Limfom mozga pripada tipu tzv. ne-Hodgkinova i karakterizira ga vrlo visok stupanj malignosti. Neoplazma izravno utječe na moždano tkivo i njegove meke membrane. Istodobno, u prvoj fazi, poput mnogih drugih onkoloških oboljenja, rijetko daje simptome, što, naravno, komplicira dijagnozu i odgađa vrijeme. Također, zbog loše lokacije i prisutnosti fiziološke barijere koja štiti mozak od toksina, potrebno je primijeniti specifičan tretman koji se razlikuje od standardne terapije za limfom.

Slab imunitet

U pravilu ovaj limfom pripada sekundarnoj onkologiji i razvija se u pozadini metastaza. No, primarna patologija također nije isključena. U ovom slučaju, smanjenje tjelesne obrane najčešće se naziva uzrokom razvoja bolesti. Naravno, ne jednokratna, već ona koja traje prilično dugo. Dakle, u opasnosti su oni koji:

• podvrgnut operaciji transplantacije organa;
• ima HIV;
• ima virus Epstein-Barr;
• redovno je izložen zračenju;
• duže vrijeme u kontaktu s kancerogenima, uključujući i uzimanje za hranu;
• ima ozbiljnu nasljednost, uključujući kromosomske mutacije;
• živi u području s lošom ekologijom.

Sve to izaziva abnormalnu diobu stanica i razvoj onkoloških procesa u mozgu.

Kako prepoznati

Simptomatologija patologije je prilično česta, pa se često miješa s drugim bolestima središnjeg živčanog sustava. Liječnici izoliraju simptome kod pacijenata s cerebralnim limfomom, kao što su:

• jake glavobolje;
• stalna pospanost - nije važno postoje li razlozi za to ili ne;
• epileptički napadi;
• emocionalna nestabilnost;
• neuropatija;
• poremećaji govora i vida;
• razvoj halucinacija;
• pogoršanje koordinacije pokreta;
• slabost ruku.

U posljednjim stadijima bolesti pacijent postaje neadekvatan i gubi pamćenje.

Kako postupati

Limfom mozga ima vrlo lošu prognozu za liječenje. Uostalom, zabranjeno je uklanjanje tumora na mozgu u ovom slučaju operacijom. To je zbog činjenice da tijekom operacije ljudski živčani sustav može biti ozbiljno pogođen. Stoga je možda jedini način liječenja takve patologije zračenje. Ova je opcija prioritet već nekoliko godina. Međutim, unatoč svim uloženim naporima, zračenje, koje isprva daje dobre rezultate, ima samo privremeni učinak, dok je trajanje remisije kratko. Pacijenti s limfomom mozga žive oko godinu i pol. Život se može produžiti, ali doslovno za godinu ili dvije, ako koristite dodatnu kemoterapiju.

Osim toga, u pacijenata s limfomom mozga paralelno se provodi simptomatsko liječenje, odnosno ublažavaju i ublažavaju popratne probleme: hipertenziju, bol, neuropatiju, hiperkalcemiju. U posljednjim fazama, sva terapija ima za cilj samo ublažavanje boli.

Shoshina Vera Nikolaevna

Terapeut, obrazovanje: Sjeverni medicinski univerzitet. Radno iskustvo 10 godina.

Napisani članci

Limfom mozga je rijedak, što je dobra vijest, jer je to fatalna patologija. Ova se neoplazma češće javlja kod starijih ljudi i onih čiji je imunitet slab. Podmuklost bolesti leži u činjenici da se u početnim fazama mogu pronaći samo slučajno, jer ne postoji posebna klinika. Takvi pacijenti ne žive dugo, pa je znanje o ovoj patologiji toliko važno. Što trebate znati o patologiji?

Šta je limfom

Koncept limfoma uključuje sve onkološke patologije koje proizlaze iz limfoidnog tkiva, što dovodi do oticanja limfnih čvorova i neoplazmi. Kad su limfociti oštećeni, patologija ima pristup svim organima u tijelu od slezene do koštane srži, gdje će se formirati paketi limfnih čvorova i tumori.

Zanimljivo! Limfom tumora mozga češći je kod muškaraca starosti 45-65 godina sa sporim i asimptomatskim tokom u 5-10 godina. Pacijenti ni ne znaju za njegovo prisustvo jer je njihovo zdravlje zadovoljavajuće.

Maligni tumor limfoma u mozgu uvijek ima visok stupanj oštećenja. Ova vrsta raka može izrasti iz moždanog tkiva, uključujući meko tkivo, očnu jabučicu. No najčešće primarne faze patologije ne napuštaju središnji živčani sustav i rijetko daju metastaze.

Zašto nastaje

Glavna rizična grupa za nastanak limfoma su starije osobe i imunokompromitirane. Ali moguće je da se pojavi kod mladih ljudi sa istim stanjem imunološkog sistema. Do toga mogu dovesti sljedeći razlozi:

• transplantacija vitalnih organa;
• mononukleoza;
• Epstein-Barr virus;
• jako izlaganje zračenju;
• produženi kontakt s kancerogenima;
• nasljedstvo na hromozomske mutacije.

U patologiji HIV -a pojava limfoma smatra se komplikacijom jer imunološki sustav ne funkcionira. Najčešće je limfosarkom kod pacijenata s HIV -om smrtonosan, jer tijekom terapije liječnik ne može koristiti snažne lijekove.

Bitan! Svake godine sve više ljudi pati od malignih neoplazmi, a liječnici vjeruju da je razlog tome loša ekologija i hrana s kancerogenima.

Vrste limfoma

Postoje samo 3 vrste takvih neoplazmi koje daju jasnu sliku patologije.

1. Retikulosarkom koji nastaje u stanicama retikuluma. Do sada su u toku istraživanja prirode njegovog izgleda, budući da je ova vrsta raka rijetka i ponekad se lako može zamijeniti s limfosarkomom. Klinička slika može biti vrlo raznolika i ovisiti o lokaciji i stadiju patologije. Prva manifestacija zahvaća limfne čvorove. Pravovremenom terapijom daje do 10 godina remisije, dobro reagira na terapiju zračenjem.
2. Mikrogliom je najopasnija vrsta patologije jer njegova lokacija ne dopušta terapiju svim raspoloživim metodama. Ova zloćudna neoplazma je brzo i praktično neizlječiva, ali kod benignog mikroglioma rast je spor i zbog toga se simptomi ne pojavljuju dugo. Pogađa 50% svih pacijenata s tumorom mozga. Utiče na glija tkiva bez upada u kosti lubanje i unutrašnju ljusku. Izgleda kao gusti ugrušak bez jasnih oblika ružičaste ili crveno-sive boje. Veličina varira od milimetra do 15 cm. Može utjecati i na starije osobe i na dijete.
3. Difuzni histiocitni limfom je agresivna patologija s B stanicama koja brzo zauzima zdrava tkiva i tijekom klijanja daje nove impulse središnjem nervnom sistemu. Pacijent brzo gubi na težini, jako se znoji i pati od groznice. Za kratko vrijeme, ova neoplazma može zauzeti ogroman teritorij, ali čak i tako, može se liječiti i postići dobri rezultati.

Glavni simptomi

Klinička slika limfoma u mozgu slična je onoj onkologije CNS -a.

1. Strong.
2. Umor i pospanost.
3. Neurološke manifestacije.
4. Epilepsija.
5. Nestabilno psiho-emocionalno stanje.
6. Neuropatske manifestacije.
7. Poremećaj govora, vidnih funkcija i pamćenja.
8. Greška u koordinaciji.
9. Halucinacije.
10. Drhtanje i utrnutost udova.

Posljednje faze patologije praćene su promjenom ličnosti, reakcije osobe postaju neadekvatne s dubokim nedostatkom pamćenja. To se posebno često događa kada se limfom nalazi u sljepoočnicama i čelu.

U djetinjstvu i adolescenciji limfom se manifestira sljedećim simptomima:

• intrakranijalna hipertenzija;
• epileptički napadi;
• znakovi meningealnog plana;
• kognitivno oštećenje;
• kvar intrakranijalnih živaca;
• očna neuralgija povezana s lokacijom i veličinom otoka koji je izazvao limfom - ataksija, afazija, hemipareza, smanjena vidna funkcija.

Dijagnostika u klinici

Najbolje od svega, moždani limfom pokazuje studija koja omogućuje ne samo vizualizaciju, već i temeljito proučavanje. Prikazat će trenutno stanje organa, njegove membrane i šupljine. Za provjeru žila propisan je prolaz tomografa s kontrastnim sredstvom. Pojašnjenje patologije provodi se pomoću:

• lumbalna punkcija;
• testiranje cerebrospinalne tečnosti na markere raka;
• i istraživanje njegovih rezultata;
• trepanobiopsija, pri kojoj se radi kraniotomija;
• test krvi.

Ako je limfom sekundarni, može biti potrebna rendgenska snimka, CT. Biopsija koštane srži izvodi se ako se sumnja da je trup zahvaćen primarnim žarištem. Ovaj razvoj patologije posljedica je činjenice da je moždani parenhim infiltriran leukocitima. Sekundarni limfom je izuzetno bolan, što dovodi do pucanja migrene, povraćanja, mučnine, oticanja vidnih živaca, djelomičnog ili potpunog gubitka vida i sluha.

Ponekad može uzrokovati krvarenje i ishemijski srčani udar. Svaki hematom subduralnog tipa u mozgu vodi do progresivnog plana. A rizik od ove patologije teško je usporediti u smislu destruktivnog faktora za funkcioniranje mozga i tijela u cjelini.

Metode liječenja

Radioterapija dugo nema premca u borbi protiv limfoma, dosljedno daje visoku efikasnost, ali, nažalost, privremene prirode, koja je povezana s izlaganjem zračenju. Stabilniji i održiviji rezultat s tandemom radioaktivne i kemijske izloženosti.

Uz svu učinkovitost kemoterapije, njezina je primjena uništavanje ne samo oboljelih stanica, već i zdravih. Nuspojave ovise o odabranom sredstvu i njegovoj dozi. Obično ovo:

• anemija i teška slabost zbog toga;
• povraćanje i mučnina;
• djelomičan ili potpuni gubitak kose;
• osjećaj suhoće usta, praćen čirevima i ranama;
• neuspjeh u radu gastrointestinalnog trakta;
• smanjenje sposobnosti imuniteta, što stvara veliki rizik od infekcije tijela;
• gubitak težine zbog nedostatka apetita

Ako pacijent ima odgovarajući imunološki status, onda lako podnosi takvu agresivnu terapiju, primajući remisiju nekoliko godina. Ovako onkolozi nazivaju imunokompetentne pacijente. Neke klinike provode eksperimentalne tretmane zasnovane na imunološkim i ciljanim terapijama. Nažalost, dugotrajni lijekovi za limfom još nisu razvijeni.

Terapija započinje primjenom kortikosteroida kako bi se ispravilo oticanje mozga i normalizirala dobrobit pacijenta. Za kemoterapiju, metotreksat se koristi u velikim dozama, koji se primjenjuje kroz venu ili lumbalnom punkcijom.

Rijetko se u liječenju koristi samo jedan lijek, obično nekoliko lijekova odjednom. Najčešće se kombinirana terapija temelji na etopozidu, tamozolomidu, citarabinu i rituksimabu.

