Smegenų limfoma yra vadinamojo tipo. ne Hodžkino ir pasižymi labai dideliu piktybiškumo laipsniu. Neoplazma tiesiogiai veikia smegenų audinį ir jo minkštas membranas. Tuo pačiu metu, kaip ir daugelis kitų onkologinių negalavimų, pirmajame etape jis retai sukelia simptomus, o tai, žinoma, apsunkina diagnozę ir vėluoja laiką. Be to, dėl prastos vietos ir fiziologinio barjero, skirto apsaugoti smegenis nuo toksinų, būtina taikyti specifinį gydymą, kuris skiriasi nuo standartinės limfomos terapijos.

Silpnas imunitetas

Paprastai ši limfoma priklauso antrinei onkologijai ir vystosi metastazių fone. Tačiau neatmetama ir pirminė patologija. Šiuo atveju organizmo gynybos sumažėjimas dažniausiai vadinamas ligos vystymosi priežastimi. Žinoma, ne vienkartinis šūvis, bet tas, kuris trunka gana ilgai. Taigi rizikos grupėje yra tie, kurie:

• buvo atliktos organų persodinimo operacijos;
• turi ŽIV;
• turi Epstein-Barr virusą;
• yra reguliariai veikiamas radiacijos;
• ilgą laiką kontaktuoti su kancerogenais, įskaitant jų vartojimą maistui;
• turi sunkų paveldimumą, įskaitant chromosomų mutacijas;
• gyvena prasto ekologiškumo rajone.

Visa tai išprovokuoja nenormalų ląstelių dalijimąsi ir smegenų onkologinių procesų vystymąsi.

Kaip atpažinti

Patologijos simptomatika yra gana dažna, todėl ji dažnai painiojama su kitomis centrinės nervų sistemos ligomis. Gydytojai išskiria smegenų limfoma sergančio paciento simptomus, tokius kaip:

• stiprus galvos skausmas;
• nuolatinis mieguistumas - nesvarbu, ar tam yra priežasčių, ar ne;
• epilepsijos priepuoliai;
• emocinis nestabilumas;
• neuropatija;
• kalbos ir regos sutrikimai;
• haliucinacijų vystymasis;
• judesių koordinacijos pablogėjimas;
• silpnumas rankose.

Paskutiniais ligos etapais pacientas tampa nepakankamas ir praranda atmintį.

Kaip elgtis

Smegenų limfomos gydymo prognozė yra labai prasta. Galų gale draudžiama pašalinti naviką ant smegenų operacijos metu. Taip yra dėl to, kad operacijos metu gali būti rimtai pažeista žmogaus nervų sistema. Todėl galbūt vienintelis būdas gydyti tokią patologiją yra radiacija. Ši parinktis buvo prioritetas keletą metų. Tačiau, nepaisant visų pastangų, radiacija, kuri iš pradžių duoda gerą rezultatą, turi tik laikiną poveikį, o remisijos trukmė yra trumpa. Smegenų limfoma sergantys pacientai gyvena apie pusantrų metų. Gyvenimas gali būti pratęstas, bet pažodžiui metams ar dvejiems, jei naudosite papildomą chemoterapiją.

Be to, pacientams, sergantiems smegenų limfoma, simptominis gydymas atliekamas lygiagrečiai, tai yra, jie palengvina ir palengvina gretutines problemas: hipertenziją, skausmą, neuropatiją, hiperkalcemiją. Paskutiniais etapais visa terapija skirta tik skausmui malšinti.

Shoshina Vera Nikolaevna

Terapeutas, išsilavinimas: Šiaurės medicinos universitetas. Darbo patirtis 10 metų.

Parašyti straipsniai

Smegenų limfoma yra reta, o tai yra gera žinia, nes tai yra mirtina patologija. Ši neoplazma dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir tiems, kurių imunitetas yra silpnas. Ligos klastingumas slypi tame, kad pradinėse stadijose juos galima rasti tik atsitiktinai, nes nėra konkrečios klinikos. Tokie pacientai ilgai negyvena, todėl žinios apie šią patologiją yra tokios svarbios. Ką reikia žinoti apie patologiją?

