Moderne pancreatologi er en dynamisk udviklingsgren af \u200b\u200bgastroenterologi, som naturligvis afspejles i det stigende antal nationale (herunder Rusland) af forligsdokumenter (Gaidlinov) om diagnosticering og behandling af kronisk pancreatitis (CP), kendetegnet ved tilstedeværelsen af \u200b\u200bmodstridende eller tvetydige Anbefalinger. For så vidt angår sådanne uoverensstemmelser, blev der for første gang truffet beslutning om at skabe den første europæiske kliniske protokol, der blev udarbejdet i overensstemmelse med principperne om evidensbaseret medicin og indeholdende videnskabeligt baserede anbefalinger om nøgleaspekter ved konservativ og kirurgisk behandling af HP. De systematiske anmeldelser af videnskabelig litteratur blev udarbejdet i henhold til tidligere formulerede kliniske spørgsmål 12 tværfaglige ekspert arbejdsgrupper (ERG). Forskellige ERG behandlede spørgsmålene om HP-etiologi, instrumentel diagnose af HP ved hjælp af visualiseringsmetoder, diagnostik af den overdrevne latning af bugspytkirtlen (PJ), kirurgisk, lægemiddel og endoskopisk HP-behandling, samt behandling af pseudokist PJ, pancreas behandling Smerter, malnutrice og ernæring, pankreatogen diabetes, evalueret det naturlige forløb af sygdommen og livskvaliteten hos HP. Dækningen af \u200b\u200bde vigtigste bestemmelser i denne konsensus, mere eftertragtede gastroenterologer, deres analyse og behovet for at tilpasse sig til russisk klinisk praksis, var målene med at skrive denne artikel.

Nøgleord:kronisk pancreatitis, slukning af pankreatisk insufficiens, diagnose, behandling, pancreatinpræparater.

Citation:Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Nøglepositioner for paneuropæiske kliniske anbefalinger til diagnosticering og behandling af kronisk pancreatitis i fokus på gastroenterologen // RMF. 2017. №10. S. 730-737.

Hovedpunkterne i de paneuropæiske kliniske retningslinjer for diagnose og behandling af kronisk pancreatitis i fokus for gastroenterolog
Bordin D.S. 1, 2, Kucheryavy Yu.A. 3.

1 Moskva klinisk scientfil og praktisk center opkaldt efter A. Loginov.
2 TVER State Medical University
3 Moskva State Medical Stomatological University opkaldt efter A.I. Evdokimov.

Moderne pancreatologi er en dynamisk udviklingsgren af \u200b\u200bgastroenterologi, der naturligvis resulterer i et stigende antal nationale (herunder Rusland) retningslinjer for diagnose og behandling af kronisk pancreatitis (CP), kendetegnet ved modstridende eller tvetydige anbefalinger. For at kompensere sådanne uoverensstemmelser blev der truffet en beslutning om at gøre den første europæiske kliniske protokol, der blev udarbejdet med overholdelse af principperne for bevisbaseret medicin og indeholdende videnskabeligt jordede henstillinger om nøgleaspekter ved konservativ og kirurgisk behandling af CP. Tolv tværfaglige ekspertarbejdsgrupper (EWG) har foretaget systematisk litteraturopgørelse på de præformulerede kliniske spørgsmål. Forskellige Ergs betragtede CP-etiologien, CP-diagnostikværktøjer ved hjælp af billeddannelsesteknikker, diagnose af pankreatisk eksokrin insufficiens, kirurgisk, medicinsk og endoskopisk behandling samt problemer med behandling af pankreatiske pseudocyster, pankreatisk smerte, underernæring og ernæring, pankreatogen diabetes, naturhistorie af Sygdom og livskvalitet på CP. Formålet med at skrive denne artikel var dækningen af \u200b\u200bde vigtigste bestemmelser i denne konsensus, som er efterspurgt blandt gastroenterologer, deres analyse og behovet for at tilpasse dem til Rusland klinisk praksis.

Nøgleord:kronisk pancreatitis, pancreatisk exokrin insufficiens, diagnose, behandling, pancreatinpræparater.
Til citat: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Hovedpunkterne i de paneuropæiske kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af kronisk pancreatitis i fokus på gastroenterolog // RMJ. 2017. Nr. 10. s. 730-737.

Nøglepositionerne for paneuropæiske kliniske anbefalinger til diagnose og behandling af kronisk pancreatitis præsenteres.

Introduktion

De seneste år var præget af genindførelsen af \u200b\u200bvores ideer om kronisk pancreatitis (CP), som skyldes et gennembrud i diagnosen og opdagelserne i sygdomsgenetik og patofysiologi. Puljen af \u200b\u200brandomiserede kliniske undersøgelser (RCC) hos patienter med HP er naturligt opdateret. Denne tendens blev afhentet af regionale gastroenterologiske og bugspyttiske foreninger (herunder Rusland) for at skabe et stort antal nationale forligsdokumenter (Gaidlinov) om diagnosticering og behandling af HP. I princippet er sådanne kliniske anbefalinger i det væsentlige i det væsentlige varierende varierende på antallet af bestemmelser og tilgange til opnåelse af konsensus, tilstedeværelsen af \u200b\u200bmodstridende eller tvetydige beslutninger. For at niveauere sådanne uoverensstemmelser blev der truffet beslutning om behovet for at skabe internationale kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af HP. En arbejdsgruppe om "Forening af principperne om diagnose og behandling af HP i Europa" (Hapaneu) i samarbejde med Den Forenede Europæiske Gastroenterology Association (Forenede Europæisk Gastroenterology, UEG), hvis samlede var den første europæiske kliniske protokol, kompileret i Overholdelse af principperne om evidensbaseret medicin, offentliggjort i marts 2017. Tolv tværfaglige ekspert Arbejdsgrupper (ERG) udførte systematiske anmeldelser af videnskabelig litteratur for at få svar på 101 præformuleret klinisk spørgsmål. SO, ERG 1 betragtede spørgsmålet om etiologi af HP, ERG 2 og 3 - Spørgsmål om Instrumental Diagnostics af HP ved hjælp af visualiseringsmetoder, ERG 4 - Diagnostiske spørgsmål af kirurgi EURGenent mangel på bugspytkirtel (Publicland), ERG 5, 6 og 7 - Kirurgiske, medicinske og endoskopiske relationer HP, henholdsvis; ERG 8, 9 og 10 - Spørgsmål om behandling af pancreas pseudocyst (PJ), Pancreas smerte, malnutrice og ernæring, ERG 11 - Spørgsmål om pancreatogen diabetes mellitus, ERG 12 - Naturligt kursus af sygdommen og livskvaliteten med HP. Anbefalinger blev klassificeret ved hjælp af vurderingssystemet, udvikling og undersøgelse af anbefalinger, og svarene blev evalueret af hele ERG i den delphianske metode online. ERG forelagde sine henstillinger inden for rammerne af det årlige møde i Den Forenede Europæiske Gastroenterologiske Forening i 2015. På denne en-dags interaktive konference blev der foretaget passende bemærkninger og kommentarer, og hver henstilling blev aftalt ved at tælle stemmerne under en plenarmøde (testning og evalueringsstyring). Efter den sidste ændring af ændringsforslag, der blev fremsat på grundlag af disse bemærkninger, blev der udarbejdet et udkast til dokument, som yderligere blev sendt til eksterne korrekturlæsere. Under tællingen af \u200b\u200bstemmer blev 70% klassificeret som "stærk", og plenarmødet viste "høj konsistens" på 99 (98%) anbefalinger. Den foreslåede kliniske protokol af Hapaneu / De Forenede Europæisk Gastroenterological Association 2016 indeholder således videnskabeligt baserede anbefalinger om nøgleaspekter ved konservativ og kirurgisk behandling af HP, baseret på moderne videnskabelige data, hvilket dikterer behovet for deres analyse og tilpasning til russisk klinisk praksis. Det er dette formål, at denne artikel er afsat til hjælp fra at praktisere læger. Da det er umuligt i en artikel at afspejle alle de oplysninger, der udarbejdes og rapporterede ERG, anses følgende spørgsmål og godkendelse som de mest relevante i gastroenterologens arbejde, terapeut, en praktiserende læge. For hvert klinisk spørgsmål blev der foreslået kriterier for beviser og anvendelighed af videnskabelige data:
1. Anbefaling: Grad af overbevisende anbefalinger om kvalitetssystemet (1 - Høj, 2 - lav).
2. Kvaliteten af \u200b\u200bbevisbasen (A er høj, B er sekundær, C - Lav).
3. Niveauet for sammenhængen i løsningen (høj / lav) under plenarmødet.

Etiology HP (ERG 1)

Spørgsmål 1-1. Hvad skal der gøres for at bestemme etiologien hos HP hos voksne patienter?
Udmelding 1-1. Hos patienter med CP er det nødvendigt at indsamle fuld og detaljeret historie, udføre laboratorieprøver og visualisere studier (Grade 2c, høj konsistens).
Kommentarer.. HP er en inflammatorisk sygdom hos PJ C, som regel en lang historie, der fører til substitutionen af \u200b\u200bsit eget kirtelvæv med fibrøst stof, udviklingen af \u200b\u200bhormon og / eller eksokrin mangel på PJ. Patienter med HP øgede risikoen for at udvikle PJ-kræft. Den mest almindelige risikofaktor er misbrug af alkohol, og risikoen øges eksponentielt, og den specifikke type alkohol forbruges betyder ikke noget. Antallet og varigheden af \u200b\u200balkoholforbruget, der er nødvendigt for udviklingen af \u200b\u200bHP, er stadig unikt installeret. Nogle forfattere taler om alkoholforbrug mindst 80 g / dag i mindst 6 år. Rygning er en uafhængig risikofaktor for HP og fører til progressionen af \u200b\u200bHP, så alle patienter bør anbefales at holde op med at ryge.
Genetiske faktorer bidrager også til udviklingen af \u200b\u200bHP. De vigtigste genetiske risikofaktorer er ændringer i kationiske tripsinogengener (PRSS1), Casal-1-serien serinproteaseinhibitoren (Spink1) og carboxypeptidase A1 (CPA1). Andre gener, der angiver en genetisk prædisposition, anses for at være en fibrøs ledningsevne transmembereret ledningsregulator (CFTR), chymotrygenogen C (CTRC) og carboxyesstrolipase (CEL).
Til diagnosticering af HP og forsøg på at bestemme etiologi er det nødvendigt at indsamle en fuldstændig historie med liv og sygdom, at foretage en klinisk undersøgelse, herunder visualisering af forskning og funktionelle tests. HP-etiologi er indstillet efter en grundig undersøgelse af patienten under hensyntagen til alle kendte risikofaktorer, herunder med en vurdering af alkoholisk anamnese og rygeroplevelse, der bestemmer den skjulte overholdelse af alkohol (for eksempel ved hjælp af revisionsspørgeskemaet) såvel som Brug af screeningsblokken af \u200b\u200blaboratorieindikatorer (niveauet af triglycerider, niveauet af ioniseret calcium, der udelukker den primære hyperparathyroidisme; niveauet af carbohydratoverførsel) i phosphatidylethanol) i blodet og familien anamnese.
I overensstemmelse med de eksisterende koordinerede anbefalinger bør autoimmune pancreatitis (AIP) udelukkes, herunder når det ikke er muligt at etablere en anden etiologi. Funktionerne i AIP indbefatter et øget niveau af serumimmunoglobulin IgG4, tilstedeværelsen af \u200b\u200bautoantistoffer til lactoferrin og carbonhydrase såvel som typiske AIP-tegn ved anvendelse af visualiseringsteknikker.
Cholecystolithiasis og / eller choledocholithiasis selv anses ikke for at være risikofaktorer for udviklingen af \u200b\u200bHP. Om de anatomiske uregelmæssigheder øger for eksempel split PZ (Pancreas Divisum), risikoen for HP, mens de er genstand for diskussion; I nærværelse af yderligere risikofaktorer kan splitt PJ føre til udvikling af HP. Hvis den etiologiske faktor ikke kan etableres, kan du tilbyde genetisk screening for varianter i Predisposition Genes.
I de seneste kliniske anbefalinger blev HP klassificeret efter forskellige former (forkalkning, obstruktiv, autoimmune og furred ( groove pancreatitis.)). Denne klassifikation er baseret på kliniske tegn, morfologiske egenskaber og reagerer på behandling. Ved forkalkning af HP er der for eksempel perilobulous fibrose og ødelæggelsen af \u200b\u200bacinarapparatet med inflammatorisk celleinfiltration. Obstruktiv CP udvikler sig som en sekundær proces på grund af ødelæggelsen af \u200b\u200bPJ-delen med udviklingen af \u200b\u200bblokken og den distale dilatation af PJ-dficien, den efterfølgende atrofi af acincellerne og fibrose. Karakteristika AIP diskuteres detaljeret nedenfor. Endelig forbløffer den furrodiske pancreatitis furen mellem lederen af \u200b\u200bPJ, duodenum og en tyrkanal.
Spørgsmål 1-4. Skal jeg udelukke AIP's diagnose hos alle patienter med pancreatitis?
Udmelding 1-4. Hvis patienten ikke installerer etiologien af \u200b\u200bHP, bør diagnosen AIP (Grade 2c, høj konsistens) udelukkes.
Kommentarer.. AIP er en sjælden form af en sygdom, der udgør 5% af alt HP med tilstedeværelsen af \u200b\u200bkønsforskelle til fordel for mænd (forhold 2: 1). Ca. 5% af patienterne med mistænkt PJ-kræft i slutningen Diagnose AIP. Betinget specifik for AIP-tilbagevendende mavesmerter og mekanisk gulsot omkring 50% af patienterne. Vælg 2 typer AIP. Med 1-T-typen er valleniveauet af IgG4 i de fleste tilfælde, det viser sig at blive forhøjet, og det histologiske billede svarer til lymfoplasecutisk scleroserende pancreatitis (LPSP) med refubrisk og peridektulær fibrose. Med en 2.-type AIP-type forbliver serumniveauet af IgG4 inden for det normale interval, histologisk detekterer idiopatisk protekovo-koncentriske pancreatitis (IPKP) og granulocytpitelhelægemidler. Hvis 1-type AIP ofte kombineres med en bred vifte af IgG4-associerede sygdomme, kan AIP'en af \u200b\u200b2. type, ledsages af ulcerativ colitis. Et vigtigt træk ved AIP er et godt svar på immunosuppressiv terapi, hvis rettidige udnævnelse kan bidrage til normaliseringen af \u200b\u200bexokrine og endokrine funktioner i PJ. Diagnosen af \u200b\u200bAIP er imidlertid en udfordring, da patienter med denne sygdom ofte er til stede atypiske symptomer. Således kan AIP ligge under enhver inflammation i PJ, derfor er det nødvendigt at udføre en omfattende diagnose.