Simptomatsko liječenje uklanja prateću negativnu kliničku sliku, poput:

• hipertenzija;
• jaka bol;
• neuropatija;
• hiperkalcemija.

Palijativna terapija za posljednje stadije ove vrste raka mozga temelji se na blokiranju boli, često s narkotičnim analgeticima. Ništa više ljekari ne mogu učiniti za pacijenta.

Bitan! Operacija se ne koristi za liječenje limfoma mozga, jer je veliki rizik poremetiti nervne i mentalne aktivnosti pacijenta. Liječnici su u više navrata pokušavali neurokirurški ukloniti takve tumore, ali to je uvijek dovodilo do traume moždanih struktura na dubokoj razini, budući da limfa nema jasne granice.

Onkolozi preporučuju mladim pacijentima da se podvrgnu transplantaciji matičnih ćelija, ali ovaj skup postupak ne daje uvijek očekivani rezultat. Teško je pronaći donatora koji savršeno odgovara svim markerima. Najčešće su to izravni rođaci, ali ako nisu tamo, pacijent se stavlja na listu čekanja. Potraga za donatorom može potrajati godinama koje pacijent nema.

Limfom mozga: prognoza

Prognoziranje pacijenata s ovom patologijom često nije optimistično. Statistika kaže da samo 75% pacijenata dobije petogodišnju remisiju, pod uvjetom da je terapija bila pravovremena i potpuna.

Kod starijih ljudi ta brojka ne prelazi 39%. Čini se da se djelomično izlječiva bolest ne bi trebala vratiti, ali recidivi nisu rijetki za nju. To povećava rizik od smrti pacijenta za 2 puta. Ali ne možete odustati, jer postoji liječenje i ono može dati odličan rezultat.

U medicinskoj praksi postoje slučajevi kada su pacijenti s limfomom mozga živjeli 10-12 godina. Obično su to ljudi koji su prošli radikalnu terapiju, a nuspojave od nje se ne razlikuju od klasične metode. Visoka efikasnost postiže se potiskivanjem tumora u kratkom vremenskom periodu, čime se sprječava njegov rast i uništavanje ljudskog života.

Prevencija

Sve preventivne mjere za sprječavanje pojave cerebralnog limfoma trebaju biti usmjerene na uklanjanje uzroka i čimbenika koji izazivaju patologiju. A prva na ovoj listi je normalizacija prehrane.

Sva hrana koja sadrži kancerogene tvari mora se ukloniti iz prehrane. U isto vrijeme, dajte prednost proteinskoj hrani, poput mesa, ribljih proizvoda i jaja. Pušači imaju veći rizik od limfoma mozga, jer duhanski dim opuštajuće djeluje na imunološki sistem.

Osobna higijena i kontrola seksualne aktivnosti su također važni, u kojima ne bi trebalo biti slučajnih, nezaštićenih veza, jer je ovo prvi put do HIV -a. Redovni liječnički pregledi pomoći će u identifikaciji problema u početnoj fazi, što će značajno poboljšati učinkovitost terapije i trajanje remisije.

Kao što je gore spomenuto, teško je dijagnosticirati limfom u ranim fazama, zbog čega tako često patologija završava smrću pacijenta. Svaki nagovještaj problema s rakom treba odmah provjeriti u klinici.

1. Hodgkinov limfom i o kakvoj se bolesti radi. Ovo je maligna neoplazma koja se formira u limfnom tkivu. Na mikroskopu imaju svojstvo - ćelije Berezovskog -Sternberga.
2. Ne-Hodgkinovi limfomi. To su sve druge neoplazme iz limfocita.

Limfom mozga je rijetka varijanta ne-Hodgkinovih limfoma. Oni se formiraju unutar centralnog nervnog sistema i ne prelaze njegove granice. Prvi put opisano 1929. Zbog rijetkih slučajeva moždanog limfoma, bolesti se posvećuje malo vremena, pa bolest nije posvećena kliničkim randomiziranim ispitivanjima.

Primarni limfom mozga čini 3% svih primarnih neoplazmi nervnog sistema. Incidencija nije veća od 5 osoba na 1 milijun stanovnika (prema Sjedinjenim Državama). U drugim zemljama učestalost bolesti ne prelazi 7 ljudi na milion.

Limfom mozga kod HIV -a javlja se u 10% pacijenata. Odnosno, jedna desetina pacijenata sa oslabljenim imunološkim sistemom pati od primarnog moždanog limfoma.

Limfom utiče na GM na različite načine. Može biti više ili pojedina žarišta, žarišta u području oko. U 62%tumor se nalazi u moždanom deblu, corpus callosumu i bazalnim ganglijima. U 20%zahvaćena su frontalna područja, u 18%sljepoočni korteks, u 15% - tjemeni dio. Okcipitalni režanj zahvaćen je u 4% slučajeva.

Veličina tumora obično prelazi 2 cm u promjeru. Na rezu tumor izgleda kao homogena i gusta formacija. Kod imunosuprimiranih pacijenata tumor može steći heterogenu strukturu.

Uzroci

Razvoj moždanog limfoma povezan je s Epstein-Barr virusom i herpes simplex virusom tipa 6. Međutim, ove infekcije se otkrivaju samo kod onih pacijenata koji također nose HIV.

Postoje dvije teorije za razvoj bolesti:

• Unutra je upala, poput encefalitisa. Tamo se šalju imunološke ćelije - T -limfociti. Nakon završetka upalnog procesa, neki od njih nemaju vremena napustiti fokus i podleći metaplaziji - stječu svojstva malignih stanica.
• Mozak je okružen krvno-moždanom barijerom. Zabranjen je ulazak ćelijama imunološkog sistema. Kad se stanice pretvore u stanice slične tumoru, imunološki sustav jednostavno nema pristup patološkom žarištu. To omogućava rastu tumora.

Međutim, nijedna od ovih teorija nije potvrđena.

Simptomi

Prvi znakovi su povećanje intrakranijalnog pritiska. Tumor raste u veličini i pokušava istisnuti okolno moždano tkivo. Klinička slika hipertenzivnog sindroma:

1. Rastuća glavobolja, mučnina i povraćanje. Bol je lokaliziran uglavnom u stražnjem dijelu glave.
2. Vrtoglavica.
3. Emocionalna labilnost, iritacija, poremećaj sna.

Zbog rasta tumora dolazi do lokalnog efekta mase. To može dovesti do sindroma dislokacije, kada se strukture GM -a pomaknu i oštete. Klinička slika dislokacije ovisi o pomaknutim strukturama. Na primjer, u moždanom deblu javljaju se poremećaji disanja, otkucaji srca, tjelesna temperatura raste, svijest je uznemirena, sve do kome.

Mentalni poremećaji i poremećaji ličnosti razvijaju se kod 43% pacijenata. Dakle, takve se patologije pojavljuju ako tumor utječe na frontalni režanj mozga. Kod pacijenata postoji smanjenje volje, poteškoće u samokontroli i kontroli emocija. Inteligencija se može smanjiti. Glupost se pojavljuje u ponašanju, nezrelom humoru.

Kada je zahvaćena periventrikularna zona, javljaju se glavobolja i povraćanje centralnog porijekla. U 10% pacijenata zabilježeni su grčevi. Vid je oslabljen u 4% pacijenata.

Klinička slika je poboljšana kod pacijenata sa HIV infekcijom. Dakle, konvulzivni sindrom javlja se u 25% pacijenata s imunosupresijom. Kod ovih pacijenata se razvija i encefalopatija.

Dijagnostika

Pacijentima sa sumnjom na limfom dodjeljuje se standardni rutinski pregled:

• Kod neurologa: doktor provjerava jasnoću svijesti, fiziološke i patološke reflekse, osjetljivost, mišićnu snagu i koordinaciju.
• Oftalmolog: pregled fundusa, tačnost vida.

Laboratorijsko istraživanje:

1. opća analiza krvi;
2. hemija krvi;
3. serološko istraživanje.

Snimanje magnetskom rezonancom s kontrastom ima najveću dijagnostičku vrijednost. Kako bi se razjasnila slika bolesti, propisuje se i pozitronska emisiona tomografija. Primjećuju se sljedeći znakovi limfoma mozga: prisutnost volumetrijske neoplazme i peritumorni edem (edem oko tumora). Međutim, dijagnostičar se konačno postavlja tek nakon biopsije - ovo je najpreciznija metoda za dijagnosticiranje strukture tumora i vrste patoloških stanica.

U dijagnostičkoj praksi pacijenata oboljelih od raka koristi se Karnovsky indeks, gdje je glavni pokazatelj aktivnost, uzeta kao 100%. Na primjer, ako je pacijent sposoban za brigu o sebi, ali ne može raditi, Karnofskyjev indeks je 70%. Ako je pacijent onesposobljen i potrebna mu je njega, Karnofskyjev indeks je 30%. Umirućem pacijentu se daje Karnovsky indeks od 10%.

Liječenje

Limfom mozga se liječi na sljedeće načine:

• Hirurška intervencija.
• Kortikosteroidi.
• Zračna terapija.
• Kemoterapija.
• Liječenje limfoma povezanog sa AIDS-om.

Otvorena operacija rijetko se koristi: postoji rizik od neuroloških komplikacija i simptoma nedostatka. Kibernetski nož može se koristiti za liječenje limfoma mozga. Ovo je moderan način liječenja neoplazmi u mozgu. Princip rada sajber noža je usmjeren tanki snop zračenja koji uništava tumor.

Upotreba kortikosteroida može smanjiti peritumorni edem i upalu, što djelomično uklanja kliničku sliku intrakranijalne hipertenzije.

Zračna terapija je standardni tretman za limfom. Koristi se za agresivan rast tumora. Prognoza za život nakon upotrebe zračne terapije je u prosjeku 2-3 godine.

Kemoterapijski lijekovi dobro prodiru u krvno-moždanu barijeru pa je ova metoda također uključena u protokole liječenja limfoma. Kemoterapija se često kombinira s terapijom zračenjem kako bi se poboljšalo preživljavanje pacijenata. Međutim, upotreba kemoterapije u djece izazvala je posljedice u obliku akutnih poremećaja cirkulacije i stanja sličnih moždanom udaru. Problem s kemoterapijom je što je vrlo otrovna za živčano tkivo. Kod starijih pacijenata, nakon primjene kemoterapije, uočen je razvoj demencije i poremećaj koordinacije.

Limfom povezan s HIV -om ili sidom zahtijeva agresivnu terapiju. Propisana je visoko aktivna antiretrovirusna terapija. Koliko dugo žive ako se koristi antiretrovirusna terapija: očekivano trajanje života raste na 2-3 godine. Neki pacijenti dožive potpunu remisiju.

Zbog rijetkih kliničkih slučajeva, za cerebralni limfom se ne može reći da je izlječiv. U prosjeku, životni vijek pacijenata nakon postavljanja dijagnoze ne prelazi 3 godine.

Limfom mozga je maligna patologija limfoidnog tkiva moždanih ovojnica. Opasnost od bolesti je njezin latentni tijek, zbog čega se bolest najčešće otkriva u posljednjim fazama razvoja, što uvelike komplicira proces liječenja. Prisutnost krvno-moždane barijere otežava korištenje tehnika koje su se uspješno koristile za liječenje limfoma u drugim dijelovima tijela.

