить полностью не удастся. В течение данного заболевания поджелудочная железа разрушается постепенно, медленно.

Примерно в каждом 4 случае причину панкреатита установить не удается.

Классификация

• хронический алкогольной этиологии;
• другие хронические панкреатиты, связанные с вышеописанными факторами, например, гормональной недостаточностью, наследственностью, аутоиммунными болезнями, другими заболеваниями кишечника;
• ложная киста поджелудочной железы.

По характеру болезни различают панкреатит:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• с симптоматикой, которая присутствует постоянно.

Острый панкреатит связан с осложненным течением заболевания. В рекомендациях указано, что обострение чаще всего связано с:

• нарушением оттока желчи;
• воспалительными процессами;
• другими патологиями, например, злокачественными или доброкачественными образованиями, холециститом, паранефритом, постоперационным периодом.

Основной симптом, по которому диагностируют панкреатит, – наличие болей в эпигастральной области.

Диагностика

Болевые ощущения при хроническом панкреатите – первичный признак заболевания. Важны такие факторы, как локализация и характер боли. Врач заподозрит хроническую болезнь, поражающую поджелудочную железу, если болевые ощущения:

• отдают в спину;
• ослабевают, когда человек занимает сидячее положение или наклоняется вперед.

В некоторых случаях боль может рецидивировать, перемежаться с безболевыми периодами, но может быть и постоянной. Так проявляется воспаление из-за злоупотребления алкоголем. В рекомендациях указано, что алкогольный панкреатит могут сопровождать приступы тошноты, метеоризм. Со временем возможно развитие нечувствительности к глюкозе, то есть диабета.

В зависимости от стадии патологии симптоматика будет отличаться. В рекомендациях отмечено, что для преклинического периода боль почти не характерна. На поздних стадиях у человека начнется эндокринная недостаточность, которая приведет к атрофированию поджелудочной железы.

Промедление с установкой точного диагноза может иметь трагические последствия. Поэтому при возникновении подозрений надо проконсультироваться с врачом срочно. Самому диагноз поставить нельзя.

При выборе методов диагностики играют роль:

• доступность исследования;
• навык или опыт проведения подобных процедур у медицинского персонала;
• степень инвазивности.

Жалобы, сбор анамнеза и обследование

Во время диагностики врач учитывает жалобы на наличие и характер болей в области живота. При сборе анамнеза важны наличие других заболеваний (хронических, наследственных, аутоиммунных), образ жизни, который ведет человек, количество употребляемого спиртного, степень развития гипогликемии, возможные операции на желудочно-кишечном тракте, травмы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Врачи прибегают к следующим методам инструментальной диагностики, указанным в клинических рекомендациях:

• рентгенография эпигастральной области, которая выявляет кальцификацию органа;
• УЗИ – процедура может выявить панкреатит на поздних стадиях;
• компьютерная томография, на основании данных которой можно судить о степени атрофии железы;
• магнитный резонанс – современный точный метод исследования внутренних органов, который позволяет выявить панкреонекроз, опухоли железы.

Инструментальные методы, перечисленные в рекомендациях, позволяют исследовать физические характеристики, например, размер и контур поджелудочной, плотность ткани. Во время исследования обращают внимание на двенадцатиперстную кишку, состояние протоков (поджелудочного и желчного), селезеночную вену.

При панкреатите во всех этих органах происходят изменения, например, поджелудочная увеличивается, наблюдается расширение протоков, развивается тромбоз селезеночной вены.

Инструментальные исследования – не единственные методы диагностики. Рекомендации предписывают назначить человеку анализы крови (общий и биохимический), чтобы отследить возможное развитие гипогликемии.

Функции печени у лиц, злоупотребляющих спиртным и питающихся неправильно, нарушены, поэтому человеку дополнительно могут назначить анализ на печеночные ферменты.

Тактика лечения

Клинические рекомендации по лечению панкреатита включают медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни, в особенности питания. В редких случаях может быть показано оперативное вмешательство, резекция поджелудочной железы, но врачи в большинстве случаев пробуют обойтись замещающей ферментной терапией.

Хронический панкреатит у детей и взрослых можно лечить в амбулаторных условиях, если заболевание протекает легко. Согласно клиническим рекомендациям, лечение в стационаре показано во время обострения панкреатита. Главная цель – купировать болевой синдром, предупредить осложнения и добиться стойкой ремиссии.