Kas yra limfoma

Limfomos sąvoka apima visas onkologines patologijas, atsirandančias iš limfoidinių audinių, dėl kurių atsiranda limfmazgių patinimas ir navikai. Pažeidus limfocitus, patologija turi prieigą prie visų kūno organų - nuo blužnies iki kaulų čiulpų, kur susidarys limfmazgių ir navikų paketai.

Įdomus! Smegenų naviko limfoma dažniau serga 45–65 metų vyrai, kurių lėtinė ir besimptomė eiga praeina per 5–10 metų. Pacientai net nežino apie jo buvimą, nes jų sveikata patenkinama.

Piktybinis smegenų limfomos navikas visada turi didelę žalą. Šio tipo vėžys gali augti iš smegenų audinio, įskaitant minkštąjį audinį, akies obuolį. Tačiau dažniausiai pirminės patologijos stadijos nepalieka centrinės nervų sistemos ir retai suteikia metastazių.

Kodėl kyla

Pagrindinė limfomos rizikos grupė yra pagyvenę žmonės ir susilpnėjęs imunitetas. Tačiau gali būti, kad jis gali pasireikšti jauniems žmonėms, turintiems tą pačią imuninės sistemos būklę. Tai gali lemti šios priežastys:

• gyvybiškai svarbių organų transplantacija;
• mononukleozė;
• Epstein-Barr virusas;
• stiprus radiacijos poveikis;
• ilgalaikis kontaktas su kancerogenais;
• chromosomų mutacijų paveldimumas.

ŽIV patologijoje limfomos atsiradimas laikomas komplikacija, nes sutrinka imuninė sistema. Dažniausiai ŽIV sergantiems pacientams limfosarkoma yra mirtina, nes gydymo metu gydytojas negali vartoti stiprių vaistų.

Svarbu! Kiekvienais metais vis daugiau žmonių kenčia nuo piktybinių navikų, o gydytojai linkę manyti, kad to priežastis yra prasta ekologija ir maistas su kancerogenais.

Limfomų tipai

Yra tik 3 tokių neoplazmų tipai, kurie suteikia aiškų patologijos vaizdą.

1. Retikulosarkoma, atsirandanti tinklelio ląstelėse. Iki šiol buvo tiriamas jo išvaizdos pobūdis, nes šis vėžio tipas yra retas ir kartais lengvai supainiojamas su limfosarkoma. Klinikinis vaizdas gali būti labai įvairus ir priklauso nuo patologijos vietos ir stadijos. Pirmasis pasireiškimas paveikia limfmazgius. Laiku gydant, jis suteikia iki 10 metų remisiją, gerai reaguoja į spindulinę terapiją.
2. Mikroglioma yra pavojingiausia patologijos rūšis, nes jos vieta neleidžia gydyti visais prieinamais metodais. Šis piktybinis navikas greitai ir praktiškai nepagydomas, tačiau esant gerybinei mikrogliomai, augimas lėtas ir dėl to simptomai ilgai nepasireiškia. Ja serga 50% visų smegenų auglių turinčių pacientų. Įtakoja glijos audinius, nesikišdamas į kaukolės kaulus ir vidinį apvalkalą. Tai atrodo kaip tankus krešulys be aiškių rausvos ar raudonai pilkos spalvos formų. Dydis svyruoja nuo milimetro iki 15 cm.Jis gali turėti įtakos tiek pagyvenusiems žmonėms, tiek vaikui.
3. Difuzinė histiocitinė limfoma yra agresyvi B ląstelių patologija, kuri greitai užima sveikus audinius ir daigumo metu suteikia naujų impulsų centrinei nervų sistemai. Pacientas greitai numeta svorį, daug prakaituoja ir kenčia nuo karščiavimo. Per trumpą laiką ši neoplazma gali užimti didžiulę teritoriją, tačiau net ir ją galima gydyti ir gauti gerų rezultatų.

Pagrindiniai simptomai

Klinikinis smegenų limfomos vaizdas yra panašus į CNS onkologijos.