Limfom je patološka maligna neoplazma atipičnih limfocita koji tvore tumor

Limfom mozga je tumor visokog stupnja, ne-Hodgkinovog tipa. Opasnost od ove patologije je njezino širenje izravno u moždano tkivo. Tumor zahvaća meke membrane mozga, u rijetkim slučajevima raste u tkivu očne jabučice.

Primarni tumor najčešće ne izlazi iz središnjeg nervnog sistema, rijetko daje metastaze.

Kao i kod svakog malignog tumora, limfom se razvija postupno. U ranim fazama bolesti nema izraženih simptoma. U pravilu se bolest otkriva čak i kada je u zanemarenom stanju. To uvelike komplicira terapiju i čini prognozu nepovoljnom.

ICD-10 kod za cerebralni limfom je C85. Drugi nazivi bolesti su mikrogliom, retikulosarkom, difuzni histocitni limfom.

Uzroci

Trenutno nisu identificirani točni uzroci razvoja cerebralnog limfoma. Jedan od glavnih faktora koji dovodi do progresije ove bolesti je oslabljen imunološki sistem. Takođe, faktori rizika uključuju sljedeće tegobe i stanja:

• Infekcija i mononukleoza virusom Epstein-Barr virusa;
• genetska predispozicija;
• posljedice izlaganja zračenju;
• loša ekologija;
• transfuzija krvi i transplantacija organa;
• starija dob;
• podložnost stalnom utjecaju kancerogenih tvari, industrijske hemije, teških metala;
• HIV infekcija.

Gore navedeni faktori posebno su opasni u slučaju složenih učinaka na tijelo.

Dokazani uzrok razvoja bolesti je genetska predispozicija. Vrlo često članovi iste porodice razvijaju benigne limfoidne tumore. Možda uopće neće smetati pacijentu u prvim fazama razvoja, međutim, u nedostatku liječenja, mogu se razviti u rak.

Simptomi

Halucinacije mogu biti znak razvoja patologije.

Pacijenti s cerebralnim limfomom mogu se žaliti na različite simptome koji izgledaju nepovezani. Najčešći simptomi cerebralnog limfoma su:

• problemi sa govorom;
• grozničavo stanje;
• hidrocefalus;
• smanjena oštrina vida;
• halucinacije;
• vrtoglavica i glavobolja;
• mentalni poremećaji;
• utrnulost ruku;
• naglo smanjenje težine;
• oslabljena koordinacija pokreta.

Opasnost od patologije leži u činjenici da je sposobna izazvati krvarenja i razvoj ishemijskog moždanog udara. Kada se hematomi pojave u moždanicama, pacijentova moždna aktivnost je poremećena i razvija se encefalopatija.

Kod djece i adolescenata s razvojem ove bolesti primjećuju se sljedeći simptomi:

• epileptički napadi;
• problemi s kranijalnim živcima;
• kognitivno oštećenje;
• intrakranijalna hipertenzija;
• očna neuralgija.

Značajke limfoma kod HIV -a

Limfom se obično razvija prvenstveno u limfnim čvorovima. Ako pacijent pati od virusa imunodeficijencije, tada će se bolest vjerojatno razviti u njegovom mozgu ili leđnoj moždini.

Primarni limfom mozga javlja se kod otprilike jedne od šest osoba zaraženih HIV -om. Od svih vrsta limfoma koji se javljaju kod pacijenata s HIV -om, ova bolest čini 20%.

Kliničke manifestacije bolesti ukazuju na razvoj lokalnih neuroloških defekata s oštećenjem kranijalnih živaca. U pravilu, prognoza bolesti je razočaravajuća, a prosječni životni vijek obično ne prelazi tri mjeseca.

HIV može uzrokovati limfom mozga u budućim generacijama. Vrlo često djeca pacijenata zaraženih HIV-om imaju urođeni oblik ove patologije.

Dijagnostičke značajke

Kompjuterska tomografija pomoći će u identifikaciji razvoja bolesti

Ako se sumnja da je pacijent razvio cerebralni limfom kod pacijenta, upućuje se na opsežni pregled. Za uspješnu dijagnozu potrebni su sljedeći postupci:

1. CT. Kompjuterska tomografija je visoko informativna tehnika koja omogućuje stručnjaku ne samo da identificira kršenje, već i procijeni stupanj njegovog razvoja.
2. Pregled cerebrospinalne tekućine uzimanjem lumbalne punkcije.
3. Trepanobiopsija. Postupak uključuje provođenje studije tumorske tvari tehnikom otvaranja lubanje.
4. Stereotaktička biopsija. Uzorak tumorskog tkiva za histološki pregled uzima se kroz malu rupu u lubanji, bez trepanacije.
5. Rentgen grudnog koša. Omogućava vam da odredite stanje limfnog sistema pacijenta.
6. MRI. Snimanje magnetskom rezonancom omogućuje vam pregled ne samo kosti, već i strukture tkiva, otkrivajući prisutnost patologija.
7. Opšta analiza krvi. Otkriven je broj patološki promijenjenih krvnih stanica.

Ako provedba gore navedenih metoda nije dala sveobuhvatne informacije o značajkama razvoja bolesti, pacijent se može uputiti na ultrazvuk i biopsiju koštane srži. Potonja tehnika ima za cilj otkrivanje cerebralnog limfoma u početnoj fazi njegovog razvoja.

Klasifikacija

Limfociti mogu biti T ili B ćelije. U 90% slučajeva dolazi do razvoja mutacije. U modernoj medicini razlikuju se sljedeće vrste patoloških neoplazmi od B-limfocita:

1. difuznog tipa. Otkriva se u 30% slučajeva i pogađa uglavnom starije pacijente. Trenutno se ovaj oblik bolesti prilično lako liječi i 95% pacijenata uspijeva prevladati petogodišnju stopu preživljavanja.
2. Folikularni limfom. Tumor je prilično čest i karakteriše ga spor rast sa niskim stepenom malignosti. Rizik od razvoja ove bolesti postoji kod pacijenata starijih od 60 godina. Više od polovice pacijenata živi više od pet godina, podložno pravovremenoj terapiji.
3. Limfocitni limfom malih ćelija. Karakteriše ga spor razvoj sa visokim stepenom malignosti. Javlja se u oko 6% pacijenata, pa se smatra prilično rijetkim. Može se degenerirati u maligni tumor koji brzo napreduje.
4. Limfom iz ćelija zone plašta. Razvija se polako, ali ima izuzetno lošu prognozu sa stopom preživljavanja svakog petog pacijenta. Retka bolest.
5. Burkittov limfom. Otkriva se uglavnom kod muškaraca starijih od 30 godina. Izuzetno rijetka bolest koja se otkriva samo u 2% slučajeva. Uspjeh u liječenju ovisi o fazi u kojoj je patologija identificirana.

Klasifikacija T-tumora:

1. Maligni T-limfoblastni limfom. Bolest se razvija kod mladih ljudi koji su jedva prešli granicu od dvadeset godina. Ranim otkrivanjem bolesti šanse za oporavak značajno se povećavaju. Oporavak je malo vjerojatan ako je zahvaćena leđna moždina.
2. Ekstranodalni limfom T-ćelija. Može se razviti kod pacijenata bilo koje dobi. Prognoza se određuje prema stadiju bolesti.
3. Anaplastični limfoma velikih ćelija. Otkriveno kod mladih ljudi. Bolest je moguće izliječiti samo ako se otkrije u ranim fazama.

Postoji i nekoliko različitih oblika cerebralnog limfoma:

1. Retikulosarkom. Ovu bolest karakterizira proliferacija malignih stanica limfoidnog retikularnog tkiva. Bolest se dugo ne manifestira, a tek kada se u posljednjim fazama pojave metastaze, pojavljuju se izraženi simptomi. Bolest dovodi do povećanja slezene, jetre i razvoja žutice. U početku se bolest javlja u limfnim čvorovima, s vremenom utječući na obližnja tkiva. Prodorom metastaza u crijevo moguće je razviti njegovu opstrukciju.
2. Mikrogliom. Ovo je primarni tip malignog limfoma. Sastoji se od atipičnih mikroglijalnih ćelija.
3. Difuzni histiocitni limfom. To je maligna bolest koju karakterizira proliferacija velikih stanica s polimorfnim jezgrama i obilnom citoplazmom. Takve stanice pokazuju sposobnost fagocitoze, sudjelujući u apsorpciji eritrocita. Bolest se rijetko dijagnosticira.

Liječenje

Kirurško uklanjanje tumora rijetko se prakticira zbog rizika od narušavanja funkcije mozga

Kao i druge maligne bolesti, limfom mozga zahtijeva individualni pristup liječenju. Trenutno postoji nekoliko metoda koje vam omogućuju postizanje dugotrajne remisije ili čak potpuno izliječenje bolesti. Najefikasniji od njih su:

• kemoterapija;
• radioterapija;
• hirurška intervencija.

Kemoterapija za limfom mozga

Ovo je jedna od glavnih metoda koja se koristi u liječenju ove bolesti. Odabir lijekova provodi se individualno, uzimajući u obzir osjetljivost limfoma na lijekove. U pravilu se koristi nekoliko lijekova istovremeno.

Kemoterapija se najčešće daje istodobno s terapijom zračenjem kako bi se povećale šanse pacijenta za oporavak. Ovaj pristup je posebno relevantan u liječenju pacijenata sa HIV -om.

Najčešće se pacijentima s cerebralnim limfomom propisuju sljedeći lijekovi za kemoterapiju:

• Metotreksat;
• Ciklofosfamid;
• Cytarabine;
• Chlorambucil;
• Etopozid itd.

U suvremenoj metodi liječenja limfoma koristi se kombinacija kemoterapijskih lijekova s ​​monoklonskim antitijelima:

• Ibrutinib;
• Ofatumumab;
• Idealisib i drugi.

Glavni problem kemoterapije je učinak lijekova ne samo na pacijente, već i na zdrave ćelije. To dovodi do brojnih nuspojava:

• ozbiljna slabost zbog razvoja anemije;
• mučnina i jako povraćanje;
• problemi u funkcioniranju probavnog trakta;
• potpuna ili djelomična ćelavost;
• suha usta, popraćena ranama i čirevima sluznice;
• gubitak težine u pozadini naglog smanjenja apetita;
• smanjena imunološka funkcija, što povećava rizik od infekcije tijela.

Celebrex se koristi kao anestetik i protuupalno sredstvo.

U prvim fazama kemoterapije, pacijentu se injektiraju kortikosteroidi kako bi se normaliziralo stanje osobe i smanjilo oticanje mozga. Često terapija uključuje uvođenje velikih doza metotreksata, izvedeno lumbalnom punkcijom ili intravenoznom injekcijom.

Zračna terapija

Dugo je to bila jedina metoda liječenja limfoma, ali je dala samo privremeni učinak. Sada se u pravilu koristi kao dodatak kemoterapiji, uništavajući žarišta metastaza. Ne koristi se kao nezavisni tretman. Kao što je gore spomenuto, tandem kemijskih i radioaktivnih učinaka na tumor je najefikasniji.

Hirurgija

Ovaj postupak se svodi na transplantaciju matičnih stanica i provodi se kod mladih pacijenata. Tehnika je skupa i ne daje uvijek očekivani rezultat. Osim toga, u većini slučajeva ispostavlja se da je prilično teško pronaći donatora.