Медикаментозная терапия

Рекомендации при хроническом панкреатите предписывают сочетать лекарственную терапию с диетой и придерживаться дробного питания. Если острая стадия миновала, в меню можно включать жиры, но в остальных случаях жирную пищу надо исключить, отдавая предпочтение белковым, углеводным блюдам.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы врачи назначают заместительную ферментную терапию, ориентируясь на изменение уровня копрологической эластазы – энзима, который содержится в кале. Сниженная эластаза свидетельствует о воспалительных процессах, протекающих в поджелудочной железе. Целью заместительной терапии является купирование стеатореи и нормализация функции поджелудочной железы.

Панкреатит может быть вызван длительным приемом медикаментов, например, калия и витамина D, поэтому лечение включает мониторинг лекарственных средств, прописанных человеку в связи с наличием других заболеваний.

Открытые и эндоскопические операции

Согласно рекомендациям, показанием к хирургическому вмешательству или отказу от него могут служить стадии заболевания и сопутствующая симптоматика. Оперативное вмешательство проводят, если у человека наблюдают признаки развивающегося осложнения, если обострение не получается вылечить традиционными методами.

Проведение эндоскопических процедур назначается, если медикаментозная терапия не дает результатов, боль купировать не удается, и воспалительный процесс сопровождается стремительным ухудшением состояния.

Осложнения и прогноз болезни

Частое осложнение хронического панкреатита – псевдокисты поджелудочной железы, возникающие вследствие панкреонекроза на месте отмершей ткани. Новообразования могут сдавливать кровеносные сосуды, питающие внутренние органы, проявляться болью вверху живота. Из-за отека и фиброза поджелудочной у человека может начаться желтуха, потому что увеличившийся орган сдавливает желчный проток.

• тромбоз селезеночной вены;
• язвы и непроходимость двенадцатиперстной кишки;
• онкологические заболевания.

Реабилитация и профилактика

Самым действенным методом профилактики воспаления поджелудочной железы является диетическое дробное питание. Человеку с панкреатитом следует полностью отказаться от алкоголя и курения. Врачи рекомендуют изменить образ жизни, больше бывать на свежем воздухе, совершать пешие прогулки, заниматься спортом.

В период реабилитации назначают строгую диету и лечебную гимнастику, которая помогает восстановить работоспособность.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза – ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

Острый панкреатит (K85)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Российское общество хирургов
Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

МКБ 10: K 85.0 /K85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2015 (пересмотр каждые 5 лет)
ID: КР326

Определение
Острый панкреатит (ОП) - это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Кодирование по МКБ 10
Острый панкреатит (K85):
. абсцесс поджелудочной железы;
. острый и инфекционный некроз поджелудочной железы;
. панкреатит:
o острый (рецидивирующий);
o геморрагический;
o подострый;
o гнойный;
o БДУ.

К85.0 - Идеопатический острый панкреатит;
К85.1 - Билиарный острый панкреатит:
. желчнокаменный панреатит;
К85.2 - Алкогольный острый панкреатит;
К85.3 - Медикаментозный острый панкреатит;
К85.8 - Другие виды острого панкреатита;
К85.9 - Острый панкреатит неуточнённый

Классификация

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014г.) разработана с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.
1. Острый панкреатит лёгкой степени . Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит средней степени . Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), - или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
3. Острый панкреатит тяжёлой степени . Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиология и патогенез

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55% .
2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) - 35%.
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 - 4 %.
4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) - 6 - 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза - А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, - вызывают протеолиз белков тканей;

б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин - кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины (интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:

Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;

Септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Эпидемиология

В настоящее время распространенность острого панкреатита составляет 32-389 человек на 1 млн. населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн. населения. На сегодняшнем этапе, в статистике частоты заболеваний крупных мегаполисов, проходящих по скорой помощи под маркой “острого живота”, произошли значительные изменения: за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаётся на довольно высоком уровне (25%-35%), занимает второе место и уступает только острому аппендициту. За этот период наметилась тенденция к снижению общей летальности при остром панкреатите с 4,0%-4,5% до 2,5%-3,5%, однако послеоперационная летальность сохраняется на довольно высоком уровне (20%-25%).

Диагностика

Диагностика ОП относится к экстренным мероприятиям. Больные с подозрением на ОП подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара.

Жалобы и анамнез
Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов - выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.
Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах заболевания.

Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите в IА фазе заболевания . Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.
· Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Комментарии: Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не рекомендуется .
Уровень убедительности рекомендации «В».

· Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе - 2006г.):
- перитонеальный синдром;
- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
- уровень гемоглобина более 160 г/л;
- количество лейкоцитов более 14 х10 9 /л;
- уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
- уровень мочевины более 12 ммоль/л;
- метаболические нарушения по данным ЭКГ;
- вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
- выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
- наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
отсутствие эффекта от базисной терапии.
Комментарии: Оценка шкалы:
· Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
· Если имеется 2-4 признака - ОП средней степени.
· Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них - лёгкая форма ОП.
Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

· Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП рекомендуется применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С - реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты < 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). Уровень убедительности рекомендации «В».

· Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациенту рекомендуется срочное (12-24 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков. Уровень убедительности рекомендации «С».
· Компьютерная томография. Рекомендуется выполнение ранней МСКТА (МРТ) в следующих случаях:
- Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.
- Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.
- Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Уровень убедительности рекомендации «С».

· Для диагностики панкреонекроза в оптимальные сроки (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) рекомендуется выполнение МСКТА (МРТ) на 4 - 14 сутки заболевания. Уровень убедительности рекомендации «В».

· Последующие МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств. Уровень убедительности рекомендации «С».
Комментарии: Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе заболевания.
Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или средне-тяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.
· Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) на второй неделе ранней фазы ОП рекомендуется определять:
- Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
- УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке). D».
· Для мониторинга перипанкреатического инфильтрата рекомендуется производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания). Уровень убедительности рекомендации « D».
· В конце второй недели заболевания рекомендуется выполнение компьютерной томографии зоны поджелудочной железы, Уровень убедительности рекомендации «С».
Комментарии: К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IВ фазы:
- Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
- Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
- Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации) .
Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.
· В фазе асептической секвестрации рекомендуется использовать следующие критерии верификации кисты поджелудочной железы:
- Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии. Уровень убедительности рекомендации « D».
- Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ. Уровень убедительности рекомендации «С».
- При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели). Уровень убедительности рекомендации « D».
Комментарии: Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больным рекомендуется проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации) .
Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой - начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: отграниченный - панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный - гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции.
· Для верификации панкреатического абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется использовать:
1). Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
- Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. Уровень убедительности рекомендации «С».
- Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.). Уровень убедительности рекомендации «С».
2). МСКТА, МРТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). Уровень убедительности рекомендации «В».
3). Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Уровень убедительности рекомендации «В».
Комментарии: В случае, когда методами п.2 и п.3 не удаётся выявить признаки инфицирования, рекомендуется решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимать на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Так как каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

Консервативное лечение
Ранняя ( I ) фаза

I А фазе заболевания.
· В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Уровень убедительности рекомендации « A».
Комментарии: Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

I . Протокол лечения острого панкреатита лёгкой степени.
1) Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
· Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
· Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции. Уровень убедительности рекомендации «С».
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
· При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV. Уровень убедительности рекомендации «С».

II . Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени
Основной вид лечения - консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания - гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), - последних необходимо перевести в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендации «С».

Специализированное лечение:
· Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок - первые трое суток заболевания). Уровень убедительности рекомендации « D ».
· Рекомендуется активная реологическая терапия. Уровень убедительности рекомендации « D ».
· Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний). Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Уровень убедительности рекомендации « D ».
· Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните - санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации « D ».
· Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью. Уровень убедительности рекомендации «В».

III . Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени
Основной вид лечения - интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение. Уровень убедительности рекомендации «С».

Специализированное лечени e :
К протоколу II и III прибавляются:
· Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:
- а) плазмаферез;
- б) гемофильтрация
Уровень убедительности рекомендации « D».
· Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование - для ранней энтеральной поддержки. Уровень убедительности рекомендации « D».
· Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений. Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады. Уровень убедительности рекомендации « D».
· Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания. Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. Уровень убедительности рекомендации « D».

Протокол лечения острого панкреатита в I В фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса :
· Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП. Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы). Уровень убедительности рекомендации «С».
· Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета). Уровень убедительности рекомендации « D ».