Klassifikation

Spørgsmål 1-5. Er der et anbefalet klassifikationssystem, der skal bruges til at bestemme sygdommens ætiologi?
Udmelding 1-5. Det optimale CP-klassifikationssystem med definitionen af \u200b\u200betiologi er fraværende, de tilgængelige klassifikationssystemer skal undersøges inden for rammerne af RCI med slutpunkter for morbiditet og dødelighed. Kun på denne måde kan anbefales i fremtiden det mest rimelige HP-klassifikationssystem (Grade 2c, høj konsistens).
Kommentarer.. Klassifikationssystemer er af stor betydning for at bestemme patientstyringsstrategier, da behandlingsstrategien ikke udelukkende kan baseres på typen og graden af \u200b\u200bmorfologiske ændringer i PJ, men bør omfatte resultaterne af klinisk, funktionel og visualisering af forskning. Til dato er det generelt accepterede klassifikationssystem ikke oprettet. Følgende klassifikationer er mest velkendte:
1. Manchester Classification.
2. Klassificering af ABC.
3. Klassificering M-Annheim.
4. Tigar-o Klassificering.
5. Rosemont Classification.
Manchester Classification bruger visualiseringsmetoder og kliniske tegn på HP. Sværhedsgraden af \u200b\u200bsygdommen er mere afhængig af tilstedeværelsen af \u200b\u200bexokrin og / eller hormonfejl eller tilgængelighed af komplikationer, mens resultaterne af visualisering af undersøgelser er af sekundær betydning. ABC-klassifikationen er baseret på de samme bestemmelser som Manchester-klassifikationen. Rosemont-klassifikationen blev designet til at diagnosticere HP ved hjælp af Endo-Ultrasound. M-Annheim-klassifikationssystemet kombinerer den grad, sværhedsgrad og kliniske egenskaber ved HP, indekset for sværhedsgraden af \u200b\u200bsygdommen tages i betragtning. Tigar-O-klassificering omfatter 6 etiologiske grupper af HP: Toxico-metabolisk, idiopatisk, genetisk, autoimmun, obstruktiv CP og tilbagevendende akut pancreatitis. Således tages der kun hensyn til etiologi HP i Tigar-O og M-Annheim-klassifikationer.

Klinisk strøm Hp.

Spørgsmål 1-6. Kan XP flyde anderledes?
Udmelding 1-6. Afhængigt af etiologien er HP præget af forskellige kliniske varianter af strømning og fjernkomplikationer (Grade 1B, høj konsistens).
Kommentarer.. CP og risikoen for at udvikle PJ-kræft varierer betydeligt mellem forskellige etiologiske grupper. Beregning, exokrin og endokrin insufficiens udvikle sig hos patienter med alkoholisk og arvelig HP efter en kortere periode end med andre ætiologi. Manglende forbrug af alkohol giver mulighed for at reducere sygdommens progression, reducere pancreasmerter. Rygning er anerkendt som en uafhængig risikofaktor for udvikling af HP og forkalkning af PJ. Hos patienter med tidlig start af HP (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas. divisum. Med genetiske mutationer kan øge risikoen for HP. Følgelig er den korrekte definition af sygdoms ætiologi af sygdommen afgørende.

Diagnostics.

Spørgsmål 2-1. Hvad er det bedste af alle visualiseringsmetoden til at etablere en diagnose af HP?
Udmelding 2-1. Endo-ultralyd, MR og CT anses for at være de bedste visualiseringsmetoder til diagnosticering af HP (Grade 1c, høj konsistens).
Kommentarer.. De mest almindelige metoder til visualisering af PJ er ultralyd, endo-ultralyd, MR, CT og ERCHP. Meta-analyse dedikeret til opnåelse af konsoliderede følsomhedsoverslag og specificitet af forskellige visualiseringsmetoder, der blev anvendt til at evaluere HP (42 undersøgelser, 3392 patienter) viste, at Endo-Ultrasound, ERCP, MRI og CT har sammenlignelig høj diagnostisk nøjagtighed ved den indledende diagnose af HP. Endo-ultralyd og ERCP er bedre end andre visualiseringsmetoder, og ultralydet anses for at være den mindst nøjagtige metode. ERCHP i dag betragtes ikke som en diagnostisk undersøgelse med en CP på grund af meningsfuld invasivitet, lokal inkonsekvens, høj pris. Resultaterne af Metahanalya er i overensstemmelse med de tidligere udgivne tyske kliniske anbefalinger S3.
Spørgsmål 2-2. Hvilken metode er den mest egnede til at detektere PZ calcinates?
Udmelding 2-2. CT-undersøgelsen er den mest egnede metode til påvisning af PJ Calcinates, og CT uden kontrast (Grade 2c, høj konsistens) betragtes som at foretrække at detektere mikrokalcinater.
Kommentarer.. PZ-forkalkning er et fælles fænomen hos patienter med HP. Ifølge de eksisterende estimater udvikler 90% af patienterne med langsigtet observation calcine, især hos patienter med alkoholisk CP. Visualisering med CT i portalfasen med en bolus kontrastforstærkning har moderat følsomhed og meget høj specificitet (nærmer sig 100%) for at detektere intra-fremspringende konnektører. Imidlertid kan småkalkningerne være i skyggen af \u200b\u200ben kontrasteret PJ Parenchyma; Således kan CT i fasen uden kontrast være en nødvendig tilsætning til CT i portalfasen med en bolus kontrasterende amplifikation for visualiseringen af \u200b\u200bcalcinates hoppet over i en senere fase.
Spørgsmål 2-3. Er det nok at sætte Diagnosen af \u200b\u200bHP til at udføre en MRI / MRHP-forskning for at vurdere den ujævne kontur af den vigtigste bugspytkirtelkanal (GPP), dens patologisk ændrede sideafdelinger, strenge og udvidelser?
Udmelding 2-3. Tilstedeværelsen af \u200b\u200btegn, der er typiske for HP, på MRI / MRHP anses for tilstrækkelig til at fastslå en diagnose; Ikke desto mindre tillader resultaterne af MR / MRHP'er inden for det normale interval ikke altid at eliminere tilstedeværelsen af \u200b\u200blysformer af sygdommen (Grade 1c, høj konsistens).
Kommentarer.. MRHP er i vid udstrækning baseret på T2-suspenderede billeder, så du kan identificere indsnævring, udvidelse og defekter ved at fylde kanalerne med moderat og høj nøjagtighed, der kan sammenlignes med ERCHP-nøjagtighed. Når HP er en mild grad af MRHP, er det imidlertid kendetegnet ved en relativt lav følsomhed, hvilket giver ERCP'en til at identificere ændringer i lav udfordring i GPP og dens sideafdelinger.
Spørgsmål 2-4. Hvilke fordele giver intravenøs (in / c) introduktion af hemmelighed under MRHP for at diagnosticere HP?
Udmelding 2-4. Brug af sekretina øger det diagnostiske potentiale i MRHP under undersøgelse af patienter med bekræftet / påstået HP (Grade 1c, høj konsistens).
Kommentarer.. I / i indførelsen af \u200b\u200bSecretine stimulerer PJ's eksokrine funktion og øger udskillelsen af \u200b\u200bhemmelighederne i PJ Dwitter-systemet, som sikrer følgende fordele:
1. Visualisering af høj kvalitet af GPP og patologisk ændrede sideafdelinger i forhold til dem med Mrhps uden stimulering, hvilket sikrer en stigning i følsomheden af \u200b\u200bdiagnosen HP fra 77% til 89%.
2. Evnen til at kvantificere den eksokrine funktion af PJ, der korrelerer med sværhedsgraden af \u200b\u200bpancreatitis.
3. Den teoretiske mulighed for at diagnosticere en intra-prototype papillarisk-mucinous PJ-tumor, som bør bevises i specielt planlagt forskning.
Spørgsmål 2-6. Hvad er rollen som en ultralyd af de abdominale organer, når de mistænkes for HP?
Udmelding 2-6. Ultralyd af abdominalorganerne kan kun bruges til at diagnosticere HP mere alvorlig (klasse 1A, høj konsistens).
Kommentarer.. Ultralydet af abdominalorganerne er som regel den første visualiseringsmetode, der anvendes til patienter med mavesmerter og med mistænkt HP. Ultralydet er bredt tilgængeligt i de fleste institutioner, herunder for gentagne undersøgelser uden risici, der er forbundet med andre visualiseringsmetoder (røntgenbestråling og / eller kontraststoffer). Sensitivitet og specificitet af ultralydet (67% / 98%) er lavere end den for CT (75% / 91%) og endo-ultralyd (henholdsvis 82% / 91%), som bestemmes af afhængigheden af \u200b\u200bresultaterne af resultaterne af Ultralyd fra den oplevelse og kendskab til lægen i diagnostikheden og også vanskelig at visualisere PJ hos patienter med fedme, med meteorisme mv.
Spørgsmål 2-7. Hvad er rollen som ultralyd af de abdominale organer på et bekræftet HP?
Udmelding 2-7. Ultralyd kan ordineres til patienter med mistanke om HP-komplikationer (Grade 2c, høj konsistens).
Kommentarer.. Ultralyd kan bruges til at visualisere HP-komplikationer, såsom væskeakkumulering, pseudokister, eksacerbation af HP og pseudo-Oscale. RCC'er, der sammenligner ultralyd med andre visualiseringsmetoder, er fraværende. Ultralyd kan også bruges til at udføre diagnostiske og terapeutiske interventioner på PJ under kontrol af ultralyd (biopsi, dræning).
Spørgsmål 2-8. Hvad er indikationerne for at holde en endo ultralyd med en kontrastforøgelse?
Udmelding 2-8. Endo-ultralyd med kontrast kan øge diagnostisk nøjagtighed hos patienter med HP med cystisk og fast foci i PZ (Grade 1c, høj konsistens).
Kommentarer.. Kontrastning øger nøjagtigheden ved at beskrive Focal læsionerne af PJ, men de RCS, der vurderer kontraster ved endo-ultralyd hos patienter med HP, er fraværende. Standarden in-mode ultralyd tillader ikke at differentiere pseudotumorøs HP fra PJ Cancer. I modsætning hertil er det protokale adenocarcinom normalt hypooehogen i arteriefasen på grund af dets lave vaskularisering, medens fokus HP normalt demonstrerer en kontrastforøgelse svarende til det, der observeres i PJ-omgivende parenchyma. Når HP med en lang historie, kan heterogen hypovascularisering observeres på grund af fibrose, hvilket signifikant komplicerer differentialdiagnosen med PJ-cancer.
Spørgsmål 2-9. Hvad er Endo-Ultrasounds rolle hos patienter med mistanke om HP?
Udmelding 2-9. Endo-ultralyd er den mest følsomme metode til visualisering til diagnosticering af tidlig HP, og dens specificitet stiger med en stigning i antallet af diagnostiske kriterier (klasse 1b, høj konsistens).
Kommentarer.. Endo-ultralyd er den mest følsomme metode til visualisering til diagnosen HP. Visse kriterier for HP udvikles, opdelt i parenkymale og transducere. For at danne en diagnose af HP anvendes tærskelmængden på 3-4 kriterier oftest. Baseret på, at ikke alle kriterier er lige så vigtige, tilbyder Rosemont-klassifikationen specifikke diagnostiske kriterier for endo-ultralyd, hvilket angiver deres specifikke pålidelighed. Sammenlignet med histologisk undersøgelse som "guldstandard" følsomheden af \u200b\u200bendo-ultralydet overstiger 80%, og specificiteten når 100%.