Operacije na mozgu za uklanjanje limfoma danas se ne koriste zbog visokog rizika od poremećaja mentalne i nervne aktivnosti pacijenta. Uklanjanje tumora u svim slučajevima dovodi do traume dubokih moždanih struktura.

Prognoza

Pravovremenim liječenjem moguće je postići remisiju

Uglavnom je nepovoljan. Samo 75% pacijenata može računati na petogodišnju remisiju, pod uslovom savremene i pravovremene terapije. Za starije pacijente, šanse su u prosjeku prepolovljene.

U skladu s novom klasifikacijom tumora limfoidnog tkiva (WHO 2008), limfomi povezani s HIV-om izdvojeni su u zasebnu podgrupu „Limfoproliferativne bolesti povezane s imunodeficijencijom“. Kao rezultat studije, utvrđeno je da virus humane imunodeficijencije (HIV) značajno povećava rizik od razvoja kroničnih limfoproliferativnih bolesti, poput ne-Hodgkinovih limfoma (NHL) i Hodgkinovog limfoma. (LH). Epidemiološki je dokazano da pacijente zaražene HIV-om karakterizira 60-200 puta povećanje incidence NHL-a. Povećanje broja pacijenata sa NHL-om među zaraženim HIV-om iznosi 5,6% godišnje, u poređenju sa 0,015% u opštoj populaciji. Rizik od NHL-a ili limfoma primarnog centralnog nervnog sistema (CNS) kod osoba zaraženih HIV-om usko je povezan sa nivoom CD4. Jedna od studija pokazala je da se incidencija NHL povećala sa 15,6 na 253,8 na 10 hiljada osoba-godina, a primarni limfom CNS-a-sa 2 na 93,9 na 10 hiljada osoba-godina kod pacijenata sa brojem CD4 limfocita.> 350 ćelija / μL u poređenju sa pacijentima sa<50 клеток/мкл CD4 соответственно .

Osim toga, dokazano je da se pacijentima s nižim brojem CD4 najčešće dijagnosticira primarni limfom CNS-a i primarni limfom eksudata (PLE), dok se HIV-inficiranim pacijentima s većim brojem stanica CD4 dijagnosticira HLC i Burkittov limfom (LB).

Većina limfoidnih tumora povezanih s HIV-om, prema ontogenezi stanica limfoidnog tkiva, pripadaju difuznom velikom B-ćelijskom limfomu (DLBCL), koji uključuje primarni limfom CNS-a. LB kod pacijenata povezanih s HIV-om je 30-40%. PLE, plazmablastični limfom i HL mnogo se rjeđe dijagnosticiraju. U ovoj se skupini mogu razviti i drugi podtipovi limfoma, poput folikularnog limfoma i perifernog limfoma T-stanica, ali su rijetki.

Patogeneza limfoma povezanih s HIV-om

Patogeneza limfoma povezanog s HIV-om uključuje složenu interakciju bioloških faktora kao što su kronična stimulacija antigenom, koinfekcija onkogenih virusa, genetske abnormalnosti i disregulacija citokina.

Hronična antigenska stimulacija povezana sa HIV infekcijom može u početku dovesti do povećanja broja poliklonskih B ćelija i, verovatno, dodatno doprineti nastanku monoklonskih B ćelija.

Nedavno je došlo do povećanja broja cirkulirajućih lakih lakih lanaca imunoglobulina u pacijenata s povećanim rizikom od razvoja limfoma povezanog s HIV-om, što može biti marker poliklonske aktivacije B-stanica. Trenutna istraživanja za identifikaciju lakih lanaca lakih imunoglobulina mogu biti korisna u određivanju da li su osobe zaražene HIV-om u povećanom riziku od razvoja limfoma.

Najčešće se u oko 40% slučajeva limfoma povezanih s HIV-om otkrije onkogeni Epstein-Barr virus (EBV). Kod gotovo svih pacijenata s primarnim CNS i LH limfomom određuje se EBV. U većini slučajeva PLE-a povezanog s HIV-om zabilježena je povezanost 2 onkogena virusa: EBV i herpesvirusa tipa 8 (humani herpesvirus-HHV-8), koji je prisutan u gotovo svih pacijenata. EBV se određuje u 30-50% LB povezanih sa HIV-om i u 50% slučajeva plazmablastičnog limfoma (Tabela 1). EBV-pozitivni limfomi povezani s HIV-om često izražavaju latentni membranski protein 1, koji aktivira staničnu proliferaciju aktiviranjem puta NF-kB i inducira prekomjernu ekspresiju BCL2, time blokira apoptozu tumorskih B-stanica, potičući njihovo preživljavanje.

Tabela 1. Udruženje onkogenih virusa kod pacijenata sa HIV limfomima

Histološka varijanta	VEB +	HHV-8
DVKKL
Centroblastic	30%	0
Immunoblastic	80–90%	0
Plasmablastic	>50%	80%
PLE	100%	100
LB	30–50%	0
Primarni limfom CNS -a	100%	0
LH	80–100%	0

Povećanje nivoa citokina kao što su IL-6, IL-10, faktor nekroze tumora-β zajedno sa čestim aberantnim hipermutacijama gena somatskog imunoglobulina ukazuju na ulogu imunološke stimulacije u limfo-onkogenezi kod pacijenata zaraženih HIV-om.

Polimorfizam kemokinskih puteva također utječe na rizik od razvoja limfoma povezanih s HIV-om. Na primjer, sa HIV infekcijom 3 ՛ Varijanta stromalnih derivata faktora 1 ćelije udvostručuje, što učetverostručuje rizik od NHL -a kod heterozigota, odnosno homozigota.

Molekularne genetske karakteristike limfoma povezanih s HIV-om

Kao rezultat istraživanja, identificirani su brojni genetski poremećaji u limfomima povezanim s HIV-om. A. Carbone (2003) je dokazao da je LB povezan s aktivacijom MYC gen. Zanimljivo je da oko 20% pacijenata zaraženih HIV-om sa DLBCL također ima MYC- translokacija. Kod pacijenata sa BCL6 limfomima povezanim s HIV-om, mutacija se javlja u 20% slučajeva sa centroblastičnim DLBCL i u 60% sa PLE.

Geni povezani sa DLBCL tipom sličnim B-ćelijskim centrima (GCB) germinalnog centra uključivali su markere diferencijacije germinativnih centara, kao što su CD10 i BCL6, dok su geni povezani s DLBCL aktiviranim B-stanicama (tip sličan ćelijama-ABC) sadržavali IRF4 / MUM1 .

Nekoliko studija je otkrilo taj izraz BCL2 gen bio više od 4 puta veći sa ABC DLBCL nego sa DLBCL sa GCB. Ovi rezultati ukazuju da su podtipovi GCB i ABC DLBCL izvedeni iz B ćelija u različitim fazama diferencijacije. DLBCL sa GCB nastaje iz zametnog centra B ćelija, a DLBCL sa ABC potiče iz post embrionalnog centra B ćelija u fazi diferencijacije limfocita u plazmi.

Genetska analiza pokazala je da su patogenetski mehanizmi ABC i GCB DLBCL različiti. DLBCL s GCB -om isključivo je povezan s t translokacijama (14, 18) koje uključuju BCL2 gen i gen teškog lanca imunoglobulina, kao i amplifikaciju c-rel lokusa na hromozomu 2p. Osim toga, ovaj limfom ima amplifikaciju onkogenog mikroRNA klastera mir-17-92, deleciju tumorskih supresora PTEN i česta anomalija BCL6 gen.

Pojačavanje onkogena često je zabilježeno u ABC DLBCL SPIB, brisanje lokusa tumorskog supresora INK4a / ARF i trizomija 3, što dovodi do izražaja abnormalnosti CARD11, BCL10 i A20 koji aktiviraju IκB kinaze i NF-kB puteve tumorske limfogeneze.

Tablica 2 prikazuje histogenetske i molekularno genetske karakteristike limfoma kod pacijenata zaraženih HIV-om, ovisno o histološkom podrijetlu tumora.

Tabela 2. Značajke limfoma povezanih s HIV infekcijom

Histogenetsko porijeklo	Histologija	Histogenetski markeri (%)		Molekularni genetski markeri (%)				CD4 ćelije
		MUM1	Syn-1	BCL-2	BCL-6	P53	c-MYC
Germinalni (embrionalni) centar	LB	<15	0	0	100	60	100	Može postojati relativno dobro očuvana količina
	DLBCL sa GCB	<30	0	0	>75	retko	0–50	Promenljiva količina
Postgerminal centar	DVKKL sa ABC	100	>50	30	0	0	0–20	Obično mali
	Primarni limfom CNS -a	>50	>60	90	>50	0	0	> 50 mm 3
	PLE	100	>90	0	0	0	0	Promenljiva količina
	Plazmablastični limfom	100	100	0	0	Retko	0	Promenljiva količina

Napomene: KSHV - Kaposijev sarkom povezan s virusom herpesa; MUM1 - multipli mijelom -1.

Dijagnoza limfoma povezanih s HIV-om

Najvažniji dijagnostički test je histološki i imunohistokemijski pregled materijala dobivenog ekscizijskom biopsijom.

U većini slučajeva, histološka slika HIV-pozitivnih limfoma slična je onoj koja se razvija kod HIV-negativnih pacijenata.

Histološke značajke limfoma povezanih s HIV-om

DLBCL povezan sa HIV -om klasifikovan je u 2 histološke varijante - centroblastičnu i imunoblastičnu. Centroblastična varijanta čini oko 25% limfoma povezanih s HIV-om i karakterizira je difuzni rast velikih limfoidnih stanica s okruglim ili ovalnim jezgrama i istaknutim jezgrama. Često eksprimiraju markere zametnog središta folikula, poput CD10 i BCL6, a po pravilu su sve tumorske stanice CD20-pozitivne. Imunoblastična varijanta DLBCL sadrži više od 90% imunoblasta i često pokazuje značajke diferencijacije plazmacitoida. Ova varijanta DLBCL čini oko 10% svih limfoma povezanih s HIV-om. Ovaj tumor je CD10 negativan jer se radi o limfomu iz post-embrionalnog centra folikula limfnog čvora. Često se kod DLBCL imunoblastičkog tipa bilježi pozitivna ekspresija MUM1 / IRF4 i markeri CD138 / syndecan-1. Ovaj tumor često ima mitoze sa visokom ekspresijom Ki-67 / MIB-1. Kod imunoblastičnog limfoma, tumorske ćelije mogu biti CD20 negativne zbog koekspresije EBV.

Markeri povezani s aktivacijom, poput CD30, CD38, CD71, često su izraženi u imunoblastičnoj varijanti DLBCL.

Tumorska ćelija u PEL-u je tumor porekla B-ćelija, ali tumorskim ćelijama nedostaje ekspresija antigena B-ćelija kao što su CD20 i CD79a. CD45, CD30, CD38, CD138 su obično izraženi i povezani sa KSHV / HHV-8 i EBV.

Kod plazmablastičnog limfoma, po pravilu, pozitivna ekspresija CD38, CD138 i MUM1 / IRF4 antigeni i negativni CD20 i CD45.