Поздняя ( II ) фаза (секвестрации)

Протокол лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы
· Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см). Уровень убедительности рекомендации «С». Комментарии: Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.
· Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений. Уровень убедительности рекомендации «С».
Комментарии: Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
1. Инфицирование.
2. Кровотечение в полость кисты.
3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Хирургическое лечение

Ранняя ( I ) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в I А фазе заболевания
Протокол лапароскопической операции
· Выполнение лапароскопии рекомендуется :
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «С». ;
- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации « C ».
Комментарии: Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
· Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации «С».
Задачи лапароскопической операции:
а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:
- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
- наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:
- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
в) лечебные задачи:
· удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Поздняя ( II ) фаза (секвестрации)

Протокол лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечения гнойных осложнений
· При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Уровень убедительности рекомендации «А»
Комментарии: Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
· При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). Уровень убедительности рекомендации «В».
Комментарии: При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
· При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке. Уровень убедительности рекомендации «С».
Комментарии: как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
· Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания. Уровень убедительности рекомендации «В».
· Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. Уровень убедительности рекомендации « B ».
Комментарии: Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов .
· Рекомендуется Имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Уровень убедительности рекомендации « D ».

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендации
1	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	С	2+
2	Выполнение МСКТА (МРТ) для определения панкреонекроза	В	1+
3	Госпитализация больного в ОРИТ при выявлении органной недостаточности	В	1+
4	Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (I) фазе заболевания	А	1++
5	Применение в IА фазе заболевания лапароскопии, чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза при наличии перитонеального синдрома или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями	С	2++
6	Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (минимально инвазивного или традиционной лапаротомии)	А	1++
7	Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита	В	2++
8	Выполнено исследование выпота из брюшной полости с определением уровня амилазы в IА фазе заболевания	С	2+
9	Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при тонкоигольной пункции или после выполнения санирующей операции	В	1+
10	Выполнена оценка тяжести ОП по шкале SOFA более 2 баллов или признаков органной недостаточности: · почечная недостаточность: креатинин >171 μ mol/L (>2.0 mg/dL) < 300 mmHg (<40 kPa).	В	1+
11	Установление диагноза «острый панкреатит» не позднее 1часа после получения данных УЗИ и ферментов крови	В	1+

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992// Arch. Surg. – Vol. 128, 1993; Р. 586-590. 2. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - С-Пб., «Гиппократ», 1999, - 128 с. 3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565–573. 4. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. – 2006, Т.11, №1. – С. 60 – 66 5. Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400. 6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. – 2009, т.2. – с. 196 – 229. 7. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G.,Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880. 8. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. 9. Толстой А.Д. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др. // – СПб., 2003. – 256 с. 10. Кубышкин, В.А. Острый панкреатит // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009., № 2. – С. 48-52. 11. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. – СПб.: Речь, 2009. – 608с. 12. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. – М., «ВИДР», 2013. – 382с. 13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology /American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology - №13,2013; Р. 1- 15. 14. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. – М., 2007 – 223с. 15. Прудков М.И. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа. – Екатеринбург, 2013. – С. 23 – 29. 16. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. – М., 2010 – 21с. 17. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Учебно-методическое пособие. – Москва, 2012. – 366с. 18. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. – СПб.: Фолиант, 2003. – 160 с. 19. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Методические рекомендации. – М., 2008. – 11с. 20. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009., Т. 14. № 4. – С. 54-63. 21. Дюжева Т.Г.,Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г.,Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. – 2013., Т.18, №1. – С. 92-102. 22. Дюжева Т.Г., Терновой С.К., Джус Е.В., Шефер А.В., Гальперин Э.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита и локальных парапанкреатических осложнений. // Медицинская визуализация. – 2011., № 4. – С. 137-139. 23. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importancefor the Radiologist and Its Effecton Treatment. Radiology. 2012. V. 262.№3.P.751-763. 24. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый / Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г.Г.Кармазановский). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 349-365. 25. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. // РМЖ. – 2001. – Т. 9 – С.13 – 14. 26. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management / Beger H.G., Rau B.M. // World J Gastroenterol. 2007;13(38): Р. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H.,Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E.,Bollen T.L., Vege S.S. Interventions for Necrotizing Pancreatiti. Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176–1194. 28. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. – М., МИА, 2008 – 264с. 29. Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Бакунов А.М. и др. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения // Анналы хирургической гепатологии – 2015, Т. 20, №3 – С. 75-83. 30. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. – 2015, Т. 20, №3 – С. 110-116. 31. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. 3. С. 70-78. 32. Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространённым парапанкреатитом. – Тула: Гриф и К, 2013. – 128с.