Diagnose af GNPH

Spørgsmål 3-2. Hvad er de kliniske konsekvenser af insufficiensen af \u200b\u200bPJ af varierende sværhedsgrad?
Udmelding 3-2. Under hensyntagen til de store backupkapaciteter i PJ "Easy" og "Moderat" PLC kan kompenseres af selve organismen, og den eksplicitte steatheree forekommer, når sekretionen af \u200b\u200bpancreas lipase reduceres til<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Kommentarer.. Patienter med damper klager normalt om vægttab og deltagelse i afføring i løbet af dagen med en fed rigelig stol, hvilket er svært at vaske på på toilettet (hovedsagelig dette sker efter at have spist med et højt indhold af fedtstoffer). Ved skæring af fedt i kosten af \u200b\u200bsteatheree kan være fraværende. Kliniske symptomer og tegn på forstyrret absorption af fedtopløselige vitaminer omfatter: vitamin K - EKKIMOZA-mangel; Vitamin e - ataxi, perifer neuropati; Vitamin A-mangel - overtrædelse, Xerofthalmia; Vitamin D-mangel - muskelkontraktioner eller spasmer, osteomalating og osteoporose. Derudover kan de kliniske konsekvenser af GNPF indbefatte hyperoxaluri, oxalatsten i urinområder, nyresvigt, overtrædelse af kognitiv funktion og dermed ydeevne. Reduktion af absorptionen af \u200b\u200bfedtopløselige vitaminer er mulig i fravær af steatonea hos patienter med mild og moderat plc.
Spørgsmål 3-5. Er det muligt at diagnosticere eller eliminere PSTN ved hjælp af forskellige metoder til visualisering (morfologisk forskning)?
Udmelding 3-5.1. Symptomer på HP (morfologiske ændringer) og funktionelle lidelser udvikler sig normalt parallelt, men ikke altid (klasse 1b, høj konsistens).
Kommentarer.. Hos de fleste patienter med HP noteres en sammenhæng mellem sværhedsgraden af \u200b\u200bmorfologiske og funktionelle ændringer, men 25% af patienterne diskuteres af deres inkonsekvens.
Spørgsmål 3-6. Hvilken analyse / undersøgelse er vist at diagnosticere PLC i klinisk praksis?
Udmelding 3-6. I kliniske forhold er det nødvendigt at gennemføre en ikke-invasiv funktionel undersøgelse af PJ. Analyse på fækal elastas-1 (Fe-1) er bredt tilgængelig, og respirationstesten ved anvendelse af 13C-blandede triglycerider (13C-STG-DT) er repræsenteret ved en alternativ undersøgelse. Anvendelsen af \u200b\u200bMRHA med Secretin kan også bruges som en diagnostisk diagnostikmetode, men det giver kun semi-kvantitative data (Grade 1B, konsistensen af \u200b\u200bforfatterne i den oprindelige publikation er ikke specificeret, men efter forfatterens mening Af denne publikation skal konsistens overholde høje niveauer på grund af det store antal bevis, der er relevant forskning).
Kommentarer. Definition af Fe-1 (Elastase Test) - en meget enkel og bredt tilgængelig analyse for en indirekte og ikke-invasiv vurdering af PJ-sekretionen. Desværre tillader elastase-testen ikke at fjerne lungen og moderat BNP. PE-1-tærskelværdien, der angiver, er mindre end 200 μg / g. Det er nødvendigt at tage højde for sandsynligheden for falske positive resultater på grund af afføring af afføring og anvende en monoklonal test i klinisk praksis.
Den fedtabsorptionskoefficient (hver) betragtes som "guldstandard" til diagnosticering af steatonea med svær GNPG og er den eneste test, der er godkendt af US Department of Food and Drug Administration (FDA) og Det Europæiske Læger medicinsk (EMA) til Diagnostics og dynamisk overvågningsenzymterapi i kliniske undersøgelser. En analyse af hver kræver overholdelse af en streng diæt indeholdende 100 g fedt pr. Dag, inden for 5 dage og indsamler hele stolen i de sidste 3 dage fra denne 5-dages periode. En indikator for hver< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-STG-DT er en alternativ test til hver hver, både til diagnosticering af PLC, og for at vurdere effektiviteten af \u200b\u200bpankreatinbehandling i klinisk praksis, og nye testmodifikationer kan identificere lys og moderat BNI. Denne test har imidlertid begrænsninger for specificitet (falske positive resultater for nonpacCreative malabsorption af fedt), derudover er det endnu ikke så vidt tilgængeligt. Test kun kommercialiseret i nogle europæiske lande. I Rusland er denne test heller ikke utilgængelig på grund af manglen på et substrat (13C-mærkede triglycerider).
Kun direkte test, der kræver duodenalsaft hegn som reaktion på hormonal stimulering (Secretine og / eller cholecystokinin) giver dig mulighed for at kvantificere den eksokrine sekretion af PJ og sikkert bestemmer tilstedeværelsen af \u200b\u200ben PSTR lys eller moderat grad. Baseret på dette blev de vedtaget som standard. Tidligere blev disse test udført ved at indføre en subjektiv probe, selvom endoskopiske varianter af proceduren, som for øjeblikket er givet præference i USA og nogle europæiske lande. Uanset hvilket specifikt er metoden brugt til at hæmme duodenalsaften (DPK), selve undersøgelsen er invasiv, besværlig og dyr, der kun er opfyldt i specialiserede centre.
Spørgsmål 3-7. Er PJ-funktionelle undersøgelser altid nødt til at diagnosticere HP?
Udmelding 3-7. Til diagnose kræver HP en funktionel forskning (klasse 2b, høj konsistens).
Kommentarer.. Diagnosen af \u200b\u200bHP er baseret på en kombination af kliniske, histologiske, visualiserings- og funktionelle kriterier. Bevis for overtrædelsen af \u200b\u200bden eksokrine funktion ved hjælp af funktionel forskning er særligt vist i tilfælde af diagnostik hos patienter med HP med ubetingede morfologiske data. Derudover tages den eksokrine funktion i nogle diagnostiske og klassificeringssystemer.
Spørgsmål 3-8. Skal den funktionelle undersøgelse af PJ efter diagnosen HP skal udføres?
Udmelding 3-8. Hver patient med den første diagnose af HP bør undersøges i klasse (klasse 1A, høj konsistens).
Kommentarer.. Selv med overbevisende morfologiske tegn på HP, bliver kliniske symptomer på PSTN ikke altid manifesteret på diagnosen, og fraværet af symptomer tillader ikke pålideligt at eliminere eksokrin fejl.
Spørgsmål 3-10. Skal den funktionelle undersøgelse af PJ at overvåge den substitutionære enzymterapi af pancreatin (ZFTP)?
Udmelding 3-10. For at vurdere effektiviteten af \u200b\u200bSBIP i de fleste tilfælde er det nok at sikre, at normaliseringen af \u200b\u200bernæringsstatus og forbedring af kliniske symptomer. Hvis SPRP-symptomerne bevares, selv på trods af den passende ZFTP, for at vurdere effektiviteten af \u200b\u200bbehandlingen, anbefales det at udføre en funktionel undersøgelse (13C-STG-DT eller test pr. Hver) (Grade 2b, høj konsistens).
Kommentarer.. Som regel, når man foreskriver til patienter med ONPH tilstrækkelig ZFTP, observeres en hurtig forbedring af kliniske symptomer og en stigning i kropsvægt / kropsvægtindeks. Evaluere effekten af \u200b\u200bbehandling følger og ved at bestemme indikatorerne for næringsstatus i blodet serum i dynamikken, da fraværet af symptomer ikke udelukker tilstedeværelsen af \u200b\u200blatent BNI.
Spørgsmål 3-12. Hvilke parametre i blodet tillader at bestemme malnutrice?
Udmelding 3-12. Det er nødvendigt at udføre analyser på dokumenterede markører af malnæster: Prehastibund, det retinolbindende protein, 25. cholecalciferol (D-vitamin) og mineraler / sporstoffer (herunder serumjern, zink og magnesium) (Grade 2c, høj konsistens).
Kommentarer.. Malnutrice (udmattelse) forårsaget af PLC er ikke forskellig fra næringsmæssige lidelser på grund af andre grunde, som bestemmer fraværet af strengt specifikke markører af pancreatogen malnutrice.

Drug behandling af exokrin mangel på PJ (ERG 6)

Spørgsmål 4-2,1. Hvad er vidnesbyrdet for zftp med CP?
Udmelding 4-2.1. CFTA er vist til patienter med CP og GNPG i nærværelse af kliniske symptomer eller laboratorieknologier af malabsorption. For at identificere tegn på malnutrice anbefales det at foretage en passende ernæringsvurdering (klasse 1A, høj konsistens).
Kommentarer.. Onph, når CP er tydeligt forbundet med biokemiske markører af ernæringsmæssige lidelser (udmattelse). Et klassisk vidnesbyrd for CFT anses for at være stærkte med udskillelsen af \u200b\u200bfedt med afføring på niveauet på\u003e 15 g / dag. Den kvantitative definition af fedtstoffer i afføring udføres dog ofte ikke. Derfor er vidnesbyrdet til ZFTP også de patologiske resultater af en funktionel undersøgelse af PJ i kombination med kliniske tegn på malabsorption eller antropometrisk og (eller) biokemiske tegn på malnutrice. Sådanne symptomer omfatter vægttab, diarré, udtrykt meteorisme, såvel som mavesmerter. Lavværdier af de mest almindelige markører af ernæringsmæssig insufficiens (fedtopløselige vitaminer, prehalation, retinolbindende protein og magnesium) er også en indikation af formålet med SBTP. Med udefinerede situationer er det tilladt som et forsøgs eksperimentel farmakoterapi regime, opgaven af \u200b\u200bSBTP i 4-6 uger.
Spørgsmål 4-2.2. Hvilke enzympræparater betragtes som foretrukne?
Udmelding 4-2.2. Udvælgelsespræparaterne til GNPG er mikrokapslerede lægemidler af pancreatin i den intestinale opløselige skal, størrelse er op til 2 mm. En mikro- eller mini-tabletstørrelse på 2,2-2,5 mm kan også være effektiv, selvom videnskabelige data på denne konto er meget mindre. Comparative RCI. gyldig Der er ingen enzympræparater (Grade 1B, høj konsistens).
Kommentarer. Effektiviteten af \u200b\u200bPJ-enzympræparater afhænger af en række faktorer: a) kommunikation med måltider; b) synkron evakuering sammen med mad; c) passende segregering i DPK; d) hurtig frigivelse af enzymer i DPK.
Effektive pancreatinpræparater er repræsenteret af doseringsformen i form af pH-følsomme mikrosfærer / mikrofalt med en intestinal opløselig skal, som beskytter enzymerne fra syren i mavesaften og giver dem mulighed for hurtigt at frigive pancreatin ved pH 5,5 i DPK . Præparater med en tarmskal viste højere effektivitet end almindelige ikke-loveolobile lægemidler. En nylig Cochrane-gennemgang dedikeret til evalueringen af \u200b\u200beffektiviteten af \u200b\u200bpancreatin i glasfiber med UPNP, viste den højere effektivitet af mikrokapslerede lægemidler sammenlignet med piller med en tarmskal.
Spørgsmål 4-2.3. Hvordan skal Pancreatine præparater?
Udmelding 4-2.3. Pancreatin Orale præparater bør fordeles jævnt i dag på dagen for alle større og yderligere måltider (Grade 1a, høj konsistens).
Kommentarer.. Effektiviteten af \u200b\u200bPJ-enzymer afhænger af tilstrækkeligheden af \u200b\u200bblandingen af \u200b\u200bpancreatinmikropartikler med Hamus, som bestemmer behovet for at tage lægemidlet under måltiderne. Hvis for 1 måltider skal du tage mere end 1 kapsler, er det rimeligt at opdele modtagelsen af \u200b\u200bhele dosis - fraktioneret til hele måltidet.
Spørgsmål 4-2.4. Hvad er den optimale dosis af pancreatin på GNPG på baggrund af HP?
Udmelding 4-2,4. Den anbefalede mindste dosis af lipase til indledende terapi er 40-50 tusind enheder med basale måltider og halvdelen af \u200b\u200bdenne dosis - i mellemliggende måltider (klasse 1A, høj konsistens).
Kommentarer.. Den anbefalede indledende dosis er ca. 10% af dosen af \u200b\u200blipasen, fysiologisk udskilt i DPK efter normal fødeindtagelse, dvs. til fordøjelse af normal mad, kræves minimumslipaseaktiviteten på niveauet 90.000 enheder, som opnås ved opsummeringen af \u200b\u200bendogent udskilt enzymer og eksogent (oralt) indkomne.
Spørgsmål 4-2.5. Hvordan vurderer effektiviteten af \u200b\u200bzftp?
Udmelding 4-2.5. Effektiviteten af \u200b\u200bSBIP kan objektivt bedømmes for at lette symptomerne forbundet med Maldiasty (steatheree, vægttab, flatulens) og normalisering af patienters ernæringsstatus. Hos patienter, der ikke har reageret på behandling, kan det være nyttigt at anvende den funktionelle forskning af PJ (analysen pr. Hver eller 13C-STG-DT) på baggrunden for ZFTP (Grade 1B, høj konsistens).
Kommentarer.. På trods af at forsvinden af \u200b\u200bde kliniske tegn på malabsorption er standard, betragtes som det vigtigste kriterium for SBTP's succes, som er forbundet med at forbedre livskvaliteten, har senere undersøgelser vist, at lindring af symptomer ikke altid kombineres med normaliseringen af \u200b\u200bernæringsstatus. En nylig anmeldelse bekræfter, at den optimale metode til vurdering af effektiviteten af \u200b\u200bCFT er normaliseringen af \u200b\u200bparametrene for ernæringsstatus - både antropometrisk og biokemisk.
Fraværet af en fuld effekt af CFTR kan skyldes sekundære mekanismer. CFTP's succes kan ikke estimeres til koncentrationen af \u200b\u200bFe-1, da kun koncentrationen af \u200b\u200bdet naturlige humane enzym måles, og ikke det terapeutisk indtastede enzym indeholdt i pancreatin. Analyse af udskillelsen af \u200b\u200bchymotrypsin med et gebyr tilvejebringer ikke information om effekten af \u200b\u200bSBTP om fordøjelse og absorption af næringsstoffer; Det kan dog bruges til at teste overholdelse (lave værdier svarer til forkerte lægemiddelreceptioner). Kun 13C-STG-DT gør det muligt at effektivt vurdere absorptionen af \u200b\u200bfedt og er egnet til overvågning af effektiviteten af \u200b\u200bSBTP.
Spørgsmål 4-2.6. Hvad skal der gøres i tilfælde af et utilfredsstillende klinisk svar?
Udmelding 4-2.6. I tilfælde af et utilfredsstillende klinisk respons skal SBTP øge dosis af enzymer (dobbelt eller tredobbelt) eller tilsæt protonpumpeinhibitoren til terapi (IPP). Hvis disse terapeutiske strategier ikke lykkes, skal du søge en anden årsag til fordøjelsesvirksomhed (Grade 2b, høj konsistens).

Pancreas er et organ, der syntetiserer hormoner involveret i metaboliske processer, for eksempel insulin og enzymer involveret i fordøjelsesprocessen. I dokumenterne med kliniske retningslinjer er det angivet, at de sygdomme, der påvirker bugspytkirtlen, udvikler sig på grund af en usund livsstil, kan misbrug af alkohol, ukorrekt kraft, mindre ofte skyldes en skade i det indre organ eller være en konsekvens af udviklingspatologien . En fælles inflammatorisk sygdom er kronisk pancreatitis. Kliniske anbefalinger om diagnose og behandling af sygdom omfatter den medicinske oplevelse af indenlandsk og udenlandsk pancreatologi.

Generelle oplysninger.

Nationale kliniske anbefalinger beskriver pancreatitis som en langvarig sygdom i bugspytkirtlen af \u200b\u200ben inflammatorisk karakter. Ifølge beskrivelsen forårsager sygdommen irreversible morfologiske ændringer, der fører til et fald i organets funktion. Kronisk pancreatitis strømmer til akut, hvis en person ikke er opmærksom på de vigtigste tegn, der angiver udviklingen af \u200b\u200bsygdommen.

Ifølge de statistikker, der er fastsat i kliniske retningslinjer, slutter eksacerbationen af \u200b\u200bpancreatitis i 15-20% af sagerne med et fatalt resultat. Sekundære komplikationer, infektionssygdomme, der udvikler sig på grund af forværring, kan også føre til døden.

Etiologi.

Anbefalinger viser, at pancreatitis opstår på grund af forskellige faktorer. Udviklingen af \u200b\u200bsygdommen påvirkes af den forkerte livsstil, for eksempel alkoholmisbrug, fed mad, rygning. Dette er en giftig eller metabolisk pancreatitis.

Andre muligheder for kroniske sygdomme:

• Idiopatisk, som er kendetegnet ved smertefulde fornemmelser i begyndelsen af \u200b\u200bsygdommen og den hurtige udvikling af utilstrækkeligheden af \u200b\u200benzymer, der er involveret i fordøjelsen.
• Sund, udvikling med N34S, CFTR, spink mutation. Disse er gener, der er ansvarlige for reguleringen af \u200b\u200bpancreas sekretoriske funktion, manifestationen af \u200b\u200bandre sygdomme, for eksempel glasfiber.
• En autoimmune, der vises på baggrund af andre sygdomme. Det er kendetegnet ved en stigning i niveauet af IgG 4 i serumet.
• Tilbagevendende, akut pancreatitis.
• Obstruktiv, udvikling på grund af skader, sphincter Sfincratus Sfin, Tumors, Duodenal Cyste.

Prævalens og kodning på ICD-10

Faktorer, der bidrager til pancreatitis:

• alkohol drikkeri og tobacocco;
• skader på bugspytkirtlen som følge af skaden af \u200b\u200bmaven, kirurgisk indgreb, diagnostiske procedurer
• ukontrolleret langsigtet modtagelse af lægemidler, der har en skadelig virkning på bugspytkirtlen;
• madforgiftning;
• genetisk disposition eller arvelighed
• forkerte måltider

Oftest forekommer kronisk pancreatitis forårsaget af alkoholforbrug og tobak.

Kronisk pancreatitis til at helbrede helt fejl. Under denne sygdom kolliderer bugspytkirtlen gradvist, langsomt.

I omkring hver 4 tilfælde kan årsagen til pancreatitis ikke installeres.