LB povezana sa HIV-om podijeljena je u 3 zasebna podtipa: klasični, plazmacitoidni i atipični. Klasični tip LB dijagnosticira se u oko 30% svih limfoma povezanih s HIV-om, morfološki podsjeća na klasični LB HIV-negativnih pacijenata. LB sa diferencijacijom plazmacitoida karakteriše prosječna veličina ćelija sa obilnom citoplazmom, koja se mnogo češće uočava u uslovima teške imunodeficijencije. U drugim slučajevima, tumorske stanice imaju visok nuklearni pleomorfizam s manjim, ali istaknutijim jezgrom; u prošlosti se ovaj tip LB nazivao atipičnim LB. Sva tri tipa imaju vrlo visoke mitotičke rezultate s ekspresijom CD19, CD20, CD79a i CD10 i negativni su na BCL2. Slučajevi EBV -pozitivnog LB -a su od 30% - s klasičnim LB -om, a LB povezani s diferencijacijom plazmacitoida - 50-70%. Klasična HL kod pacijenata zaraženih HIV-om uglavnom je zastupljena mješovito-ćelijskom varijantom, EBV se otkriva u gotovo svim slučajevima HL. Zanimljivo je da u doba antiretrovirusne (ARV) terapije postoji značajan porast učestalosti nodularne skleroze HL zbog većeg udjela pacijenata s visokim brojem CD4 stanica.

Studije ekspresije gena ne koriste se za dijagnosticiranje HIV-povezanih limfoma. No da bi se ustanovilo podrijetlo DLBCL, potrebna je imunohistokemijska studija pomoću CD10, BCL6 i MUM1. Prema najnovijem dijagnostičkom i prognostičkom algoritmu, potrebno je proučiti dodatne markere GCET1 i FOXP1. Osim toga, prema suvremenoj literaturi, identifikacija MYC+ tumorske stanice u DLBCL mogu se koristiti za predviđanje rezultata terapije. Dokazano je da MYC- pozitivni tumori slabo reagiraju na terapiju R-CHOP-om. Stoga je poželjno provesti citogenetsku ili FISH studiju tumora radi otkrivanja MYC translokacije kako bi se odredio najefikasniji tretman.

Kliničke značajke NHL-a povezanih s HIV-om

Brz rast tumora karakterističan je za HIV-povezane limfome. Najčešće se pacijentima u ovoj kategoriji dijagnosticiraju simptomi B (neobjašnjiva groznica, noćno znojenje, neobjašnjiv gubitak težine za više od 10% normalnog). Poraz koštane srži dijagnosticira se u 25-40% pacijenata, gastrointestinalnog trakta - u 26%. Uključenost u tumorski proces centralnog nervnog sistema kod HIV-inficiranih zabilježena je u 12–57% pacijenata.

Kompleks laboratorijskih i instrumentalnih pregleda za utvrđivanje širenja tumorskog procesa i određivanje prognostičke skupine kod pacijenata s limfomom povezanim s HIV-om u osnovi se ne razlikuje od onih kod HIV-negativnih pacijenata.

Dijagnostička i prognostička uloga pozitronske emisione tomografije s fluorodeoksiglukozom (PET-FDG) dokazana je kod pacijenata s HIV-negativnim agresivnim limfomima. Trenutno uloga PET-FDG-a u dijagnostici limfoma povezanih s HIV-om nije dobro shvaćena. Prethodno iskustvo s FDG PET-om u pacijenata s limfomima povezanim s HIV-om ograničeno je na malu retrospektivnu analizu i zahtijeva daljnja proučavanja. Prilikom provođenja PET-a u pacijenata s limfomima povezanim s HIV-om, također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku tumorskih lezija, nodularne reaktivne hiperplazije, lipodistrofije i infekcije.

Prediktivni kriteriji za limfome povezane s HIV-om

Međunarodni prognostički indeks (IPI) standardni je prognostički kriterij za HIV negativne pacijente s DLBCL. Međutim, upotreba MPI u pacijenata s DLBCL-om povezanom s HIV-om je kontroverzna. Brojna su istraživanja pokazala da je pri korištenju MPI u pacijenata s limfomima povezanim s HIV-om nemoguće predvidjeti preživljavanje bez progresije bolesti i ukupno preživljavanje.

Prognostička vrijednost kod pacijenata zaraženih HIV-om je broj CD4-pozitivnih limfocita. Dokazano je da pacijenti sa nivoom CD4<100 клеток/мкл подвержены повышенному риску развития серьезных оппортунистических инфекций и летального исхода. Кроме того, как отмечалось ранее, у больных с тяжелой иммуносупрессией более часто диагностируют иммунобластный подтип ДВККЛ, большинство из которых являются ABC, они имеют плохие результаты по сравнению с пациентами с сохраненным иммунитетом, где подтип GCB более распространенный . В последнее время опубликованы исследования, в результате которых не установлена связь между происхождением опухолевых клеток и исходом ВИЧ-ассоциированных ДВККЛ .

Oštećenje CNS-a koje je povećano kod agresivnih limfoma B-stanica povezanih s HIV-om također ima lošu prognozu.

Liječenje NHL-a povezanih s HIV-om

Liječenje limfoma povezanih s HIV-om može se podijeliti u 2 faze: prije primjene ARV terapije i nakon široke upotrebe specifične kompleksne ARV terapije.

Rezultati liječenja limfoma povezanih s HIV-om prije početka terapije ARV-om bili su loši, prosječno preživljavanje pacijenata u prosjeku je bilo 5-6 mjeseci i određeno je uglavnom brojem CD4 stanica. Ovi su rezultati povezani s razvojem hematoloških i nehematoloških komplikacija tijekom kemoterapije. U jednoj studiji, L.D. Kaplan i dr. Su primijetili da visoke doze ciklofosfamida koreliraju sa lošim preživljavanjem pacijenata. U pokušaju da se poboljšaju rezultati liječenja i smanji rizik od razvoja zaraznih komplikacija, provedeno je multicentrično randomizirano ispitivanje koje je uspoređivalo rezultate terapije mBACOD-om u standardnim dozama i smanjenje doze kod 192 pacijenta s HIV-povezanim limfomima.

Kao što vidite iz tabele. 3, broj potpunih odgovora, medijan preživljavanja u usporedbenim grupama nije se statistički razlikovao, ali je hematološka toksičnost u skupini pacijenata koji su koristili niske doze u režimu mBACOD bila statistički niža. Autori su zaključili da su niže doze kemoterapije poželjnije kod pacijenata s limfomima povezanim s HIV-om. Međutim, studija je obuhvatila pacijente s niskim brojem CD4-pozitivnih limfocita. U eri široke primjene ARV terapije, povećao se broj pacijenata s velikim brojem CD4 stanica, što u konačnici omogućuje povećanje učinkovitosti terapije i smanjenje infektivnog rizika pri korištenju standardnih doza kemoterapije (vidi Tablicu 3 ).

Tabela 3. Rezultati liječenja limfoma povezanih s HIV-om prema kliničkim ispitivanjima

	Vrsta studije (broj pacijenata, n)	Varijanta limfoma	Shema terapije		Broj CD4 ćelija / mm 3	Rezultati terapije
						Potpuna remisija,%	Opstanak bez progresije	Sveukupno preživljavanje
Kaplan L.D., 1997	Višecentrična randomizirana faza III (n = 192)	Agresivni NHL	m-BACOD + GM-CSF		107	52	38 sedmica	31 sedmica
			m-BACOD nizak + GM-CSF		100	41	56 sedmica	35 sedmica
Ratner l., 2001	faza II (n = 65)	DLBCL, imunoblastični NHL	m-CHOP		138	30	Srednji odgovor na terapiju je 65 sedmica
			CHOP		122	48	Srednji odgovor na terapiju nije postignut
Sparano J. A., 2004	faza II (n = 98)	DVKKL, LB	didanozin		90	47	1 godina - 42%, 2 godine - 35%	6,8 meseci
			CDE		227	44	1 godina - 40%, 2 godine - 38%	13,7 meseci
Mounier N., 2006	faza III (n = 485)	DVKKL	HIV (rezultat 0)	ACVBP	239	61	Petogodišnjak-35,54%	Petogodišnjak-41,61%
				CHOP	239	51	Petogodišnjak-30,49%	Petogodišnjak-38,57%
			HIV (rezultat 1)	CHOP	72	49	Petogodišnjak-16,35%	Petogodišnjak-18,37%
				CHOP nisko	72	32	Petogodišnjak-10,29%	Petogodišnjak-15,34%
			HIV (ocjena 2-3)	CHOP nisko	21	20	Petogodišnjak-0,16%	Petogodišnjak-2,20%
				VS	21	5	Petogodišnjak-0%	Petogodišnjak-0,8%
Little R. F., 2003.	faza II (n = 39)	DVKKL, LB, PLE	EPOCH		198	74	4,4 godine - 73%	4,4 godine - 60%
Kaplan L.D., 2005	faza III (n = 150)	DVKKL, LB	R-CHOP		130	49,5	45 sedmica	139 sedmica
			CHOP		147	41,2	38 sedmica	110 sedmica
Boue F., 2006	faza II (n = 61)	DLBCL, LB, imunoblastički, plazmablastični	R-CHOP		172	35	Dvogodišnjak-69%	2 godine - 75%
Spina M., 2005	faza II (n = 74)	DLBCL, LB, anaplastični velikoćelijski limfom, imunoblastičan	CDE-R		161	70	Dvogodišnjak-59%	Dvogodišnjak-64%
			CDE		227	45	Dvogodišnjak-38%	Dvogodišnjak-45%
Sparano J.A., 2010	faza II (n = 101)	DVKKL, LB	R-DAEPOCH		181	73	1 godina - 78%; Dvogodišnjak-66%	2 godine - 70%
			DAEPOCH → R		194	55	1 godina - 66%; Dvogodišnjak-63%	Dvogodišnjak-67%
Dunleavy K., 2010	faza II (n = 33)	DVKKL	SC-EPOCH-RR		208		Petogodišnjak-84%	Petogodišnjak-68%

Napomene: m -BACOD - metotreksat, bleomicin, doksorubicin, ciklofosfamid, vinkristin, deksametazon; GM-CSF-kolonistimulacijski faktor; CDE - ciklofosfamid, doksorubicin, etopozid; R je rituksimab; CHOP - ciklofosfamid, vinkristin, doksorubicin, prednizolon; VS - vinkristin, prednizon; ACVBP - doksorubicin, ciklofosfamid, vinkristin, bleomicin, prednizolon; EPOCH - etopozid, prednizolon, vinkristin, doksorubicin, ciklofosfamid; SC - kratki kurs; DA je korigirana doza.

Pokretanje ARV terapije prije otprilike 15 godina imalo je značajan utjecaj na ishod liječenja limfoma povezanih s HIV-om s povećanjem medijana preživljavanja, što se objašnjava povoljnim učincima ARV terapije na imunološki sistem. Pacijenti s limfomima povezanim s HIV-om, čija je imunološka funkcija očuvana, imaju manji rizik od razvoja zaraznih komplikacija, što im omogućuje da u potpunosti propisuju optimalno učinkovitu kemoterapiju. U jednoj studiji je dokazano da je kod pacijenata s limfomom povezanim s HIV-om opće preživljavanje i preživljavanje bez progresije uvelike ovisilo o ARV terapiji, a ne o intenzitetu doza citostatske terapije.

Tablica 3 prikazuje rezultate randomiziranih ispitivanja različitih režima terapije citostaticima kod pacijenata s HIV-povezanim limfomima.

Tablica 4 prikazuje glavne režime za liječenje limfoma povezanih s HIV-om, čija je učinkovitost prikazana u tablici. 3.