Информация

Ключевые слова
. Острый панкреатит
. острый алкогольно-алиментарный панкреатит
. острый билиарный панкреатит
. острый травматический панкреатит
. отёчный панкреатит
. некротический панкреатит
. панкреонекроз
. стерильный панкреонекроз
. инфицированный панкреонекроз
. перипанкреатический инфильтрат
. псевдокиста поджелудочной железы

Список сокращений
АД - артериальное давление
БДС - большой дуоденальный сосочек
БДУ - без дополнительного уточнения
БТ - базисная терапия
ГНПП - гнойно-некротический парапанкреатит
ГО - гнойные осложнения
ДН - дыхательная недостаточность
ДПК - двенадцатиперстная кишка
Д-5 - диета № 5
КТ - компьютерная томография
ЛОП - лёгкий острый панкреатит
МСКТА - мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
МРТ - магниторезонансная томография
ОН - органная недостаточность
ОП - острый панкреатит
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПА - панкреатический абсцесс
ПЖ - поджелудочная железа
ПИ - перипанкреатический инфильтрат
ПКПЖ - псевдокиста поджелудочной железы
ПН - почечная недостаточность
ПОН - полиорганная недостаточность
СОП - острый панкреатит средней степени
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
ССН - сердечно-сосудистая недостаточность
ТОП - тяжёлый острый панкреатит
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
Х/О - хирургическое отделение
ЧГО - частота гнойных осложнений
ЧД - частота дыхания
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения
Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
- пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;
- положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;
- положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз (« infected pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс .

Некротический панкреатит (п анкреонекроз, « p ancreatic n ecrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под-желудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Органная недостаточность (« o rgan failure») - определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Опре-деление производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирова-ния органной недостаточности:
· сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
· почечная недостаточность: креатинин >171 μ mol/L (>2.0 mg/dL)
· дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg (<40 kPa).

Отёчный панкреатит (« i nterstitial oedematous pancreatitis») - характеризуется диффузным (или иногда локальным) увели-чением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.

Перипанкреатический инфильтрат (« a cute f luid сollection», «аcute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.

Персистирующая органная недостаточность (« p ersistent organ failure») - недостаточность одной органной сис-темы в течение 48 часов или более.

Полиорганная недостаточность (« multiple organ failure») - недостаточность двух и более органных систем.

Псевдокиста поджелудочной железы (« a cute p seudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без сек-вестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после присту-па острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Стерильный панкреонекроз (« s terile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Транзиторная органная недостаточность (« t ransient organ failure») -недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов.

Приложение А1. Состав рабочей группы
1. академик РАН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)
2. академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва),
3. академик РАН, профессор Багненко Сергей Фёдорович (Санкт-Петербург)
4. доктор медицинских наук, профессор Благовестнов Дмитрий Алексеевич (Москва),
5. доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва),
6. доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),
7. академик РАН, профессор Гельфанд Борис Романович (Москва),
8. доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург)
9. доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),
10. доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва),
11. доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),
12. доктор медицинских наук, профессор Ившин Владислав Геннадьевич (Тула),
13. доктор медицинских наук, профессор Королёв Михаил Павлович (Санкт-Петербург),
14. академик РАМН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),
15. член-корреспондент РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург),
16. доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),
17. доктор медицинских наук, профессор Филимонов Михаил Иванович (Москва),
18. доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва),
19. доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва).
Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе - свободного обсуждения в интернете - последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе - утверждения - клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015г, который был проведен Российским Обществом Хирургов.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
· Специалисты по специальности «Хирургия»
· Таблица П1. Уровни достоверности доказательств
· Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации
· Порядок обновления клинических рекомендаций - 1 раз в 5 лет

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание	Уровни доказательств
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок	1++
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок	1+
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок	1-
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи	2++
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи	2+
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи	2-
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)	3
4	Мнения экспертов	4

Примечание: РКИ - рандомизированные клинические исследования

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Уровень убедительности рекомендации (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

ПриложениеА3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";
2. Приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Приложение Г1

Шкала SOFA

Показатели	Оценка
	0	1	3	4	5
PaO2/FiO2	>400	300-399	200-299	100-199	<100
Количество тромбоцитов в мл	>150000	100000-149000	50000 - 99999	20000-49999	<20000
Билирубин сыворотки	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Среднее артериальное давление	>70 мм рт. ст.	<70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров	Использование любой дозы добутамина. Допамин < 5 мкг/кг в минуту	Допамин 5-15 мкг/кг в минуту. Адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту.	Допамин > 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту.
Оценка тяжести комы по Глазго	15	13-14	10-12	6-9	3-5
Креатинин сыворотки или диурез	Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 100 - 170 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 171 - 299 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 300 - 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 - 499 мл	Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл

Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка - в мкг/кг в минуту.
3. 0 - наиболее оптимальный параметр, 4 - наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.