Klassifikation

• kronisk alkohol etiologi;
• andre kroniske pankreatitter forbundet med de ovenfor beskrevne faktorer, for eksempel hormonal insufficiens, arvelighed, autoimmune sygdomme, andre intestinale sygdomme;
• falsk pancreas cyst.

Ved arten af \u200b\u200bsygdommen skelner pancreatitis:

• sjældent tilbagevendende;
• ofte tilbagevendende;
• med symptomer, der er konstant til stede.

Akut pancreatitis er forbundet med sygdoms komplicerede forløb. Anbefalingerne viser, at eksacerbationen oftest er relateret til:

• overtrædelse af galdeudstrømning;
• inflammatoriske processer;
• andre patologier, såsom maligne eller godartede formationer, cholecystitis, paranefritis, postoperativ periode.

Det vigtigste symptom, som pancreatitis er diagnosticeret, er tilstedeværelsen af \u200b\u200bsmerte i det epigastriske område.

Diagnostics.

Smertefulde fornemmelser i kronisk pancreatitis er sygdommens primære tegn. Der er vigtige faktorer som lokalisering og karakter af smerte. Lægen vil mistanke om kronisk sygdom, der påvirker bugspytkirtlen, hvis smerte:

• give i ryggen;
• svækkes, når en person tager en stillesiddende stilling eller læner sig fremad.

I nogle tilfælde kan smerter gentages, gribe ind med ikke-spærrede perioder, men måske konstant. Så betændelsen er manifesteret på grund af alkoholmisbrug. Anbefalinger angiver, at alkoholholdige pancreatitis kan ledsage kvalme angreb, meteorisme. Over tid er det muligt at udvikle ufølsomhed over for glucose, det vil sige diabetes.

Afhængigt af patologiens stadium vil symptomerne være forskellige. Anbefalingerne bemærkede, at smerten næsten ikke er karakteristisk for den prækliniske periode. I de senere faser vil personen begynde enhormonfejl, hvilket vil føre til atrophing af bugspytkirtlen.

Sletning med installation af en nøjagtig diagnose kan have tragiske konsekvenser. I tilfælde af mistanke er det derfor nødvendigt at rådføre sig med lægen hurtigt. Det er umuligt at diagnosticere dig selv.

Når du vælger diagnostiske metoder, skal du spille en rolle:

• tilgængelighed af forskning;
• færdighed eller erfaring med at gennemføre sådanne procedurer fra medicinsk personale
• grad af invasivitet.

Klager, anamnese indsamling og undersøgelse

Under diagnosen tager lægen klager over nærhed og natur af smerte i maven. Ved indsamling af anamnese, tilstedeværelsen af \u200b\u200bandre sygdomme (kronisk, arvelig, autoimmune), en livsstil, der fører en person, mængden af \u200b\u200balkoholforbrugende, grad af udvikling af hypoglykæmi, mulige operationer på gastrointestinalkanalen, skader.

Laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder

Læger udvej på følgende metoder til instrumental diagnostik, der er specificeret i kliniske retningslinjer:

• radiografi af epigastrisk region, som afslører regning af orgelet;
• Ultralyd - proceduren kan identificere pancreatitis i de senere stadier;
• beregnet tomografi på grundlag af de data, hvis data kan bedømmes af graden af \u200b\u200batrofi af kirtlen;
• magnetisk resonans er en moderne præcis metode til at studere indre organer, hvilket giver dig mulighed for at identificere pancreaticose, kirtel tumorer.

De instrumentelle metoder, der er anført i anbefalingerne, giver dig mulighed for at udforske fysiske egenskaber, såsom størrelsen og konturen af \u200b\u200bbugspytkirtlen, vævstætheden. Under undersøgelsen skal du være opmærksom på tolvfingertarmen, den tilstand af kanalerne (bugspytkirtlen og galde), miltevenen.

I tilfælde af pancreatitis forekommer ændringer i alle disse organer, for eksempel øges bugspytkirtlen, udvidelsen af \u200b\u200bkanalerne observeres, at miltevenen af \u200b\u200bmiltevenen udvikles.

Instrumentale undersøgelser er ikke de eneste diagnostiske metoder. Anbefalinger er foreskrevet for at ordinere en blodprøveanalyser (generel og biokemisk) for at spore den mulige udvikling af hypoglykæmi.

Leverfunktionerne til personer, der misbruger alkohol og spisning, er forkert krænket, så personen kan desuden tildele en analyse af hepatiske enzymer.

Taktik af behandling

Kliniske anbefalinger til behandling af pancreatitis omfatter lægemiddelterapi, livsstilskorrektion, især ernæring. I sjældne tilfælde kan kirurgisk indgreb vises, bugspytkirtel resektion, men lægerne i de fleste tilfælde forsøger at gøre med udskiftning enzymterapi.

Kronisk pancreatitis hos børn og voksne kan behandles i ambulante forhold, hvis sygdommen opstår let. Ifølge kliniske anbefalinger vises behandling på hospitalet under forværten af \u200b\u200bpancreatitis. Hovedmålet er at stoppe smertefuldt syndrom, forhindre komplikationer og opnå en modstandsdygtig.

Medicinsk terapi

Anbefalinger til kronisk pancreatitis er ordineret til at kombinere lægemiddelbehandling med en kost og holde sig til fraktioneret ernæring. Hvis det skarpe stadium bestået, kan menuen omfatte fedtstoffer, men i andre tilfælde bør olieholdige fødevarer udelukkes, hvilket giver præference til protein, kulhydratretter.

Med den overdrevne mangel på bugspytkirtlen ordinerer lægerne udskiftning enzymterapi med fokus på at ændre niveauet af coprologisk elastase - enzym, som er indeholdt i afføring. Reduceret elastase vidner om inflammatoriske processer, der forekommer i bugspytkirtlen. Formålet med udskiftningsterapi er at lindre steatoree og normaliseringen af \u200b\u200bpancreas funktion.

Pancreatitis kan skyldes en langsigtet lægemiddelindtagelse af lægemidler, f.eks. Kalium og D-vitamin D, så behandling omfatter overvågning af lægemidler, der er foreskrevet af person på grund af tilstedeværelsen af \u200b\u200bandre sygdomme.

Åbne og endoskopiske operationer

Ifølge henstillinger kan vidnesbyrdet for kirurgisk indgriben eller afslag på det tjene som stadierne af sygdommen og de samtidige symptomer. Operationel indgriben udføres, hvis en person har tegn på udvikling af komplikationer, hvis forværringen ikke virker med traditionelle metoder.

Endoskopiske procedurer er tildelt, hvis lægemiddelterapi ikke giver resultater, smerten kan ikke stoppes, og inflammatorisk proces ledsages af en hurtig forringelse af staten.

Komplikationer og sygdomsprognose

Hyppig komplikation af kronisk pancreatitis - pancreatiske pseudociere som følge af pancreonenekose i stedet for dødt stof. Neoplasmerne kan komprimere blodkar, der fodrer indre organer, for at manifestere sig på toppen af \u200b\u200bmaven. På grund af hævelse og fibrose kan bugspytkirtlen begynde gulsot, fordi det øgede legeme klemmer tyrerne.

• milt venetrombose;
• sår og obstruktion af tolvfingertarmen;
• onkologiske sygdomme.

Rehabilitering og forebyggelse

Den mest effektive metode til forebyggelse af inflammation i bugspytkirtlen er kostfraktionel ernæring. En person med pancreatitis bør helt opgives af alkohol og rygning. Læger anbefaler at ændre livsstil, for at være mere i frisk luft, lave vandreture, spille sport.

I rehabiliteringsperioden er der foreskrevet en streng kost og terapeutisk gymnastik, hvilket hjælper med at genoprette ydeevnen.

Protokoller til diagnose og behandling af akut pancreatitis

Akut pancreatitis (OP)det er kendetegnet ved udviklingen af \u200b\u200bødemet af bugspytkirtlen (etnisk pancreatitis) eller primær aseptisk pancreas (destruktiv pancreatitis) efterfulgt af en inflammatorisk respons. Akut ødelæggende pankreatitis har en fasestrøm, og hver fase svarer til en vis klinisk form.

I fase - enzymatisk , de første fem dage af sygdommen i denne periode dannelsen af \u200b\u200bpancreonekrose af forskellige længder, udviklingen af \u200b\u200bendotoxicose (den gennemsnitlige varighed af hyperfermenia er 5 dage) og i en del af patienter af polyorgan-mangel og endotoksisk chok. Den maksimale varighed af dannelsen af \u200b\u200bpancreonecrose er tre dage, efter denne periode går det ikke i fremtiden. Men med tung pankreatitis er dannelsesperioden for pancreonecrose meget mindre (24-36 timer). Det er tilrådeligt at allokere to kliniske former: en tung og bemærkelsesværdig OP.

Tung akut pancreatitis. Hyppigheden af \u200b\u200bforekomsten er 5%, dødelighed - 50-60%. Det morfologiske substrat af Heavy OP er almindelige pancreatiske symboler (storskala og totalstof), hvilket svarer til endotoksikosen af \u200b\u200ben hård grad.

Klæbrig akut pancreatitis. Mødes frekvens 95%, dødelighed - 2-3%. Pancreonenecosis med denne form for akut pancreatitis er enten ingen (pankreatisk ødem) eller er begrænset og er ikke bredt fordelt (fokuspancreatikose - op til 1,0 cm). Night OP ledsages af endotoksikose, hvis sværhedsgrad ikke opnå en hård grad.

Fase II - Reaktiv (2. uge af sygdommen), er kendetegnet ved reaktionen af \u200b\u200bkroppen på det dannede foci af nekrose (både i bugspytkirtlen og i parapanish cellulle). Den kliniske form af denne fase er peripancreativ infiltrat.

III Fase-smeltning og sekvestrering (Begynder med den tredje uge af sygdommen, kan vare flere måneder). Sekvesterne i bugspytkirtlen og i retroperitonealfiberen begynder at blive dannet ud fra den 14. dag fra sygdommens begyndelse. Måske to muligheder for strømmen af \u200b\u200bdenne fase:

aseptisk smelter og sekvestrering -steril pancreonenekose; kendetegnet ved dannelsen af \u200b\u200bpostnotisk cyste og fistel;

sEPTISK Smeltning og sekvestrering- Inficeret bugspytkirtel og nekrose af parapanchalfibre med videreudvikling af purulente komplikationer. Den kliniske form af denne fase af sygdommen er purulent-nekrotisk parapancreatitis og dens egne komplikationer (purulente nekrotiske søjler, abscesser af retroperitoneal rum og abdominal hulrum, purulent omenobursit, purulent peritonitis, arrosion og gastrointestinal blødning, fordøjelsesføjl, sepsis osv. ).

Patienter med diagnose af "akut pancreatitis" kan sendes til tværfaglige hospitaler.

Akut pancreatitis (K85)

Kirurgi

Generelle oplysninger.

Kort beskrivelse

Russiske samfunds kirurger.
Association of Hepatopancreatobiliære kirurger i CIS-landene

Мкб 10: K.85.0 /k85.1 / K85.2 /K85.3 / K85.8 /K85.9.

Godkendelsesår (revisionsfrekvens): 2015 (revision hvert 5. år)
ID: KR326.

Definition
Akut pancreatitis. (OP) er den oprindeligt aseptiske betændelse i bugspytkirtlen, hvor nederlaget for de omgivende væv og fjerntliggende organer er mulige, såvel som systemer.

Kodning på ICD 10
Akut pancreatitis (K85):
. pancreas abscess;
. Akut og smitsom nekrose af bugspytkirtlen;
. Pancreatitis:
o Akut (tilbagevendende);
o hæmoragisk;
o Subacute;
o purulent;
o bdu.

K85.0 - Ideopatisk akut pancreatitis;
K85.1 - Bilyiary Akut pancreatitis:
. bileflower pyreatitis;
K85.2 - Alkohol akut pancreatitis;
K85.3 - Medicinsk akut pancreatitis;
K85.8 - Andre former for akut pancreatitis;
K85.9 - Akut pancreatitis uspected

Klassifikation

Klassificeringen af \u200b\u200bakut pancreatitis i det russiske kirurgforening (2014) blev udviklet under hensyntagen til klassificeringen af \u200b\u200bAtlanta-92 og dens modifikationer, der blev foreslået i Kochin i 2011 (International Pancreatology Association, International Association of Pancreatology) og den internationale arbejdsgruppe om akut pancreatificering (Akut arbejdsgruppe i pancreatitis klassificering) i 2012.
1. Akut pancreatitis nem grad. Pancreonenecrozes under denne form for akut pancreatitis er ikke dannet (etnisk pancreatitis), og organsfejl udvikler sig ikke.
2. Akut midterpankreatitis.. Det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af \u200b\u200benten en af \u200b\u200bde lokale manifestationer af sygdommen: Peripancreative infiltrat, pseudocyst, bevidst inficeret pancreas (abscess) eller / og udvikling af generelle manifestationer i form af forbigående organfejl (ikke mere end 48 timer ).
3. Akut pancreatitis.. Det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af \u200b\u200benten en presserende inficeret pancreoncreening (purulent-nekrotisk parapancreatitis) eller / og udviklingen af \u200b\u200bvedvarende organfejl (mere end 48 timer).
Diagnosen af \u200b\u200bakut pancreatitis er let, medium eller en vanskelig grad er etableret på det faktum, at sygdommens afsluttede tilfælde.

Etiologi og patogenese

De følgende etiologiske former for akut pancreatitis er kendetegnet:
1. Akut alkohol-alimentær pancreatitis - 55%.
2. Akut galdepankreatitis (opstår på grund af galde reflux i bugspytkirtelkanaler med galdehypertension, der forekommer som følge af cholertiasis undertiden af \u200b\u200bandre grunde: divertisk, papillitis, opistorhosis osv.) - 35%.
3. Akut traumatisk pancreatitis (på grund af skader på bugspytkirtlen, herunder drift eller efter ERCHP) 2 - 4%.
4. Andre ætiologiske former af grunde: Autoimmune processer, vaskulær svigt, vaskulitis, lægemidler (hypothiazid, steroid og ikke-steroidhormoner, mercaptopurin), infektionssygdomme (viral vapotitis, hepatitis, cytomegalovirus), allergiske faktorer (lakker, maling, lugte af Byggematerialer, anafylaktisk shock), dormrofonale processer under graviditet og overgangsalderen, sygdomme i nærliggende organer (gastroduodenitis, penetrerende sår, tumorer i hepatopanretopodenal regionen) - 6 - 8%.

Den ledende rolle i patogenesen af \u200b\u200btoksæmi i akut pancreatitis tilhører pancreas enzymer: trypsin, lipase, phospholipase - A2, lysosomale enzymer, som forårsager oxidativt spænding, lipidforstyrsyndrom, kapillariumtrombose, hypoxi, acidose, hypermetabolisme, beskadigelse af cellemembraner og endotel.