Tabela 4. Osnovni režimi za citostatičku terapiju i terapiju održavanja za HIV povezane limfome

autor	NHL tip	Naziv sheme	Droga	Doza	Dan upoznavanja	Prevencija oštećenja centralnog nervnog sistema	Suportivna terapija
Sparano J.A., 2010	DLBCL, LB, PLE, plazmablastični limfom	R-EPOCH-21	rituximab	375 mg / m 2	1. dan, više od 3 sata	Intratekal ili citarabin 50 mg ili metotreksat 12 mg nedeljno tokom 4 nedelje tokom 1 ciklusa	Filgrastim 5 mg / kg 6. dana nakon EPOCH Flukonazol 100 mg dnevno neprekidno Ciprofloksacin 500 mg 2 puta dnevno 8-15 dana nakon EPOCH
			etopozid	50 mg / m 2
			doksorubicin	10 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			vinkristin	0,4 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
			ciklofosfamid	1. ciklus: 187 mg / m 2 ako je CD4 3, i 375 ako je CD4> 100 ćelija / m 3	5. dan 60 -minutna infuzija
Dunleavy K., 2010		SC-EPOCH-RR-21	rituximab	375 mg / m 2	1. i 5. dan, više od 3 sata	Intratekalni metotreksat 12 mg na 1. i 5. dan 3-5 ciklusa	Filgrastim 5 mg / kg 6-15 dana nakon EPOCH Prevencija ako je CD4<100 кл/м 3
			etopozid	50 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			doksorubicin	10 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			vinkristin	0,4 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
			ciklofosfamid	750 mg / m 2	5. dan 60 -minutna infuzija
Mounier N., 2006	DVKKL	ACVBP-14	doksorubicin	75 mg / m 2	1. dan		Filgrastim 5 mg / kg 6. dana nakon kemoterapije do broja neutrofila većeg od 0,5x10 9 / l Trimetoprim / sulfametoksol 160-800 mg 3 puta sedmično kontinuirano
			ciklofosfamid	1200 mg / m 2	1. dan
			vinkristin	2 mg / m 2	1. i 5. dan
			bleomicin	10 mg	1. i 5. dan
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
		CHOP-21	doksorubicin	50 mg / m 2	1. dan	Intratekalni metotreksat 12 mg prije svakog ciklusa (maksimalno 4 injekcije)
			ciklofosfamid	750 mg / m 2	1. dan
			vinkristin	1,4 mg / m 2	1. dan
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
		CHOP nisko-21	doksorubicin	25 mg / m 2	1. dan	Intratekalni metotreksat 12 mg prije svakog ciklusa (maksimalno 4 injekcije)
			ciklofosfamid	400 mg / m 2	1. dan
			vinkristin	1,4 mg / m 2	1. dan
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
		VS-14	vinkristin	2 mg	1. dan	Intratekalni metotreksat 12 mg prije svakog ciklusa (maksimalno 4 injekcije)
			prednizon	60 mg / m 2	1-5 dan
Spina M., 2005	DLBCL, LB, PLE, plazmablastični limfom	CDE +/- R-28	rituximab	375 mg / m 2	1. dan, više od 3 sata	Intratekalni metotreksat 12 mg prije svakog ciklusa ili 50 mg citarabina 1. i 4. dana 1. i 2. ciklusa kemoterapije za zahvaćanje LB ili koštane srži	Filgrastim 5 mg / kg 6. dana nakon kemoterapije Trimetoprim / sulfametoksol 160-800 mg 3 puta nedeljno kontinuirano Flukonazol 100 mg dnevno neprekidno
			ciklofosfamid	185-200 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			doksorubicin	12,5 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)
			etopozid	60 mg / m 2	1. do 4. dan (96-satna infuzija)

Uzimajući u obzir rizik od infekcija tokom i nakon završetka kemoterapije, posebno kod pacijenata sa brojem ćelija CD4<100 клеток/мм 3 , является важным проведение профилактических мер. Все пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, независимо от числа лимфоцитов CD4 на момент установления диагноза и проведения химиотерапии, должны получать профилактику против Pneumocystis jiroveci pneumonija, po mogućnosti s trimetoprimom / sulfametoksazolom (1 tableta 2 puta dnevno 3 puta tjedno za vrijeme terapije i dok se broj CD4 limfocita ne obnovi> 200 ćelija / mm3). Pacijenti sa brojem ćelija CD4<50–100 клеток/мм 3 также требуют назначения азитромицина 1200 мг/нед в качестве профилактики развития Mycobacterium avium... Imenovanje valaciklovira za sprječavanje ponovne aktivacije virusa herpes simpleksa indicirano je samo kod pacijenata s poviješću kliničkih manifestacija labijalnog i anogenitalnog herpesa. Pacijentima s limfomom povezanim s HIV-om kojima je dijagnosticirana viremija hepatitisa B potrebna je antivirusna terapija. Međutim, monoterapija pomoću, na primjer, zidovudina, povećat će vjerojatnost specifične mutacije u HIV -u, M184V, što može pridonijeti razvoju antiretrovirusne rezistencije na lijekove i povećati hematološku toksičnost kemoterapije. Pacijenti sa infekcijom sluznice Candide ne smiju primati azole istovremeno s kemoterapijom.

Uloga ARV terapije u kemoterapiji kod pacijenata s limfomom povezanim s HIV-om

Postoje oprečna gledišta o rizicima i koristima nastavka ARV terapije tokom kemoterapije za agresivne limfome. Mnogi istraživači s pravom su zabrinuti da će nekontrolirana replikacija HIV -a tijekom kemoterapije dovesti do pogoršanja imunološke funkcije, a nastavak ARV terapije tijekom kemoterapije i obnavljanje imuniteta može spriječiti razvoj zaraznih komplikacija, posebno kod pacijenata s niskim brojem CD4. Međutim, liječnici trebaju biti upozoreni na moguće farmakokinetičke interakcije između ARV-ova i lijekova za kemoterapiju, posebno ARV-a prve generacije (zidovudin, stavudin, didanozin, inhibitori proteaze).

Na temelju rezultata proučavanja interakcije ARV lijekova prve generacije i citostatika, brojni autori preporučuju obustavu ARV terapije tijekom kemoterapije. Neki istraživači su posebno zabrinuti zbog njihovih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih interakcija, što može dovesti do smanjenja potrebne koncentracije citostatika i povećati toksičnost kemoterapijskog liječenja. W.H. Wilson et al., B.N. Phenix je pokazao, na primjer, da neke klase ARV lijekova prve generacije inhibiraju apoptozu limfoidnih stanica i povećavaju rizik od razvoja novih mutacija HIV-a.

Trenutno se široko koriste antiretrovirusni lijekovi nove generacije, poput tenofovira, emtricitabina, raltegravira, koji se dobro podnose, ne kumuliraju nuspojave kemoterapijskog liječenja limfoma i ne utječu na apoptozu limfocita. Osim toga, u okruženju akutnih oportunističkih infekcija, kašnjenje u započinjanju ARV terapije od 4 tjedna povezano je sa značajnim povećanjem rizika od AIDS-a ili smrti. Pacijenti s limfomom povezanim s HIV-om obično imaju popratne oportunističke infekcije, a prosječno kašnjenje od 7 tjedana u ARV terapiji tijekom kemoterapije može općenito imati negativne posljedice. Međutim, treba imati na umu da je pacijentima s limfomom povezanim s HIV-om potrebno 4-6 ciklusa kemoterapije, što može povećati trajanje prekida ARV terapije i negativno utjecati na opstanak pacijenata općenito. M.H. Bateganya i W.O. Mwanda je, kao rezultat njihovog istraživanja, dokazala jasnu prednost u preživljavanju pacijenata s limfomom povezanim s HIV-om kada su istodobno propisivali ARV terapiju i kemoterapiju.

Klinički slučaj

Pacijent A., star 43 godine, žalio se na opštu slabost, bol u trbuhu, žgaravicu, gubitak težine za 20 kg tokom godine.

Antitijela na HIV prvi put su otkrivena 7. septembra 2012. godine, kada je pacijent pregledan na kliničke i epidemiološke indikacije (gubitak tjelesne težine, aktivni hronični hepatitis C, istorija korisnika injekcionih droga).

Iz anamneze: bio je bolestan tokom prošle godine; u julu 2011. dijagnosticiran je čir na želucu; antiulkusna terapija se više puta provodila ambulantno i stacionarno, bez poboljšanja. Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) s biopsijom izvedena je 4 puta. Jedna od studija (februar 2012.) otkrila je kandidijazu jednjaka. Međutim, nije bilo budnosti o HIV infekciji, niti rane dijagnoze raka želuca.

Prilikom ispitivanja FGDS od 31.08.2012: u antrumu, na svim zidovima, tumorska formacija koja deformira želudac, kruta, kontaktno krvarenje, na mjestima sa prevlakom od fibrina. Ove se promjene odnose na pilorus i duodenalnu žarulju. Vratar kao takav nije definiran, što predstavlja grudastu formaciju.

Rezultati histopatološkog pregleda br. 4327-40 od ​​06. travnja: materijal sadrži fragmente gnojno-upalnog granulacijskog tkiva i nekrotični detritus. Slika vam omogućuje da pouzdano procijenite samo prisutnost ulceroznog procesa. Preporučuje se praćenje nakon terapije protiv čira, ako je moguće, ponovljena biopsija radi dobivanja netaknutog tkiva.

Pacijent se 13. septembra 2012. godine prijavio na odjel za sidu klinike Instituta za epidemiologiju i zarazne bolesti po imenu V.I. L.V. Gromashevsky.

Nakon dodatnog pregleda: CD4 - 8,7%, što je 147 ćelija / μl; HIV virusno opterećenje - 1325 kopija RNA / ml.

Donesena je odluka o ponovnom pregledu histoloških uzoraka dobijenih biopsijom od 31.08.2012. Godine u specijaliziranoj laboratoriji.

Rezultat histološke i imunohistokemijske studije br. 12CSD6049 od 02.10.2012 .: U pripravcima se utvrđuje glatko mišićno tkivo (mišićno tkivo želuca) s gustom infiltracijom velikih stanica sličnih limfocitima s malim brojem malih limfocita. Jezgro tumorskih stanica je vezikularno i sadrži 2-3 bazofilna jezgra. U tumoru postoje mnoge brojke mitoze i apoptoze. Morfološka slika je najkonzistentnija s velikim staničnim limfomom. Prema imunohistokemijskoj analizi, tumorske ćelije su pozitivne na CD20, negativne na CD3, CD30 i ukupne citokeratine. Takođe, tumorske ćelije su pozitivne na CD10, negativne na bcl6, MUM-1, što ukazuje na njihovo porijeklo iz zametnog centra. Zaključak: DLBCL želuca, centroblastična varijanta, sa fenotipom ćelija zametnog (embrionalnog) centra.

Daljnje liječenje i promatranje pacijenta provodi se zajedno s hematologom. Dodatni pregled je u toku.

Prema urađenom PET / CT-u: uočene su metabolički aktivne i strukturne promjene u donjoj trećini želuca, nisu utvrđene koštano-destruktivne promjene (slika 1).

Pirinač. 1. Rezultati PET / CT u dijagnostici želučanog limfoma kod pacijenta A.

Podaci biokemije i analize periferne krvi prikazani su u tablici. 5, 6.