1. Stiprus.
2. Nuovargis ir mieguistumas.
3. Neurologinės apraiškos.
4. Epilepsija.
5. Nestabili psichoemocinė būsena.
6. Neuropatinės apraiškos.
7. Kalbos, regos funkcijos ir atminties sutrikimas.
8. Koordinavimo gedimas.
9. Haliucinacijos.
10. Galūnių drebulys ir tirpimas.

Paskutines patologijos stadijas lydi asmenybės pasikeitimas, žmogaus reakcijos tampa neadekvačios, kai yra gilių atminties spragų. Tai ypač dažnai atsitinka, kai limfoma yra šventyklose ir kaktos.

Vaikystėje ir paauglystėje limfoma pasireiškia šiais simptomais:

• intrakranijinė hipertenzija;
• epilepsijos priepuoliai;
• meningealinio plano požymiai;
• pažinimo sutrikimas;
• sutrikusi intrakranijinių nervų veikla;
• akių neuralgija, susijusi su limfomą išprovokavusio patinimo vieta ir dydžiu - ataksija, afazija, hemiparezė, sumažėjusi regėjimo funkcija.

Diagnostika klinikoje

Geriausia, kad smegenų limfomą rodo tyrimas, leidžiantis ne tik ne vizualizuoti, bet ir nuodugniai ištirti. Tai parodys dabartinę organo būklę, jo membranas ir ertmes. Norint patikrinti indus, paskiriamas tomografas su kontrastine medžiaga. Patologijos išaiškinimas atliekamas naudojant:

• juosmens punkcija;
• smegenų skysčio tyrimas dėl vėžio žymenų;
• ir jo rezultatų tyrimas;
• trepanobiopsija, kurios metu atliekama kraniotomija;
• kraujo tyrimas.

Jei limfoma yra antrinė, gali prireikti rentgeno, kompiuterinės tomografijos. Kaulų čiulpų biopsija atliekama, jei įtariama, kad kamienas yra paveiktas pirminio dėmesio. Ši patologijos raida atsiranda dėl to, kad smegenų parenchimą įsiskverbia leukocitai. Antrinė limfoma yra labai skausminga, dėl kurios atsiranda migrena, vėmimas, pykinimas, regos nervų patinimas, dalinis ar visiškas regėjimo ir klausos praradimas.

Kartais tai gali sukelti kraujavimą ir išeminį širdies priepuolį. Bet kokia smegenų subduralinio tipo hematoma sukuria progresyvų planą. Ir šios patologijos riziką sunku palyginti su žalingu smegenų ir viso kūno funkcionavimo veiksniu.

Gydymo metodai

Radioterapija ilgą laiką neturi lygių kovojant su limfomomis, ji nuolat užtikrina aukštą efektyvumą, tačiau, deja, yra laikino pobūdžio, susijusi su radiacijos poveikiu. Stabilesnis ir tvaresnis rezultatas kartu su radioaktyviuoju ir cheminiu poveikiu.

Naudojant visą chemoterapijos efektyvumą, jos įgyvendinimas yra ne tik sergančių, bet ir sveikų ląstelių sunaikinimas. Šalutinis poveikis priklauso nuo pasirinkto agento ir jo dozės. Paprastai tai:

• anemija ir stiprus silpnumas dėl jo;
• vėmimas ir pykinimas;
• dalinis ar visiškas plaukų slinkimas;
• burnos džiūvimo pojūtis, lydimas opų ir žaizdų;
• virškinimo trakto funkcijos sutrikimas;
• imuniteto sumažėjimas, dėl kurio kyla didelė kūno infekcijos rizika;
• svorio netekimas dėl apetito stokos.

Jei pacientas turi tinkamą imuninę būklę, tada jis lengvai toleruoja tokią agresyvią terapiją, keletą metų gauna remisiją. Taip onkologai vadina imunokompetentingus pacientus. Kai kurios klinikos atlieka eksperimentinį gydymą, pagrįstą imunine ir tiksline terapija. Deja, ilgai veikiantys vaistai nuo limfomos dar nebuvo sukurti.