Primære faktorer aggression:

a) pancreas enzymer: trypsin, chymotrypsin, - forårsage proteinproteinprotein;

b) phospholipase A2 ødelægger cellemembraner;

c) lipasehydrolyserede intracellulære triglycerider til fedtsyrer og tilslutning med calcium fører til lipolytisk nekrose i bugspytkirtlen, retroperitonealt væv og mesenteri af fine og tyktarm;

d) Elastasa ødelægger væggen af \u200b\u200bskibe og interstitielle forbindelsesstrukturer, hvilket fører til nekrose.

Sekundære aggressionsfaktorer. Pancreas-enzymerne aktiverer Kallicrein - Kinine-systemet med dannelsen af \u200b\u200bbiologisk aktive stoffer: Bradykinin, histamin, serotonin, som fører til en forøgelse af vaskulær permeabilitet, lidelser af mikrocirkulation, iskæmi, øget udstrømning og mikrotrombose, iskæmi, hypoxi og vævssyreose .

Tertiære faktorer. Makrofager, mononukleære celler, neutrofiler Mod baggrunden for mikrocirkulationsforstyrrelser, CVR, hypoxi producerer cytokiner (interleukin 1,6 og 8, tumor nekrosefaktor, blodpladeaktiveringsfaktor, prostaglandiner, trombooxan, leukotrien, nitrogenoxid, depression af immunstatus.

Hurtig ordre aggressionsfaktorer. Cytokiner, enzymer, metabolitter af forskellige natur, dannet i bugspytkirtlen, fedtvævet, tarmvæggen, bukhulen forøgelse af tarmvæggenes permeabilitet, forekommer translokation af tarmfloraen, bidrager til strømmen af \u200b\u200btoksiner i portalen og systemet Blodstrømning og lymfekanalkanalen med nederlaget for målorganerne: Lever, lunger, nyrer, hjerte, hjerne, tarm, slimhinder og tarm.

Faktorer af aggression og orgel dysfunktion skaber "gensidig byrde" syndrom.

Faser af akut pancreatitis. Hele (interstitial) pancreatitis i frekvensen tager 80-85% i sygdomsstrukturen. Det er kendetegnet ved en nem grad af sværhedsgraden af \u200b\u200bsygdommen og den sjældne udvikling af lokale komplikationer eller systemiske lidelser, har faseflow nr.

Ikke-nekrotisk pancreatitis (pancreonneekose) forekommer hos 15-20% af patienterne, klinisk manifesterer sig altid med en gennemsnitlig eller alvorlig sygdomsgrad, har en faseforløb af sygdommen med to dødelige toppe - tidligt og sent. Efter den tidlige fase, som normalt fortsætter i løbet af de første to uger, følges den anden eller senere fase, som kan forsinkes i perioden fra uger til måneder. Det er tilrådeligt at overveje disse to faser særskilt, da hver fase svarer til en vis klinisk form og følgelig en bestemt medicinsk-diagnostisk algoritme.

Jeg fase - tidligt, igen opdelt i to perioder:

Fasen er normalt den første uge af sygdommen. I denne periode er der foci af nekrose i bugspytkirtlen parenchime eller den omgivende fiber af forskellige volumener og udviklingen af \u200b\u200bendotoxicose. Endotoxicose manifesteres af lys eller dybe systemiske lidelser i form af orgel (polyorgan) fiasko. Maksimumsperioden for dannelsen af \u200b\u200bnekrose i bugspytkirtlen er normalt tre dage, efter denne periode gør det ikke i fremtiden i fremtiden. Men med alvorlig pancreatitis er perioden for dens dannelse meget mindre (som regel 24-36 timer). I bukhulen er der en akkumulering af enzymatisk effusion (enzymatisk peritonitis og parapancreatitis), som er en af \u200b\u200bkilderne til endotoxicose. Den gennemsnitlige sværhedsgrad af sygdomsforløbet manifesteres af den forbigående dysfunktion af individuelle organer eller systemer. I alvorlige former for sygdommen i et klinisk billede kan fænomener organ (polyorganiseret) insufficiens råde: kardiovaskulær, respiratorisk, nyre, hepatisk osv.

IV fase, som regel, den anden uge af sygdommen. Det er kendetegnet ved kroppens reaktion på det dannede foci af nekrose (både i bugspytkirtlen og i parapanish cellulle). Klinisk sejre fænomenerne af det resorberende feber, er peripancreativet infiltrat dannet.

Fase II - sent, sekvestrationsfase (begynder som regel med den tredje uge af sygdommen, kan vare flere måneder). Sekvesterne i bugspytkirtlen og i retroperitonealfiberen begynder sædvanligvis at danne sig fra den 14. dag fra sygdommens begyndelse. Ved nedbrydning af store store fragmenter af nekrotisk pancreasvæv kan forekomme ved trykning af dets kanaliseringssystem og dannelsen af \u200b\u200ben indre pankreas fistel. Fra konfigurationen af \u200b\u200bpancreonecrose (lokalisering, dybde, holdning til den primære bugspytkirtelkanal osv.) Og mængden af \u200b\u200bde resterende levedygtige bugspytkirtler Parenchyma afhænger: mængden, skalaen og hastigheden af \u200b\u200bflydende uddannelse i retroperitoneal rum, risikoen af infektion og udvikling af andre komplikationer. Måske to muligheder for strømmen af \u200b\u200bdenne fase:

Aseptisk sekvestration - steril pancreaticose er kendetegnet ved dannelsen af \u200b\u200ben isoleret akkumulering af en væske i bugspytkirtlen og postnoteknisk pseudocyst af bugspytkirtlen;

Septisk sekvestrering opstår, når infektion af nekrose af pancreas parenchyma og parapanque væv med yderligere udvikling af purulente komplikationer. Den kliniske form af denne fase af sygdommen er inficeret pancreonetekose, som kan nedbrydes (abscess) eller negranty (purulent-nekrotisk parapancreatitis). I progression af purulente komplikationer kan inficeret pancreonetekose have sine egne komplikationer (purulente nekrotiske søjler, abscesser af retroperitoneal rum og abdominal hulrum, purulent peritonitis, arrost og gastrointestinal blødning, fordøjelsesføjlens, sepsis osv.) Med udviklingen af \u200b\u200bendotoksikose af infektiøse Genesis, organ (polyorgan) insufficiens.

Epidemiologi.

I øjeblikket er forekomsten af \u200b\u200bakut pancreatitis 32-389 personer pr. Million befolkning, dødelighed fra denne sygdom varierer fra 6 til 12 personer pr. Million. På nuværende tidspunkt har der i statistikken om hyppigheden af \u200b\u200bsygdomme i store megalopoler, der passerer gennem ambulance under mærket "Akut Abdomen", har været betydelige ændringer: for perioden fra 2000. indtil 2009. Akut pancreatitis trygt besat det første sted. I de senere år faldt antallet af patienter med akut pancreatitis, men på trods af faldet i det samlede antal patienter forbliver andelen OP i strukturen af \u200b\u200bsygdommene i "akutte mave" på et ret højt niveau (25% -35%), tager andenpladsen og er allerede ringere kun til akut appendicitis. I denne periode var der en tendens til at reducere den samlede død i akut pancreatitis fra 4,0% -4,5% til 2,5% -3,5%, men postoperativ dødelighed bevares på et ret højt niveau (20% -25%).

Diagnostics.

Diagnostik af OP refererer til nødforanstaltninger. Patienter med mistanke om OP er underlagt akut hospitalsindlæggelse i kirurgisk adskillelse af et tværfagligt hospital.

Klager og Anamnesis.
Grundlaget for diagnosticering af akut pancreatitis i den primære inspektion af patienten er den klassiske triade af symptomer - udtalt epigastrisk smerte med bestråling på ryggen eller klemme naturen, flere opkastnings- og muskelspændinger i den øvre halvdel af maven. Ofte er udseendet af symptomer forud for masser af mad eller alkohol, tilstedeværelsen af \u200b\u200ben galvejs sygdom. Typisk smertesyndrom forekommer altid med akut pancreatitis. Det er normalt intenst, vedholdende, ikke stoppet af spasmolitik og smertestillende midler. Begyndelsen af \u200b\u200bakut pancreatitis bør bestemmes af udseendet af abdominal smerte syndrom, og ikke i tide patientens ankomst på hospitalet. Du kan identificere øjeblikket for begyndelsen af \u200b\u200bsygdommen med en grundig samling af anamnese. Med udtalt smertesyndrom er injektionen af \u200b\u200bantispasmodiske og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler tilladt. Når du oversætter en patient fra et hospital til et andet (for eksempel fra CRH til det regionale hospital), bør sygdommens begyndelse betragtes som udseendet af smerte syndrom i den oprindelige appel til lægehjælp.
Kliniske manifestationer af akut pancreatitis afhænger af den morfologiske form, sygdommens fase, sværhedsgraden af \u200b\u200bsyndromet af det systemiske inflammatoriske respons og udviklingen af \u200b\u200borgan (polyorgan) fiasko. Hver fase af sygdommen svarer til en vis klinisk og morfologisk form af OP, derfor er det tilrådeligt at overveje diagnosen OP i de respektive faser af sygdommen.

Primær diagnostisk protokol og taktik i akut pancreatitis i sygdommens fase. Som regel udføres den i en modtagelsesenhed eller nødsituation.
· At etablere en diagnose af akut pancreatitis (efter udelukkelse af anden kirurgisk patologi) anbefalede Brug en kombination af mindst to af følgende identificerede tegn:
a) et typisk klinisk billede (intensiv ikke-continated spasmolitis smerte af en om naturen, en ukorrekt opkastning, en oppustethed af maven alkohol, akut mad eller tilstedeværelse af HCB'er i historien og andre);
b) Karakteristiske træk i henhold til ultralyddata: En stigning i dimensioner, et fald i ekkogenicitet, øgning af pancreas konturerne; tilstedeværelsen af \u200b\u200bfri væske i bukhulen;
c) Hyperfermenia (hyperamilasemi eller hyperlipasemi), der overstiger den øvre grænse for normen tre gange eller mere.

Kommentarer: Hvis diagnosen akut pancreatitis er etableret på grundlag af metoder a), b) og b), så implementeringen af \u200b\u200bmultispiral computerstomografisk angiografi (MSCTA) eller magnetisk resonansomografi (MRI) til diagnosticering af akut pancreatitis ikke anbefalede.
Niveau af overbevisende anbefaling "B".

· At vurdere sværhedsgraden af \u200b\u200bOP og prognosen for udviklingen af \u200b\u200bsygdommen anbefalede Anvendelse af skaleringen af \u200b\u200bkriterierne i den primære udtrykkelige vurdering af sværhedsgraden af \u200b\u200bakut pancreatitis (SPB af SP-navnet I.I. Gianelidze - 2006):
- peritoneal syndrom
- oliguria (mindre end 250 ml i løbet af de sidste 12 timer)
- Hudsymptomer (ansigtshyperæmi, "marmor", cyanose);
- systolisk blodtryk mindre end 100 mm.rt;
- encephalopati
- hæmoglobinniveau på mere end 160 g / l;
- antallet af leukocytter mere end 14 x 10 9 / l
- blodglukoseniveau på mere end 10 mmol / l
- urinstofniveau på mere end 12 mmol / l
- metaboliske lidelser i henhold til EKG-data
- kirsebær eller brun-sort af enzymatisk ekssudat opnået ved laparoskopi (laparocentsis);
- Identifikation af fælles enzymatisk parapancreatitis, der går ud over grænserne for olieposen og strækker sig til flanger;
- tilstedeværelsen af \u200b\u200bfælles steatenecons identificeret ved laparoskopi
Manglende virkning fra basisterapi.
Kommentarer: Spredning:
· Hvis en bestemt patient har mindst 5 tegn blandt dem, der er opført, så har en 95% sandsynlighed for at han har en tung form for op.
· Hvis der er 2-4 tegn - den op moderat.
· Hvis der ikke er et enkelt tegn eller der er maksimalt en af disse, den lyse form af OP.
Den vigtigste tidlige påvisning af tung pancreatitis, resultaterne af behandlingen, hvis behandling hovedsagelig skyldes dens periode. Tilstedeværelsen af \u200b\u200bmindst to tegn, der er opført i Express-evalueringsskalaen, giver dig mulighed for at diagnosticere medium-tung (tungt) op, som er underlagt den obligatoriske retning i intensivafdelingen og intensivbehandling. Resten af \u200b\u200bpatienterne (Light OP) viser hospitalsindlæggelsen i den kirurgiske afdeling.

· At evaluere organ og polyorgan dysfunktioner anbefalede Brug sofaen. Hvis det er umuligt at bruge multiparameter skalaer til at bestemme sværhedsgraden af \u200b\u200bop anbefalede Brugen af \u200b\u200bkliniske og laboratoriekriterier: Tegn på et systemisk inflammatorisk respons syndrom (CBE); Hypokalcemia.< 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160g / l eller hæmatokrit\u003e 40 enheder, hyperglykæmi\u003e 10 mmol / l; C - Jet Protein\u003e 120mg / l; chok (systolisk blodtryk< 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 μmol / l); leversvigt (Hyperferferenia); cerebral svigt (delirium, copor, koma); gastrointestinal blødning (mere end 500 ml / dag); Koagulopati (trombocyt< 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). Niveau af overbevisende anbefaling "B".

· Intensiv smertesyndrom, der ikke købes af narkotiske analgetika, hurtigt progressiv gulsot, fraværet af galde i DPK ved FGDS, tegn på galdehypertension ifølge ultralyddata indikerer tilstedeværelsen af \u200b\u200ben dilled sten af \u200b\u200ben stor duodenal papilla (BDS). I dette tilfælde er patienten anbefalede Urgent (12-24 timer) Restaurering af passage af galde- og bugspytkirtelsjuice, hvis optimale fremgangsmåde er EPST med en lithoxtraktion, hvorefter i nærvær af muligheder er ønskeligt at udføre dræning af hovedkrøsekanalen. Med en dilled BDS sten og med akut pancreatitis er EPST uønsket og farligt at kontrastere kanalerne. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· CT-scanning. Anbefalede Udfører tidligt MSCTU (MRI) i følgende tilfælde:
- Nonconslapity of Diagnose og Differential Diagnosis med andre sygdomme.
- Behovet for at bekræfte tyngdekraften på de registrerede kliniske prognostiske tegn på tunge op.
- Manglende virkning fra konservativ behandling.
Niveauet af overbevisende anbefaling "C".

· At diagnosticere pancreonecrose i optimale termer (og estimater af hele volumenet af patologiske forandringer i brystet, abdominalhulen og retroperitonealt væv) Anbefalede Udførelse af MSCT (MRI) i 4-14 dage af sygdommen. Niveau af overbevisende anbefaling "B".

· Efterfølgende MSKT (MRI) anbefalede I tilfælde af sygdommens progression, i mangel af effekten af \u200b\u200bbehandlingen og for at klarlægge lokaliseringen af \u200b\u200bfoci for suppuration før udførelse af dræningsinterventioner. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
Kommentarer: Anvendelsen i den kliniske praksis i CT-indekset for tyngdekraften af \u200b\u200bPanthazard Pancreatitis er ikke en obligatorisk diagnostisk undersøgelse. Det er ønskeligt at bruge det til at forudsige sygdommens sværhedsgrad.