Tabela 5. Rezultati analize periferne krvi pacijenta A.

Tabela 6. Rezultati biokemijskog testa krvi pacijenta A.

Izvršena je genotipizacija za prijenos alela HLA-B * 5701.

Na temelju rezultata istraživanja postavljena je dijagnoza:

HIV infekcija. Klinička faza IV. Ne-Hodgkinov želudačni DLBCL IIE povezan sa HIV-om iz zametnog centra, T2N0M0. Kandidijaza oralne sluznice, jednjaka. Hronični virusni hepatitis C, replikativni oblik, HCV RNA +, genotip 3a, 1,2 × 10 6 kopija.

Prije početka kemoterapije, pacijentu je propisana ARV terapija: ABC / 3TC + LPV / rit (kombinacija abakavira / lamivudina + kombinacija lopinavira / ritonavira)

U pozadini simptomatske terapije proveden je jedan kurs polikemoterapije R-CHOP-21 i dva kursa CHOP-21 u standardnim dozama. Rituksimab je prekinut jer se broj ćelija CD4 nakon rituksimaba smanjio na 90 ćelija / μL i razvila se teška neutropenija.

Nakon svakog ciklusa kemoterapije, sedmog dana, filgrastim je primijenjen u dozi od 5 mg / kg sve dok se apsolutni broj neutrofila nije povećao 1x10 9 / l i više. Za prevenciju Pneumocystis jiroveci pneumonija propisuje trimetoprim / sulfametoksol 960 mg 3 puta sedmično neprekidno. Kako bi se spriječile bakterijske infekcije, pacijent je uzimao moksifloksacin 400 mg jednom dnevno 10 dana nakon svakog ciklusa kemoterapije. Uzimajući u obzir razvoj kandidalnog stomatitisa tijekom kemoterapije, pacijentu je propisan flukonazol 200-400 mg dnevno neprekidno, u prosjeku 10 dana.

Nakon završetka trećeg tečaja kemoterapije, pacijentu je dijagnosticirana potpuna remisija, potvrđena rezultatima PET-CT pregleda dana 20.12.2012. (Nakon 3 kursa kemoterapije). U usporedbi s prethodnim PET-CT-om od 11.10.2012., Zabilježeno je smanjenje debljine stijenki želuca na 0,75 cm duž sve veće i veće zakrivljenosti. U donjoj trećini želuca debljina stijenke se smanjila na 0,85 cm. Nije došlo do povećanja metaboličke aktivnosti. Zaključak: B-ćelijski limfom želuca, stanje nakon 3 kursa kemoterapije. PET-CT-slika potpune metaboličke regresije i djelomično morfološke (slika 2).

Međutim, nakon završetka kemoterapije, pacijent je razvio podrigivanje pokvarenim jajetom, povraćanje neprobavljene hrane i spastičnu bol u epigastričnoj regiji. Rendgenskim pregledom želuca (21.12.2012.) Utvrđena je dekompenzirana stenoza izlaza želuca. Prilikom izvođenja EGD-a (01/08/2013) jednjak je prohodan, sluznica je blijedo ružičasta, edematozna, više linearnih nekoalesirajućih erozija veličine do 10 mm. Želudac se slabo širi zrakom, natašte se značajno povećava količina zamućene sekretorne tekućine, sluzi i žuči. Peristaltika je očuvana. Nabori su očuvani, elastični. Srčani nabor II stepena. Difuzni eritem sluznice po cijelom želucu. U antrumu se nalazi svijetli pjegavi eritem i mozaični uzorak sluznice. Nabori su grubi, zadebljani, zavojiti, s neravnom površinom. Vratar je stenotičan, nemoguće je ubaciti uređaj promjera 9 mm u dvanaesnik. Zaključak: refluksni ezofagitis, stenoza izlaza želuca (slika 3).

Pirinač. 3. Rendgenski snimak želuca pacijenta A.

Uzimajući u obzir cicatricial deformitet donje trećine želuca s dekompenziranom pilorusnom stenozom, alimentarnom kaheksijom i ascitesom, donesena je odluka o svrsishodnosti kirurške palijativne intervencije. Nakon odgovarajuće prijeoperacijske pripreme (korekcija metabolizma vode-bjelančevina-elektrolita, uspostava nutritivne sonde za nazointestinalni sustav), izvedena je operacija u iznosu nametanja zaobilazne prednje poprečne debele crijevne gastroenteroanastomoze s Brownovom anastomozom (prema Welfer-Shalimovu), drenaža trbušne šupljine. Postoperativni period bio je relativno zadovoljavajući, bez komplikacija. Pozitivna dinamika u evakuaciji želučanog sadržaja na pozadini primjerene terapije održavanja zabilježena je od 10. dana, što je omogućilo dodavanje uvođenja oralnih frakcijskih dodataka prehrani odojčadi u parenteralnu i enteralnu prehranu. Nazogastrična dekompresijska cijev s prekinutim kožnim šavovima uklonjena je 14. dana postoperativnog razdoblja. Pacijent je otpušten iz bolnice 15. dana.

Stoga, do trenutka kada se dijagnosticira HIV infekcija, mnogi pacijenti mogu imati limfom. Kako bi se isključila dijagnostička greška, histološki materijal mora se poslati na istraživanje samo u specijaliziranu patološku laboratoriju. Značajke kliničke slike i liječenja limfoma povezanih s HIV-om, kao i visok rizik od razvoja zaraznih i neinfektivnih komplikacija tijekom kemoterapije, zahtijevaju daljnja istraživanja kako bi se poboljšala prognoza bolesti općenito. Iako je agresivna polikemoterapija moguća kod mnogih pacijenata s imunodeficijencijom, ona je popraćena ozbiljnim nuspojavama i zahtijeva koordiniranu interakciju između hematologa-onkologa i stručnjaka za liječenje HIV infekcije, koja često uključuje stručnjake različitog profila u proces liječenja.

Lista korištene literature

1. Dijagnostička onkohematologija (2011) / Ed. D.F. Gluzman. Kijev: DIA, 256 str.

2. Alizadeh A.A, Eisen M.B., Davis R.E. et al. (2000) Različiti tipovi difuznog velikog B-ćelijskog limfoma identificirani profiliranjem ekspresije gena. Nature 403 (6769): 503-511.

3. Ambinder R.F. (2001) Epstein-Barr virus povezan sa limfoproliferacijama u okruženju AIDS-a. EUR. J. Cancer, 37 (10): 1209-16.

4. Bateganya M.H., Stanaway J., Brentlinger P.E. et al. (2011) Prediktori preživljavanja nakon dijagnoze non-Hodgkinovog limfoma u okruženju ograničenom resursima: retrospektivna studija o utjecaju HIV infekcije i njenom liječenju. J. o sindromima stečene imunodeficijencije, 56 (4): 312-319.

5. Besson C., Goubar A., ​​Gabarre J. i sur. (2001) Promjene u limfomu povezanim sa AIDS-om od ere visoko aktivne antiretrovirusne terapije. Krv 98 (8): 2339–44.

6. Biggar R.J., Jaffe E.S., Goedert J.J. et al. (2006) Hodgkinov limfom i imunodeficijencija kod osoba sa HIV / AIDS -om. Blood 108 (12): 3786-91.

7. Boue F., Gabarre J., Gisselbrecht C. et al. (2006) Faza II ispitivanje CHOP-a plus rituksimaba kod pacijenata sa ne-Hodgkinovim limfomom povezanim sa HIV-om. J. Clin. Oncol., 24 (25): 4123-28.

8. Boulanger E., Gerard L., Gabarre J. i sur. (2005) Prognostički čimbenici i ishod primarnog izljevnog limfoma povezanog s humanim herpesvirusom 8 kod pacijenata sa AIDS-om. J. Clin. Oncol., 23 (19): 4372-80.

9. Carbone A. (2003) Novi putevi u razvoju limfoma povezanih sa AIDS-om. Lancet Oncol., 4 (1): 22-29.

10. Carbone A., Gloghini A. (2005) Limfomi povezani sa AIDS-om: od patogeneze do patologije. Br. J. Haematol. 130 (5): 662-670.

11. Castillo J. J., Winer E. S., Stachurski D. et al. (2010) Kliničke i patološke razlike između pacijenata pozitivnih na virus humane imunodeficijencije i virusa humane imunodeficijencije s plazmablastičnim limfomom. Leuk. Limfom, 51 (11): 2047-53.

12. Chadburn A., Chiu A., Lee J.Y. et al. (2009) Imunofenotipska analiza difuznog velikog B-ćelijskog limfoma povezanog sa AIDS-om i kliničke implikacije kod pacijenata iz kliničkih ispitivanja Konzorcija 010 i 034. Konzorcija AIDS-a. J. Clin. Oncol., 27 (30): 5039-48.

13. Choi W.W., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. (2009) Novi algoritam imunoboja klasificira difuzni veliki B-ćelijski limfom u molekularne podtipove sa velikom tačnošću. Clin. Rak. Res., 15 (17): 5494-02.

14. Colomo L., Loong F., Rives S. i sur. (2004) Difuzni veliki B-ćelijski limfomi sa plazmablastičnom diferencijacijom predstavljaju heterogenu grupu entiteta bolesti. Am. J. Surg. Pathol 28 (6): 736-747.

15. Dalla-Favera R., Migliazza A., Chang C.C. et al. (1999) Molekularna patogeneza maligniteta B stanica: uloga BCL-6. Curr. Vrh. Microbiol. Immunol. 246: 257-263.

16 ... Dave S.S., Fu K., Wright G.W. et al. (2006) Molekularna dijagnoza Burkittovog limfoma. N. Engl. J. Med., 354 (23): 2431-42.

17. Davis R. E., Brown K.D., Siebenlist U. et al. (2001) Konstitutivna aktivnost nuklearnog faktora kappaB potrebna je za preživljavanje aktiviranih difuznih ćelija limfoma velikih B stanica nalik na ćelije. J. Exp. Med. 194 (12): 1861-74.

18. Davis R. E., Ngo V. N., Lenz G. et al. (2010) Kronično aktivno signaliziranje receptora B-stanica u difuznom velikom B-ćelijskom limfomu. Nature 463 (7277): 88–92.

19. Dunleavy K., Little R. F., Pittaluga S. i sur. (2010) Uloga histogeneze tumora, FDG-PET i kratkotrajnog EPOCH-a s rituksimabom gustim u dozama (SC-EPOCH-RR) u HIV-om povezanom difuznom velikom B-ćelijskom limfomu. Krv. 115 (15): 3017-24.

20. Dunleavy K., Wilson W.H. (2010) Uloga molekularnog podtipa u predviđanju ishoda AIDS-a povezanog difuznog velikog B-ćelijskog limfoma. J. Clin. Oncol., 8 (16): e260 - e262.

21. Dunleavy K., Mikhaeel G., Sehn L.H. et al. (2010) Vrijednost pozitronske emisione tomografije u prognozi i procjeni odgovora kod ne-Hodgkinovog limfoma. Leuk. Lymphoma., 51 suppl 1: 28-33.

22. Fan W., Bubman D., Chadburn A. i sur. (2005) Različite podskupine primarnog efuzijskog limfoma mogu se identificirati na temelju njihovog profila ekspresije staničnih gena i virusne povezanosti. J. Virol, 79 (2): 1244-51.

23. Gaidano G., Capello D., Carbone A. (2000) Molekularne osnove limfomageneze povezane sa sindromom stečene imunodeficijencije. Semin. Oncol., 27 (4): 431-441.

24. Gaidano G., Capello D., Cilia A.M. et al. (1999) Genetska karakterizacija HHV-8 / KSHV-pozitivnog primarnog izlivnog limfoma otkriva česte mutacije BCL6: implikacije na patogenezu bolesti i histogenezu. Geni, hromozomi, rak. 24 (1): 16-23.

25. Gaidano G., Carbone A., Pastore C. et al. (1997) Česta mutacija 5 'nekodirajuće regije gena BCL-6 u ne-Hodgkinovim limfomima povezanim sa sindromom stečene imunodeficijencije. Blood., 89 (10): 3755-62.

26. Hans C.P., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. (2004) Potvrda molekularne klasifikacije difuznog velikog B-ćelijskog limfoma imunohistokemijom pomoću tkivnog mikromreža. Krv 103 (1): 275-282.

27. Hummel M., Bentink S., Berger H. i sur. (2006) Biološka definicija Burkittovog limfoma iz transkripcionog i genomskog profilisanja. N. Engl. J. Med., 354 (23): 2419-30.

28. Kaplan L.D., Lee J.Y., Ambinder R.F. et al. (2005) Rituksimab ne poboljšava klinički ishod u randomiziranom ispitivanju faze 3 CHOP-a sa ili bez rituksimaba kod pacijenata sa HIV-udruženim non-Hodgkinovim limfomom: Konzorcij konzorcija AIDS-malignosti 010. Krv, 106 (5): 1538–43.

29. Kaplan L.D., Straus D.J., Testa M.A. et al. (1997) Niske doze u usporedbi sa kemoterapijom m-BACOD sa standardnom dozom za ne-Hodgkinov limfom povezan s infekcijom virusom humane imunodeficijencije: Nacionalni institut za alergiju i zarazne bolesti AIDS Clinical Trial Group. N. Engl. J. Med., 336 (23): 1641-48.

30. Klein U., Gloghini A., Gaidano G. i sur. (2003) Analiza profila ekspresije gena primarnog efuzionog limfoma povezanog sa AIDS-om (PEL) sugeriše derivaciju plazmablasta i identifikuje transkripte specifične za PEL. Krv 101 (10): 4115-21.

31. Landgren O., Goedert J.J., Rabkin C.S. et al. (2010) Cirkulirajući laki lanci bez seruma kao prediktivni markeri limfoma povezanog sa AIDS-om. J. Clin. Oncol., 28 (5): 773-779.

32. Little R.F., Wilson W.H. (2003) Ažuriranje patogeneze, dijagnoze i terapije limfoma povezanog sa AIDS-om. Curr .Infect. Dis. Rep., 5 (2): 176-184.

33. Lenz G., Staudt L.M. (2010) Agresivni limfomi. N. Engl. J. Med., 362 (15): 1417-29.

34. Lenz G., Wright G. W., Emre N. C. et al. (2008) Molekularni podtipovi difuznog velikog B-ćelijskog limfoma nastaju različitim genetskim putevima. Proc. Natl. Akad. Sci. U S. A., 105 (36): 13520-25.

35. Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. et al. (2008) Onkogene CARD11 mutacije u humanom difuznom velikom B ćelijskom limfomu. Science, 319 (5870): 1676-79.

36. Little R.F., Pittaluga S., Grant N. i sur. (2003.) Vrlo učinkovito liječenje limfoma povezanog sa sindromom stečene imunodeficijencije sa EPOCH prilagođenim dozom: utjecaj suspenzije antiretrovirusne terapije i biologija tumora. Krv 101 (12): 4653-59.

37. Mounier N., Spina M., Gabarre J. i sur. (2006) Ne-Hodgkinov limfom povezan sa AIDS-om: konačna analiza 485 pacijenata liječenih intenzivnom kemoterapijom prilagođenom riziku. Krv 107 (10): 3832-40.

38. Mwanda W. O., Orem J., Fu P. i sur. (2009) Oralna kemoterapija modificirana dozom u liječenju ne-Hodgkinovog limfoma povezanog sa SIDOM u istočnoj Africi. J. Clin. Oncol., 27 (21): 3480–88;.

39. Ngo V. N., Davis R. E., Lamy L. et al. (2006) Ekran za interferenciju RNA s gubitkom funkcije za molekularne mete u karcinomu. Nature 441 (7089): 106-110.

40. Parekh S., Polo J. M., Shaknovich R. et al. (2007) BCL6 programira ćelije limfoma za preživljavanje i diferencijaciju kroz različite biohemijske mehanizme. Krv 110 (6): 2067–74.

41. Phenix B.N., Cooper C., Owen C. et al. (2002) Modulacija apoptoze inhibitorima HIV proteaze. Apoptosis, 7 (4): 295-312.

42. Phenix B. N., Lum J. J., Nie Z. et al. (2001) Antiapoptotski mehanizam inhibitora HIV proteaze: sprečavanje gubitka mitohondrijskog transmembranskog potencijala. Krv 98 (4): 1078–85.

43. Rabkin C.S., Yang Q., Goedert J.J. et al. (1999) Varijante gena za hemokine i receptore za hemokine i rizik od ne-Hodgkinovog limfoma kod osoba zaraženih virusom humane imunodeficijencije 1. Blood 93: 1838.

44. Ratner L., Lee J., Tang S. i sur. (2001) Kemoterapija za ne-Hodgkinov limfom povezan s virusom humane imunodeficijencije u kombinaciji s visoko aktivnom antiretrovirusnom terapijom. J. Clin. Oncol., 19 (8): 2171-78.

45. Ribera J. M., Oriol A., Morgades M. i sur. (2008) Sigurnost i djelotvornost ciklofosfamida, adriamicina, vinkristina, prednizona i rituksimaba u pacijenata s difuznim velikim B-staničnim limfomom povezanim s virusom humane imunodeficijencije: rezultati ispitivanja II faze. Br. J. Haematol. 140 (4): 411-419.

46. Rothe M., Sarma V., Dixit V.M. et al. (1995) TRAF2 posredovana aktivacija NF-kappa B pomoću TNF receptora 2 i CD40. Science., 269 (5229): 1424-27.

47. Sparano J.A., Lee J.Y., Kaplan L.D. et al. (2010) Rituksimab plus istovremena infuzijska EPOCH kemoterapija vrlo je učinkovita u HIV-Hodgkinovom ne-Hodgkinovom limfomu. Krv 115 (15): 3008-16.

48. Sparano J.A., Lee S., Chen M.G. i dr. (2004) Faza II ispitivanje infuzionog ciklofosfamida, doksorubicina i etopozida u pacijenata s ne-Hodgkinovim limfomom povezanim s HIV-om: Istočno kooperativno onkološko grupno ispitivanje (E1494). J. Clin. Oncol., 22 (8): 1491-1500.

49. Spina M., Jaeger U., Sparano J.A. et al. (2005) Rituksimab plus infuzijski ciklofosfamid, doksorubicin i etopozid u HIV-ne-Hodgkinovom limfomu: objedinjeni rezultati iz 3 faze 2 ispitivanja. Blood 105 (5): 1891–97.

50. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (2008) SZO Klasifikacija tumora hematopoetskih i limfoidnih tkiva. Lyon, Francuska: IARC.

51. Thompson L.D., Fisher S.I., Chu W.S. et al. (2004) Hodgkinov limfom povezan s HIV-om: kliničko-patološka i imunofenotipska studija o 45 slučajeva. Am. J. Clin. Pathol 121 (5): 727-738.

52. Tulpule A., Sherrod A., Dharmapala D. i sur. (2002) Ekspresija rezistencije na više lijekova (MDR-1) u limfomima povezanim sa AIDS-om. Leuk. Res., 26 (2): 121-127.

53 ... Vega F., Chang C.C., Medeiros L.J. et al. (2005) Plazmablastični limfomi i mijelom plazmablastičnih plazma ćelija imaju gotovo identične imunofenotipske profile. Mod. Pathol., 18 (6): 806-815.

54. Zolopa A. R., Andersen J., Komarow L. i sur. (2009) Rana antiretrovirusna terapija smanjuje napredovanje / smrt AIDS -a kod pojedinaca s akutnim oportunističkim infekcijama: Višecentrično randomizirano strateško ispitivanje. PLoS. Jedan, 4 (5): e5575.

55. DeVitaV.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (2012) Rak: Principi i praksa onkologije, 9e

VIL-Udruženje ne-Hodžkinskih Limfoma

O.A. Karnabeda 1, L.I. Getman 2, S.M. Antonyak 2, T.V. Roslyakova 3, O.V. Shuliga-Nedaikhlibova 3

1 Nacionalni medicinski univerzitet IM. OO Bogomoletsya
2 Institut za epidemiologiju i zarazne bolesti. L.V. Gromashevsky
3 Medicinska klinika "Inovacija"

Sažetak. Statistika predstavlja posebne značajke kliničke slike, dijagnostiku i liječenje VIL-asocijativnih ne-Hodgkinovih limfa. Većina VIL-asocijativnih limfoidnih pufina poznata je iz klasifikacije WHO 2008 kao difuzni B-veliki limfom. Za limfocite povezane s VIL-om karakterističan je brz rast pudinga, često u pacijenata s cihom, što znači pojavu B-simptoma. Lezija cističnog mozga dijagnosticira se u 25-40% pacijenata, u crijevnom traktu - u 26%. Natečeni proces središnjeg nervnog sistema kod pacijenata inficiranih VIL-om restrukturira se u 12–57% pacijenata. Pacijenti s limfomima povezanim s HIV-om, za one s imunološkim funkcijama, spašeni su, mogu imati manji rizik od razvoja zaraznih bolesti, tako da im to omogućuje optimalnu učinkovitost u kemoterapiji.

Ključne riječi: Limfom povezan s VIL-om, lykuvannya, dijagnostika.

Ne-Hodgkinov limfom povezan sa HIV-om

O.A. Karnabeda 1, L.I. Getman 2, S.N. Antoniak 2, T.V. Roslyakova 3, O.V. Shuliga-Nedaykhlibova 3

1 Nacionalni medicinski univerzitet po imenu O.O. Bogomolets
2 Institut za epidemiologiju i zarazne bolesti nazvan po L.V. Gromashevskogo
3 Centar za rak "INNOVACIA"

Sažetak. U ovom članku kliničke značajke, dijagnoza i liječenje HIV-povezanog ne-Hodgkinovog limfoma. Većina limfoidnih tumora povezanih s HIV-om, prema klasifikaciji WHO-a, 2008. su difuzni limfomi velikih stanica. Za HIV povezane asimptome karakterizira brzi rast tumora, a najčešći u ovih pacijenata određen je prisutnošću B-simptoma. Koštana srž dijagnosticirana je u 25-40% pacijenata, gastrointestinalni trakt u 26%. Tijekom procesa privlačenja u tumor CNS-a kod HIV-inficiranih utvrđeno je u 12–57% pacijenata. Pacijenti s limfomima povezanim s HIV-om, čija je imunološka funkcija očuvana, imaju manji rizik od infekcije, pa ih možete u potpunosti prepisati na optimalno učinkovitu kemoterapiju.

Ključne reči: Limfom povezan s HIV-om, liječenje, dijagnoza.