Diagnostisk protokol og overvågning af peripancreatin infiltrat i IV-fasen af \u200b\u200bsygdommen.
Den anden uge af sygdommen er kendetegnet ved begyndelsen af \u200b\u200bden aseptiske inflammatoriske responstid til foci for nekrose i bugspytkirtlen og det omgivende væv, som er klinisk udtrykt af fremkomsten af \u200b\u200binfiltration i epigastrisk regionen (lokal komponent) og resorberbativ feber (Systemkomponent af inflammation). Peripancreatic infiltrate (PI) og resorberende feber er naturlige tegn på tung eller medium-tung pankreatitis, mens med en masse pancreatitis ikke registreres.
· Ud over kliniske tegn (peripancreativ infiltrat og feber) i anden uge af den tidlige fase af OP Anbefalede Definere
- Laboratorieindikatorer for systemet Inflammatorisk respons syndrom: leukocytose med en forskydning af venstre, lymfopeni, en øget ESP, en stigning i koncentrationen af \u200b\u200bfibrinogen, C-reaktivt protein osv.;
- UZ-tegn på PI (fortsat stigning i størrelsen af \u200b\u200bbugspytkirtlen, øget af sine konturer og udseendet af væske i parapanque væv). D. "
· At overvåge Peripancreatic infiltrate anbefalede At fremstille en dynamisk undersøgelse af kliniske og laboratorieindikatorer og gentagne ultralyd (mindst 2 undersøgelser i den anden uge af sygdommen). Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
· I slutningen af \u200b\u200bden anden uge af sygdommen anbefalede udfører computerstomografi af bugspytkirtlen, Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
Kommentarer: På dette tidspunkt har det overvældende flertal af patienterne en af \u200b\u200btre mulige resultater.IV Fase:
- Den resorption, hvor reduktionen af \u200b\u200blokale og generelle manifestationer af et akut inflammatorisk respons observeres.
- Aseptisk sekvestrering af pancreonenekose med et muligt efterfølgende resultat i pseudocysten af \u200b\u200bbugspytkirtlen: Bevarelse af størrelsen af \u200b\u200bPI i normaliseringen af \u200b\u200btrivsel og datterselskab af det systemiske inflammatoriske responssyndrom (CVR) mod baggrunden for fortsat hyperamalasemi.
- Septisk sekvestrering (udvikling af purulente komplikationer).

Diagnostisk og overvågning af pancreatiske pseudokister i II-fasen af \u200b\u200bsygdommen (i fasen af \u200b\u200baseptisk sekvestrering).
Den kliniske form for akut pancreatitis i fasen af \u200b\u200baseptisk sekvestrering er den postnurotiske pseudocyst af bugspytkirtlen, hvis dannelse er fra 4 uger og i gennemsnit 6 måneder.
· I fasen af \u200b\u200baseptisk sekvestrering Anbefalede Brug følgende kriterier for verifikation af bugspytkirtelcyster:
- Syndrom af systemet inflammatorisk respons mod baggrunden for kontinuerlig hyperamilasemi. Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
- en stigning i den 5. uge af sygdommen i dimensionerne af den flydende klynge i parapanque væv og udseendet af væggene i henhold til ultralyddataene, CT. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
- I mangel af komplikationer (se nedenfor) kan patienten skrives til ambulant behandling. Størrelsen af \u200b\u200bcyste skal overvåges i henhold til ultralyddataene (1 gang i 2-4 uger). Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
Kommentarer:Hvis ved aseptisk sekvestrering ikke åbner pancreatiske duktile system, forekommer dannelsen af \u200b\u200bcyste ikke. I dette tilfælde er der som regel en resorption af peripancreatisk infiltrat (reduktion af væskeakkumulering i bugspytkirtlen) i tide til 4 uger. Denne periode er tålmodig anbefalede Adfærd under dynamisk medicinsk tilsyn (tilladt på ambulant basis).

Protokol til diagnosticering af purulente komplikationer af akut pancreatitis i II-fasen (i fasen af \u200b\u200bseptisk sekvestrering).
Infektionen i den pancreatogene destruktion sker i gennemsnit i slutningen af \u200b\u200b2. - tidligt 3. uge fra sygdommens begyndelse. Men med en sen ankomst af patienten, utilstrækkelig behandling eller efter for tidlig og hurtig drift, kan infektionen af \u200b\u200bbugspytkirtelzoner og purulente-ødelæggende komplikationer udvikle sig tidligere, omgå perioden med aseptisk nedbrydning ("pacre fase"). Den kliniske form for akut pancreatitis i fasen af \u200b\u200bseptisk sekvestrering (den tredje uge fra begyndelsen af \u200b\u200bsygdommen og mere) er inficerede pancreasyrer: den bevidste pancreatiske abscess (PA) eller ikke-offentlig-nekrotisk parapancreatitis (GNPP) af varierende grader af prævalens. Et vigtigt punkt er den rettidige diagnose af infektion og verifikation af kliniske og morfologiske former for pancreatogen infektion.
· For at bekræfte pancreas abscess eller purulent-nekrotisk parapancreatitis Anbefalede brug:
en). Kliniske og laboratorie manifestationer af purulent fokus:
- Progressionen af \u200b\u200bkliniske og laboratorieindikatorer for akut inflammation i den tredje uge af OP. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
- Akutte inflammationsmarkører (stigning i fibrinogen 2 gange eller mere, højt "C" -reaktive protein, procalcitonin osv.). Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
2). MSKTA, MRI, ultralyd (stigende i processen med at observere flydende formationer, påvisning af devitalized væv og / eller tilstedeværelsen af \u200b\u200bgasbobler). Niveau af overbevisende anbefaling "B".
3). Positive resultater af bakterioscopi og bakposev aspirat opnået med en tynd spilpunktur. Niveau af overbevisende anbefaling "B".
Kommentarer: I tilfælde af, at metoderne i stk. 2 og stk. 3 ikke kan identificere tegn på infektion, anbefalede Beslutningen om tilstedeværelse af purulente komplikationer hos patienter og vidnesbyrd om operationel behandling, der skal tages på grundlag af et laboratorium og klinisk minimum (punkt 1.1).

Behandling i udlandet

Behandl behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om lægeundersøgelse

Behandling

Da hver fase af sygdommen svarer til en vis klinisk og morfologisk form af OP, er det mest tilrådeligt at overveje taktikken til behandling af OP i de respektive faser af sygdommen.

Konservativ behandling
Tidlig JEG. ) Fase.

JEG. En fase af sygdommen.
· Som en optimal type behandling af OP i IA-fase anbefalede Intens konservativ terapi.
Niveau af overbevisende anbefalinger "A ".
Kommentarer: Kirurgisk indgriben i form af laparotomi er kun vist med udviklingen af \u200b\u200bkomplikationer af den kirurgiske profil, som ikke kan elimineres af minimalt invasive teknologier.

JEG.. Protokollen til behandling af akut pancreatitis nem grad.
1) Hospitalsindlæggelse af patienter med op nem grad udføres i den kirurgiske afdeling.
· Til behandling af lyspancreatitis anbefalede Gennemførelse af et grundlæggende helbredelseskompleks:
- sult
- probing og aspiration af gastrisk indhold
- lokal hypotermi (kold på maven)
- analgetika;
- Antispasmodikere
- Infusionsterapi i en mængde på op til 40 ml pr. 1 kg af patientens kropsmasse med diurerque i 24-48 timer.
· Basisterapi er tilrådeligt at forbedre pancreasekrets sekretionshæmmere. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
2) I mangel af en effekt på den udførte basisterapi (klausul 1) inden for 6 timer og tilstedeværelsen af \u200b\u200bmindst et af tegnene på den udtrykkelige estimat skala (protokol I.2) bør etablere medium-tyngdekraft (tung) pancreatitis .
· Med medium tung (alvorlig) pancreatitis behandling af patienten anbefalede At udføre i genoplivning og intensiv terapi i overensstemmelse med protokoller III, IV. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".

II.. Protokollen intensiv terapi af akut gennemsnitlig grad pancreatitis
Hovedtypen af \u200b\u200bbehandling er konservativ terapi. Ovennævnte grundlæggende helbredelseskompleks med mellemhåndbog op anbefalede At supplere det specialiserede helbredelseskompleks (se nedenfor). Effektiviteten af \u200b\u200bdet sidste maksimum ved den tidlige start af behandlingen (de første 24 timer fra sygdommens begyndelse). Ved optagelse af patienter i OI skal gennemsnitsgraden indlejres i intensivplejenheden og intensivbehandling (ORIT). For at eliminere diagnostiske fejl, toldansvarlige hos patienter med OP, er det tilrådeligt at observere i løbet af dagen under Orit-betingelserne. I mangel af fænomener af organs insufficiens og progression af sygdommen i løbet af patienternes dag kan opdelen overføres til den kirurgiske afdeling. Under betingelse for fremtoning til patienter i mellemgrødigheden i den kirurgiske afdeling, tegn på organsdysfunktion eller fejl, hvilket indikerer sygdommens progression - hypotension (blodtryk<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 i 1 minut), Delica, etc. (se protokol I.2, I.3) - sidstnævnte skal oversættes til orien.
Niveauet af overbevisende anbefaling "C".

Specialiseret behandling:
· Anbefalede Anvendelsen af \u200b\u200binhibitorer af udskillelsen af \u200b\u200bbugspytkirtlen (den optimale periode er de første tre dage af sygdommen). Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».
· Anbefalede Aktiv reologisk terapi. Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».
· Anbefalede Infusionsterapi er i alt mindst 40 ml passende infusionsmidler pr. 1 kg legemsvægt med diurinstof, der tvinger i nærvær af organsdysfunktion (i mangel af kontraindikationer). Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Antioxidant og antihypoxantisk terapi. Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».
· Anbefalede Evakuering af giftige ekssudater ifølge indikationer (se standard V). Med enzymatisk peritonitis - sanitet laparoskopi. Det er tilladt at udføre perkutan dræning af bukhulen under UZ-vejledning eller laparing. Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».
· Ikke anbefalet Brugen af \u200b\u200bantibiotika med et profylaktisk mål. Niveau af overbevisende anbefaling "B".

III.. Protokollen om intensiv terapi af akut pancreatitis af en hård grad
Hovedtypen af \u200b\u200bbehandling er intensiv terapi. Ovennævnte base, terapeutisk kompleks under opførelsen af \u200b\u200bOP er ikke effektiv nok, anbefalede Det suppleres af et specialiseret helbredelseskompleks (se nedenfor). Effektiviteten af \u200b\u200bdet sidste maksimum ved den tidlige start af behandlingen (de første 12 timer af sygdommens begyndelse). Ved optagelse skal patienter med en seriøs grad indlejres i genoplivnings- og intensivafdelingen. Helbredelse og diagnostisk kompleks for patienter af en oktoberal grad skal udføres under betingelserne for oritten efter lindring af fænomener af organsfejl og stabilisering af staten (lindring af delikatesse, hæmodynamiske lidelser, respiratoriske aktiviteter mv. ) er muligt at oversætte patienter til den kirurgiske afdeling. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".

Specialiseret behandlinge.:
Protokol II og III tilsættes:
· Anbefalede Anvendelse af ekscorporalafgiftningsmetoder:
a) plasmapper
- b) Gemofiltration
Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
· Anbefalede Naughastric Sensing til dekompression og om muligt frække-væsentlig sensing - til tidlig enteral støtte. Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
· Anbefalede Korrektion af hypovolemiske overtrædelser. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Udfører epidural blokade. Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "
· Ikke anbefalet Brugen af \u200b\u200bantibiotika med et profylaktisk mål i de første tre dage af sygdommen. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Udnævnelse af disaggregativ antitrombotisk terapi. Niveau af overbevisende anbefalinger "D. "

Protokol til behandling af akut pancreatitis i JEG. I fasen af \u200b\u200bsygdommen, dvs. Behandling af peripancreatisk infiltrat
I det overvældende flertal af patienterne er behandlingen af \u200b\u200bperipancreativ infiltrat konservativ. Lapotomy i den anden uge af OP udføres kun under komplikationer af en kirurgisk profil (destruktiv cholecystitis, gastrointestinal blødning, akut tarmobstruktion osv.), Som ikke kan elimineres af minimalt invasive teknologier.

Sammensætningen af \u200b\u200bdet medicinske kompleks:
· Anbefalede Fortsættelse af basisk infusionstransfusionsterapi med det formål at genopfylde vandelektrolyt, energi og proteintab på indikationer. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Healing Nutrition: Tabel nummer 5 med mellemhåndsevne OP; Ernæringsmæssig støtte (oral, enteral eller parenteral) med en alvorlig op. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Systemisk antibiotisk produktion (cephalosporiner af III-IV generationer eller fluorquinoloner II-III generationer i kombination med metronidazol, reserve præparater - carbapenes). Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
· Anbefalede Immunoterapi (korrektion af celle og humoral immunitet er ønskelig). Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».

Sent ( II. ) Fase (Sequestration)

Protokol til behandling af akut pancreatitis i fasen af \u200b\u200baseptisk sekvestrering, dvs. Behandling pseudokere af bugspytkirtlen
· Ikke anbefalet Betjen pseudokerne af bugspytkirtlen af \u200b\u200ben lille størrelse (mindre end 5 cm). Niveauet af overbevisende anbefaling "C". Kommentarer: Pseudokere af bugspytkirtlen af \u200b\u200blille størrelse (mindre end 5 cm) er underlagt dynamisk kirurgobservation.
· Pseudokere af bugspytkirtlen i stor størrelse (mere end 5 cm) anbefalede Opererer i en planlagt rækkefølge i mangel af komplikationer. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
Kommentarer: Drift af udvælgelsen af \u200b\u200bumodne (uformede) pseudokister (mindre end 6 måneder) er ydre dræning. Ældre (formet) pseudokist (mere end 6 måneder) er underlagt operationel behandling på en planlagt måde.
Komplikationer af pancreatiske pseudokister:
1. Infectness.
2. Blødning i caviteten af \u200b\u200bcyste.
3. Perforering af cyster med gennembrud i et frit abdominal hulrum med udviklingen af \u200b\u200bperitonitis.
4. Kombination af naboorganer med udvikling af mekanisk gulsot, mavestenose, intestinal obstruktion mv.

Kirurgi

Tidlig JEG. ) Fase.

Protokoller til behandling af akut pancreatitis i JEG. En fase af sygdommen
Protokol laparoskopisk drift
· Udførelse af laparoskopi Anbefalede:
- Patienter med peritoneal syndrom, herunder i nærværelse af ultralyds tegn på fri væske i bukhulen. Niveauet af overbevisende anbefaling "C". ;
- Om nødvendigt differentiel diagnose med andre sygdomme i abdominalorganerne. Niveau af overbevisende anbefalinger "C.».
Kommentarer: Opgaverne for laparoskopisk drift kan være diagnostisk, prognostisk og terapeutisk.
· Anbefalede Udfører perkutan dræning af bukhulen under ultralydsvejledning eller laparing. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
Opgaver af laparoskopisk drift:
a) Bekræftelse af diagnosen akut pancreatitis (og følgelig eliminering af andre sygdomme i bukhulen, primært akut kirurgisk patologi - mesenterisk trombose osv.); Tegnene på OP omfatter:
- tilstedeværelsen af \u200b\u200ben mesenterbarrod af den tværgående tyktarm
- tilstedeværelsen af \u200b\u200btegning med en høj aktivitet af amylase (2-3 gange højere end aktiviteten af \u200b\u200bblodamylase);
- tilstedeværelsen af \u200b\u200bsteatenecons
b) Påvisning af tegn på tung pancreatitis:
- hæmoragisk karakter af enzymatisk effusion (pink, crimson, kirsebær, brun);
- fælles fokus på steatenecrozes
- Omfattende hæmoragisk imprægnering af retroperitoneal fiber, der går ud over bugspytkirtlenes zone
Verifikation af serous ("glasagtigt") ødem i sygdommens første time (især mod baggrunden for patientens vanskelige generelle tilstand) udelukker ikke tilstedeværelsen af \u200b\u200btung pancreatitis, siden med laparoskopi i de tidlige deadlines, tegn på Heavy pancreatitis kan ikke påvises, dvs. Sygdommen kan yderligere fremskridt.
c) Terapeutiske opgaver:
· Fjernelse af peritoneal exudat og dræning af bukhulen.

Sent ( II. ) Fase (Sequestration)

Protokol til behandling af akut pancreatitis i fasen af \u200b\u200bseptisk sekvestrering, dvs. Behandling af purulente komplikationer
· For purulente komplikationer anbefalede Kirurgisk indgreb, hvis formål er saniteten af \u200b\u200bden ramte retroperitoneale fibre. Prævalensniveau for anbefalinger "A"
Kommentarer: Intervention omfatter offentliggørelse, afvisning og dræning af den forbløffende retroperitoneale fibre. Hovedmetoden til rehabilitering af purulent nekrotisk foci er necrzsekstrektomi, som kan være både samtidigt og multi-trin og opnås både som minimalt invasive og traditionelle metoder.
· Ved løsning af spørgsmålet om den primære dræning af abscess af bugspytkirtlen eller purulent nekrotisk parapancreatitis anbefalede For at give præference for minimalt invasive interventioner (dræning under UZ-peger, retroperitoneoScopy, minilaparotomi ved hjælp af en "mini-assistent" og DR.). Niveau af overbevisende anbefaling "B".
Kommentarer: Med ineffektiviteten af \u200b\u200bden minimale invasive dræningsoperation er en sancationel laparotomi med nekprisexstrektomi et valg. Dræning udfører fortrinsvis ekstraudstyr. Optimale deadlines for den første sanitet laparotomi med nekprisekvestttomy er 4-5 uger af sygdommen. Med udviklingen af \u200b\u200bkomplikationer, der ikke kan stoppes ved hjælp af minimalt invasive indgreb, er det nødvendigt at udføre en åben operation, herunder fra mini-adgang.
Efter operationen dannes de fleste patienter af en ydre pancreas fistel, som efter at have lettet den inflammatoriske proces, behandles konservativt og lukker uafhængigt i gennemsnit i 2-4 måneder.
· Med en permanent pankreatisk fiktion, der ikke lukker i mere end 6 måneder, anbefalede Operationel behandling på en planlagt måde. Niveauet af overbevisende anbefaling "C".
Kommentarer: pancreas fistel i dette tilfælde er som regel forbundet med store bugspytkraftkanaler.
I den postoperative periode vises integreret terapi:
· Anbefalede Parenteral eller enteral næringsstøtte (gennem sonden, ledet ind i tyndtarmen for den rejsendes sammenhæng), hvis oral effekt ikke er mulig. Niveau af overbevisende anbefaling "B".
· Anbefalede Systemisk antibiotikabehandling i kombination med forebyggelse af dysbakteriose og andre komplikationer. Niveau af overbevisende anbefalinger "B.».
Kommentarer:Valget af antibakterielt lægemiddel afhænger af følsomheden af \u200b\u200bde dedikerede mikroorganismer.
· Anbefalede Imitation, muligheder for hvilke bestemmes individuelt afhængigt af kliniske og laboratorieindikatorer. Niveau af overbevisende anbefalinger "D.».

Kriterier for vurdering af kvaliteten af \u200b\u200blægehjælp

№	Kvalitetskriterier.	Niveauet af pålidelighed af beviser	Niveau af overbevisende henstilling
1	Undersøgt af kirurglægen senest 1 time fra øjeblikket at komme ind på hospitalet	FRA	2+
2	MSCU implementering (MRI) for at bestemme bugspytkirtlen	I	1+
3	Hospitalsindlæggelse af patienten i orien ved identifikation af organsfejl	I	1+
4	Brugen af \u200b\u200bkonservativ terapi som den optimale type behandling i den tidlige (i) fase af sygdommen	MEN	1++
5	Anvendelse i fasefasen af \u200b\u200bsygdommen af \u200b\u200blaparoskopi, perkutan dræning af bukhulen under UZ-vejledning eller laparing i nærværelse af peritonealt syndrom eller til differentiel diagnose med andre sygdomme	FRA	2++
6	Brugen af \u200b\u200bkirurgisk indgreb i udviklingen af \u200b\u200bpurulente komplikationer i forsinket (II) fase af sygdommen (minimalt invasiv eller traditionel laparotomi)	MEN	1++
7	Brugen af \u200b\u200bminimalt invasive interventioner (dræning under UZ-peger, retroperitoneoScopy, minilapotomi ved hjælp af en "mini-assistent" osv.) Ved løsning af spørgsmålet om den primære dræning af pancreatisk abscess eller purulent-nekrotisk parapancreatitis	I	2++
8	Undersøgelsen af \u200b\u200btegningen fra bukhulen med bestemmelse af niveauet af amylase i sygdommens fase	FRA	2+
9	Bakteriologisk undersøgelse af indholdet opnået med en tynd spillet punktering eller efter udførelse af rehabiliteringsoperationen	I	1+
10	Anslået sværhedsgraden af \u200b\u200bOP på sofaen på mere end 2 point eller tegn på organsfejl: · Nyresvigt: Kreatinin\u003e 171 μ mol / l (\u003e 2,0 mg / dl) < 300 mmHg (<40 kPa).	I	1+
11	Etablering af diagnosen "Akut pancreatitis" senest 1 time efter modtagelse af dataene for ultralyd og blod enzymer	I	1+

Information

Kilder og litteratur

1. Kliniske anbefalinger fra det russiske kirurgiske samfund
   1. 1. Bradley E.L. 3rd. Et klinisk baseret klassifikationssystem for akut pancreatitis. Resumé af det internationale symposium om akut pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. - vol. 128, 1993; R. 586-590. 2. Tolstoy A.D., SOPIA R.A., KRASNOROV V.B., VESTEKO R.V., Goltsov V.R., Andreev M.I. Destruktiv pancreatitis og parapancreatitis. - C-PB., "Hippocrates", 1999, - 128 s. 3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP-retningslinjer for kirurgisk forvaltning af akut pancreatitis // pancreatology. 2002. Vol. 2. s. 565-573. 4. BAGNENKO S.F., Tolstoy A.D., Krasnogorov VB og andre. Akut pancreatitis (protokoller af diagnose og behandling) // annaler af kirurgisk hepatologi. - 2006, T.11, №1. - P. 60 - 66 5. Banker P.A., Freeman M.L. Øv retningslinjer i akut pancreatitis // AM J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400. 6. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Akut pancreatitis. / National Surgery Guide. - 2009, T.2. - fra. 196 - 229. 7. DELLINGER E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardna A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_Based klassificering af akut pancreatitis sværhedsgrad: en international tværfaglig høring. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875-880. 8. Banker P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., SARR M.G., Tsiotos G. G., Vege S.S. Akut arbejdsgruppe for en akut pancreatitis klassificering. Klassificering af akut pancreatitis 2012: Revision af Atlanta-klassifikationen og definitionerne ved international konsensus. TARM. 2013; 62 (1): 102-111. 9. Tolstoy A.D. Parapancreatitis (etiologi, patogenese, diagnose, behandling). / A.d. Tolstoy, v.p. PANOV, VB. Krasnogogov et al. // - Skt. Petersborg., 2003. - 256 s. 10. KUBYSHEHKIN, V.A. Akut pancreatitis // Pacific Medical Journal. - 2009., # 2. - P. 48-52. 11. BAGNENKO S.F. Kirurgisk pancreatologi / Bagnenko S.F., Kurygin A.A., SINCHECENKO G.I. - SPB: tale, 2009. - 608C. 12. Yermolov A.S., Ivanov P.A., Blagovestnov D.A. og andre. Diagnose og behandling af akut pancreatitis. - M., "VIDR", 2013. - 382C. 13. IAP / APA-bevisbaserede retningslinjer for forvaltning af akut pancreatitis. Arbejdsgruppe IAP / APA (International Association of Pancreatology / American Pancreas Association) Akutte pancreatitis Retningslinjer // Pancreatology - №13.2013; R. 1-15. 14. Tychivakhin I.I., ZiziShvili M.Sh., Burova MD, Altunin A.I. Bugspytkirtlen. - M., 2007 - 223C. 15. prudkov M.I. Kliniske anbefalinger til levering af lægehjælp til befolkningen i Ural Federal District. - Ekaterinburg, 2013. - P. 23 - 29. 16. Protokoller for undersøgelse og behandling af patienter med akut pancreatitis. Metodiske anbefalinger redigeret af YU.L. Shevchenko. - M., 2010 - 21C. 17. Dibirov MD, Yuanov A.A. Bugspytkirtlen. Diagnostisk og behandlingsprotokol. Uddannelses- og metodisk manual. - Moskva, 2012. - 366C. 18. Polushiny Yu.S., Sukhovetsky A.V., Surkov M.V., Paschenko O.V., Shirokov D.M. Akut postoperativ pancreatitis. - SPB: Folyand, 2003. - 160 s. 19. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Filimonov M.I. og andre. Destruktive pancreatitis. Bevis metoder til diagnose og behandling. Retningslinier. - M., 2008. - 11C. 20. DYUZHEVA T.G., Juice E.V., RamishVili V.Sh., Schaefer A.V., Platonova L.V., Galperin E.I. Tidlige CT-tegn på at forudsige forskellige former for parapanquenection. // annals kirurgisk hepatologi. - 2009., T. 14. Nr. 4. - s. 54-63. 21. DYUZHEVA T.G., Juice E.V., Shefer A.V., Ahaladze G., Chevokin A.YU., KOTOVSKY A.E., Platonova L.V., Galperin E.I. Pancreas nekrose konfiguration og differentieret behandling af akut pancreatitis. // annals kirurgisk hepatologi. - 2013., T.18, №1. - P. 92-102. 22. DYUZHEVA T.G., Ternova S.K., Juice E.V., Shefer A.V., Galperin E.I. Multispiral computed tomografi i diagnosen akut pancreatitis og lokale parapanque komplikationer. // Medical Imaging. - 2011., № 4. - P. 137-139. 23. Ruedi F. Thoeni. Den reviderede Atlanta klassificering af akut pancreatitis: dens betydning for radiologen og dens effektbehandling. Radiologi. 2012. V. 262.№№3.751-763. 24. BAGNENKO S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. Strålingsdiagnose af pancreasygdomme: Pancreatitis Akut / Stråling Diagnostik og terapi i Gastroenterologi: National Guide (Ch. Rød. Tom G.g. Karramazanovsky). - m.: Goeotar Media, 2014. - P. 349-365. 25. Danilov M.V. Pancreatitis: Grundlæggende principper for diagnose og behandling. // rmw. - 2001. - T. 9 - s.13 - 14. 26. Beger H.G. Alvorlig akut pancreatitis: Klinisk kursus og ledelse / Beger H.G., RAU B.M. // WORLD J GASTROENTEROL. 2007; 13 (38): R. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., Van Santvoort H., Baron T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., Van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. Interventioner for nekrotiserende pancreatiti. Sammenfatning af MULTIDISCIPLINLARI Consensus Conference. Bugspytkirtlen. 2012; 41 (8): 1176-1194. 28. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Pancreaticosis. - M., Mia, 2008 - 264. 29. Goltsov V.R., Savello V.E., Bakunov A. M. og andre. Purulent nekrotisk parapancreatitis: Udviklingen af \u200b\u200bsynspunkter om behandlingens taktik // annaler af kirurgisk hepatologi - 2015, T. 20, nr. 3 - PP. 75-83. 30. Andreev A.V., Ivshin V.G., Goltsov V.R. Behandling af inficeret pancreonection ved hjælp af mini-invasive interventioner // annaler af kirurgisk hepatologi. - 2015, T. 20, №3 - s. 110-116. 31. Shabunin A.V., Lukin A.YU., Shikov D.V. Optimal behandling af akut pancreatitis, afhængigt af "model" af pankreas. Annals kirurgisk hepatologi. 2013. T. 18. 3. s. 70-78. 32. IVSHIN V.G., IVSHIN M.V. Ekspressiv behandling af patienter med pancreasyre og udbredt parapancreatitis. - Tula: Vulture og K, 2013. - 128C.

Information

Nøgleord
. Akut pancreatitis.
. Akut alkohol-alimentær pancreatitis
. Akut Biliary Pankreatitis.
. Akut traumatisk pancreatitis.
. Osmannisk pancreatitis.
. nekrotisk pancreatitis.
. pancreatic.
. Steril pancreonenekose
. inficeret pancreatic.
. Peripancreatic infiltrate.
. Pseudocyst pankreatisk kirtel

Liste over forkortelser
Helvede - blodtryk
BDS - Big Duodenal Nipples
BDU - uden yderligere præcisering
BT - Basic Therapy
SNPP - Purulent nekrotisk parapancreatitis
GO - PURULENT Komplikationer
DN - Åndedrætssvigt
DPK - DuoDenum.
D-5 - Kostnummer 5
CT - Computer tomografi
LOP - Lys akut pancreatitis
Mskta - multispiral computer-tomografisk angiografi
MRI - Magnetisk resonansomografi
Han er orgelfejl
OP - Akut pancreatitis
Orit - Institut for genoplivning og intensiv terapi
PA - Pancreas Abscess
PJ - Pancreas.
PI - Peripancreatic infiltrate
PCPZ - Pseudokist af bugspytkirtlen
Mon - Nyresvigt
PON - PolyOrgan-mangel
SOP - Akut gennemsnitlig grad pancreatitis
ESO - Erythrocyt afviklingshastighed
CBE - System Inflammatorisk Response Syndrome
SSR - System Inflammatorisk Reaktionssyndrom
SSN - kardiovaskulær fejl
Top - Alvorlig akut pancreatitis
Ultralyd - Ultrasonic Study
FGDS - FIBROGASTRODUODENOSCOPY.
H / O - Kirurgisk gren
Frekvens af purulente komplikationer
CH - Åndedrætsfrekvens
EPST - Endoskopisk papillosphinclinotomi
Erhpg endoskopisk retrograd cholangiopancratography

Vilkår og definitioner.
Purulente komplikationer(Pankreatisk abscess eller purulent-nekrotisk parapancreatitis) bestemmes, hvis tilstedeværelsen af \u200b\u200ben af \u200b\u200bfølgende egenskaber:
- luftbobler i bugspytkirtlen, detekteret under beregnet tomografi
- positivt loftsoft, der er opnået med en tynd spilpunktur
- Positiv Bapposhev afladet, opnået med en penetrerende operation.

Inficeret pancreonenekose ("inficeret pancreatisk nekrose ») - Bakteriel nekrose af bugspytkirtlen stof og retroperitoneal fiber med purulent smeltning og sekvestrering. Inficeret pancreonenekose, der ikke har nogen adskillelse fra sunde væv kaldes purulent nekrotisk parapancreatitis. Inficeret pancreonenekose, der har adskillelse fra sunde væv, bør betragtes som pancreas Abscess..

Nekrotisk pancreatitis (nankarenekoser, "p.ancreatic.n.eCROSIS ») - diffuse eller fokale zoner af ikke-levedygtige penshima under gastriske kirtler, som som regel kombineres med nekrose af retroperitoneal fedtfibre.

Organsfejl ("o.rgang fiasko »)- Det bestemmes af den værste indikator for et af de 3 systemsystemer (kardiovaskulær, nyre og respiratorisk) i løbet af 24-timers periode uden forudgående organdysfunktion. Definitionen foretages i henhold til de tilsvarende indikatorer for sofaen (SEPSIS-relateret organsvigt vurdering): Overskridelse af tærskelværdien på 2 point er grundlaget for diagnosen organsfejl:
· Kardiovaskulær insufficiens: Behovet for inotropiske lægemidler
· Nyresvigt: Kreatinin\u003e 171 μ mol / l (\u003e 2,0 mg / dl)
· Åndedrætssvigt: PA02 / FI02< 300 mmHg (<40 kPa).

Fædreland pancreatitis ("jEG.ntstitial Oedematous pancreatitis ») - Det er kendetegnet ved diffus (eller undertiden lokalt), der øger bugspytkirtlen på grund af inflammatorisk ødem.

Peripancreatic infiltrate ("eN.sød.f.luid Collection »," Akut Necrotic Collection ")- Dette er en exudativ-proliferativ inflammatorisk proces i bugspytkirtlen og omgivende væv, som ledsages af en skarp klynge af væske (med bugspytkirtlen eller uden pankreas), der er placeret inde eller nær pancreas og uden vægge fra granulært eller fibrøst væv. Det forekommer i IB-fasen af \u200b\u200bakut pancreatitis, har følgende resultater: fuld opløsning og resorption (oftere end den 4. uge af sygdommen), dannelsen af \u200b\u200bpancreatiske pseudokister, udviklingen af \u200b\u200bpurulente komplikationer.

Vedvarende organfejl ("p.isistent orgelfejl ")- Insufficiens af et organsystem i 48 timer eller mere.

PolyOrgan-mangel ("flere organsfejl ")- Insufficiens af to eller flere organsystemer.

Pseudokist pancreas ("eN.sød.p.seudocyst ")- Dette er en klynge af væske (med sekvestere eller uden sytturer), et fibrøst eller granulationsvæv, som forekommer efter den attraktive pankreatitis. Det forekommer i tide efter 4 uger fra sygdommens begyndelse, i fasen af \u200b\u200baseptisk sekvestrering af nekrotisk pancreatitis. Som regel er det resultatet af infiltrat. Indholdet af cyste kan være aseptisk og inficeret. Bakteriel kontaminering af indholdet af cyster har ofte ingen klinisk manifestation, men sandsynligheden for dens infektion er altid højere, hvis der er sekvestere. En inficeret cyste er mere korrekt kaldet pancreas abscess.

Steril pancreonenekose ("s.terile pancreatik nekrose »)- Pancreonnecosis, der ikke indeholder patogen mikroflora og ledsages ikke af udviklingen af \u200b\u200bpurulente komplikationer.

Transient orgelfejl ("t.ransient orgelfejl »)- en-finding af et organsystem i mindre end 48 timer.

Tillæg A1. Sammensætning af arbejdsgruppen
1. Academician Ras, professor Kubashkin Valery Alekseevich. (Moskva)
2. Academician Ras, professor SYLOVAKHIN IGOR IVANOVICH (Moskva),
3. Academician Ras, professor Bagnenko Sergey Fedorovich. (Sankt Petersborg)
4. Læge of Medical Sciences, Professor BLAGOVYYNOV Dmitry Alekseevich. (Moskva),
5. Læge of Medical Sciences, Professor Vishnevsky Vladimir Alexandrovich. (Moskva),
6. Læge af medicinsk videnskab, professor Galperin Eduard Israelich. (Moskva),
7. Academician Ras, Professor Gelfand Boris Romanovich. (Moskva),
8. Læge of Medical Sciences, Professor Goltsov Valery Remirovich. (Sankt Petersborg)
9. Læge i medicinsk videnskab, professor Danilov Mikhail Viktorovich. (Moskva),
10. Læge i Medicinsk Videnskab, Professor Dibirov magomed Dibirovich.(Moskva),
11. Læge af medicinsk videnskab, professor Duzheva Tatyana Gennadievna. (Moskva),
12. Læge i medicinsk videnskab, professor Simshin Vladislav Gennadevich.(Tula),
13. Læge af medicinske videnskaber, professor Korolev Mikhail Pavlovich.(Sankt Petersborg),
14. Academician Rams, Professor Maystrenko Nikolay Anatolyevich. (Sankt Petersborg),
15. Tilsvarende medlem af det russiske videnskabsakademi, professor Envino Yury Sergeevich.(Sankt Petersborg),
16. Læge i medicinsk videnskab, professor Prudkov Mikhail iosifovich. (Jekaterinburg),
17. Lægehjælp, professor Filimonov Mikhail Ivanovich.(Moskva),
18. Læge af medicinsk videnskab, professor Cyciashvili Mikhail Shalvovich. (Moskva),
19. Læge af medicinsk videnskab, professor Shabunin Alexey Vasilyevich.(Moskva).
Ingen af \u200b\u200bmedlemmerne af arbejdsgruppen, i udviklingen af \u200b\u200bdisse kliniske anbefalinger, havde ikke en interessekonflikt, nemlig personlig interesse i at opnå personligt eller gennem repræsentanten for den materielle fordel eller anden fordel, som ville påvirke eller kunne påvirke korrekt udførelse af deres faglige opgaver.

Tillæg A2. Klinisk anbefaling Udviklingsmetode

Udviklingen af \u200b\u200bdisse kliniske anbefalinger omfattede tre faser. På den første forberedelsesfase blev en gruppe af forskere fra forskellige regioner i landet (Moskva, Skt. Petersborg, Ekaterinburg, Samara), som allerede har arbejdet med regionale lægehjælpsprotokoller på OP, inviteret til at udvikle et udkast til kliniske retningslinjer. Som et resultat af den foreløbige interaktive diskussion blev det besluttet at tage som grundlag for "protokollerne til diagnosticering og behandling af akut pancreatitis" udviklet i St. Petersburg. For en mere detaljeret diskussion af denne mulighed for kliniske anbefalinger den 30. oktober 2014. I St. Petersborg blev et rundbord og et fælles møde i det russiske kirurgiske samfund og hepatopancreatobiliære kirurgerforeningen af \u200b\u200bCIS-lande organiseret. Ekspertgruppen om diskussionen om kliniske anbefalinger til akut pancreatitis omfattede ledende eksperter i landet om dette spørgsmål. Under rundbordet blev online-udsendelse af mødet på internettet organiseret. Efter projektet om kliniske retningslinjer i to måneder er ekspertgruppen blevet redigeret af det vedtagne dokument i to måneder af en interaktiv diskussion. Ved anden fase - fri diskussion på internettet - blev den sidste revision af kliniske anbefalinger offentliggjort på webstedet for det russiske kirurgiske samfund og var der i løbet af året. I tredje fase - godkendelse - kliniske anbefalinger for akut pancreatitis blev offentligt godkendt på XII-kongressen i Ruslands kirurger i Rostov-on-Don den 8. oktober 2015, som blev udført af det russiske kirurerer samfund.
TARGET AUDITORIUM AF DATA AF KLINISKE ANBEFALINGER:
· Specialister i specialen "kirurgi"
· Tabel P1. Niveauer af pålidelighed af beviser
· Tabel P2. Niveau af overbevisende henstilling
· Procedure til opdatering af kliniske anbefalinger - 1 gang i 5 år

Tabel P1.Niveauer af pålidelighed af beviser

Bevisniveauer.	Beskrivelse	Bevisniveauer.
1++	Meta-analyser af høj kvalitet, systematiske anmeldelser af randomiserede kontrollerede studier (RKK) eller RCC'er med en meget lav risiko for systematiske fejl	1++
1+	Kvalitative meta-analyser, systematiske eller klipper med lav risiko for systematiske fejl	1+
1-	Meta-analyser, systematiske eller RCC'er med høj risiko for systematiske fejl	1-
2++	Højkvalitets systematiske anmeldelser af Research Case-Control eller Cohort Studies. Højkvalitets forskningsvurderinger Case Control eller Cohort Studies med en meget lav risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og en gennemsnitlig sandsynlighed for årsagssammenhæng	2++
2+	Godt udført forskningskontrol eller kohortstudier med den gennemsnitlige risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og den gennemsnitlige sandsynlighed for årsagssammenhæng	2+
2-	Forskningskontrol eller kohortstudier med høj risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og den gennemsnitlige sandsynlighed for årsagssammenhæng	2-
3	Ikke analytiske undersøgelser (for eksempel: beskrivelser af tilfælde, serier af sager)	3
4	Ekspertudtalelser.	4

Bemærk: RCK - Randomized Clinical Studies

Kraft	Beskrivelse
MEN	Mindst en meta-analyse, systematisk gennemgang eller RKK, evalueret som 1 ++, der er direkte gældende for målpopulationen og demonstration af bæredygtighed af resultater eller en gruppe af beviser, herunder forskningsresultater, vurderet som 1+, der er direkte gældende for målbefolkningen og demonstrere den samlede bæredygtighed af resultaterne
I	En gruppe af beviser, der omfatter forskningsresultater, vurderes som 2 ++, gælder umiddelbart for målpopulationen og demonstrerer den samlede bæredygtighed af resultaterne eller ekstrapolerede beviser fra undersøgelser, der er klassificeret som 1 ++ eller 1+
FRA	En gruppe af beviser, der omfatter forskningsresultater, vurderes som 2+, gælder direkte for målpopulationen og demonstrerer den samlede bæredygtighed af resultaterne eller ekstrapolerede beviser fra undersøgelser, der er klassificeret som 2 ++
D.	Bevis for niveau 3 eller 4 eller ekstrapoleret bevis fra forskning, estimeret som 2+

Niveau af overbevisende anbefalinger (A-D), bevisniveauer (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) er angivet ved fremlæggelse af tekst af kliniske anbefalinger (protokoller).

Tillæg3. Relaterede dokumenter

Disse kliniske anbefalinger er udformet under hensyntagen til følgende lovgivningsmæssige og juridiske dokumenter:
1. Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation af 15. november 2012 nr. 922N "Ved godkendelse af proceduren for lægehjælp til den voksne befolkning ved" operationen "profilen;
2. Sundhedsministeriet for Rusland Dateret 15. juli 2016 n 520n "Ved godkendelse af kriterier for vurdering af kvaliteten af \u200b\u200blægehjælp"

Tillæg B. Patientledende algoritme

Akut pancreatitis.

Tillæg G1.

Skala sofa.

Indikatorer.	Evaluering.
	0	1	3	4	5
PAO2 / FIO2.	>400	300-399	200-299	100-199	<100
Antal blodplader i ml	>150000	100000-149000	50000 - 99999	20000-49999	<20000
Bilirubin Serum.	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Gennemsnitligt blodtryk	\u003e 70 mm rt. Kunst.	<70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров	Brugen af \u200b\u200bnogen dosis af dobutamin. Dopamin.< 5 мкг/кг в минуту	Dopamin 5-15 μg / kg pr. Minut. Adrenalin.< 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту.	Dopamin\u003e 15 μg / kg pr. Minut. Adrenalin\u003e 0,1 μg / kg pr. Minut. Noradersenalin\u003e 0,1 μg / kg pr. Minut.
Estimering af Gravity Coma af Glasgow	15	13-14	10-12	6-9	3-5
Kreatin serum eller diuresis	Kreatin serum< 100 мкмоль/л	Kreatinin serum 100 - 170 μmol / l	Creatinine Serum 171 - 299 μmol / l	Creatinine Serum 300 - 400 μmol / l. Daglig Diuresis 200 - 499 ml	Kreatinin serum\u003e 440 μmol / l. Daglig Diuresis.< 200 мл

Forklaringer om brugen af \u200b\u200bsofaen:
1. PAO2 i mm. Rt. Kunst. Fio2 fra 0,21 til 1,00.
2. Adnergic værktøjer, der anvendes mindst 1 time. Dosering - i μg / kg pr. Minut.
3. 0 - Den mest optimale parameter, 4 er den mest uregelmæssige parameter.
4. Oplysninger skal indsamles og evalueres 1 gange om dagen i hele patientens ophold i intensivafdelingen.
5. Det gennemsnitlige (system) blodtryk beregnes med formlen: GARDEN \u003d (ADSIST + ADDIAST) / 3.
6. Sofaindekset er lig med summen af \u200b\u200balle seks indikatorer.

Vedhæftede filer

Opmærksomhed!

• Ved selvmedicinering kan du anvende uoprettelig skade på dit helbred.
• Oplysningerne på Medlement-webstedet og i Medlement Mobile Applications, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sygdomme: Terapeutens Directory", kan ikke og bør ikke erstatte en fuldtidslægehøring. Sørg for at kontakte medicinske faciliteter i nærværelse af eventuelle sygdomme eller forstyrrende symptomer.
• Valget af lægemidler og deres doseringer bør angives med en specialist. Kun en læge kan ordinere den nødvendige medicin og dens dosering under hensyntagen til sygdommen og tilstanden af \u200b\u200bpatientens krop.
• Website Medelses- og mobile applikationer "Medelement (MedleyLement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sygdomme: Directory of Therapist" er udelukkende informations- og referenceressourcer. Oplysningerne på dette websted bør ikke bruges til uautoriserede ændringer til lægens forskrifter.
• Det redaktionelle kontor for medelement er ikke ansvarlig for skade på sundhed eller materielle skader som følge af brugen af \u200b\u200bdette websted.