Terapija pradedama skiriant kortikosteroidus, siekiant ištaisyti smegenų patinimą ir normalizuoti paciento savijautą. Chemoterapijai metotreksatas vartojamas didelėmis dozėmis, švirkščiamas per veną arba juosmens punkcija.

Retai gydymui naudojamas tik vienas vaistas, dažniausiai keli vaistai vienu metu. Dažniausiai kombinuotas gydymas grindžiamas etopozidu, tamozolomidu, citarabinu ir rituksimabu.

Simptominis gydymas pašalina pridedamą neigiamą klinikinį vaizdą, pavyzdžiui:

• hipertenzija;
• stiprus skausmas;
• neuropatija;
• hiperkalcemija.

Paliatyvi terapija šio tipo smegenų vėžio paskutinėse stadijose grindžiama skausmo blokavimu, dažnai vartojant narkotinius analgetikus. Gydytojai pacientui nieko daugiau negali padaryti.

Svarbu! Chirurgija nėra naudojama smegenų limfomai gydyti, nes tai yra didelė rizika sutrikdyti paciento nervinę ir psichinę veiklą. Gydytojai ne kartą bandė neurochirurginiu būdu pašalinti tokius navikus, tačiau tai visada lėmė smegenų struktūrų traumą giliame lygmenyje, nes limfos neturi aiškių ribų.

Onkologai jauniems pacientams rekomenduoja persodinti kamienines ląsteles, tačiau ši brangi procedūra ne visada duoda laukto rezultato. Sunku rasti donorą, kuris puikiai atitiktų visus žymenis. Dažniausiai tai yra tiesioginiai giminaičiai, tačiau jei jų nėra, pacientas įtraukiamas į laukiančiųjų sąrašą. Donoro paieška gali užtrukti metus, kurių pacientas neturi.

Smegenų limfoma: prognozė

Šios patologijos pacientų prognozavimas dažnai nėra optimistiškas. Statistika sako, kad tik 75% pacientų remisija pasiekiama penkerius metus, jei terapija buvo laiku ir baigta.

Vyresnio amžiaus žmonėms šis skaičius neviršija 39%. Atrodytų, kad iš dalies išgydoma liga neturėtų grįžti, tačiau recidyvai neretai pasitaiko. Ir tai padidina paciento mirties riziką 2 kartus. Bet jūs negalite pasiduoti, nes yra gydymas ir jis gali duoti puikų rezultatą.

Medicinos praktikoje yra atvejų, kai pacientai, sergantys smegenų limfoma, gyveno 10–12 metų. Paprastai tai yra žmonės, kuriems buvo atlikta radikali terapija, o jo šalutinis poveikis nesiskiria nuo klasikinio metodo. Didelis efektyvumas pasiekiamas slopinant naviką per trumpą laiką, o tai neleidžia jam augti ir gadinti žmogaus gyvenimo.

Prevencija

Visos prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią smegenų limfomos atsiradimui, turėtų būti skirtos pašalinti priežastis ir veiksnius, provokuojančius patologiją. Ir pirmasis šiame sąraše yra dietos normalizavimas.

Visi maisto produktai, kuriuose yra kancerogeninių medžiagų, turi būti pašalinti iš dietos. Tuo pačiu metu pirmenybę teikite baltyminiam maistui, pavyzdžiui, mėsai, žuvies produktams ir kiaušiniams. Rūkaliai turi didesnę riziką susirgti smegenų limfoma, nes tabako dūmai atpalaiduoja imuninę sistemą.

Taip pat svarbi asmeninė higiena ir seksualinės veiklos kontrolė, kurioje neturėtų būti atsitiktinių, neapsaugotų santykių, nes tai yra pirmasis kelias į ŽIV. Reguliarus medicininis patikrinimas padės nustatyti problemą pradiniame etape, o tai žymiai pagerins gydymo efektyvumą ir remisijos trukmę.

Kaip minėta aukščiau, ankstyvosiose stadijose sunku diagnozuoti limfomą, todėl taip dažnai patologija baigiasi paciento mirtimi. Bet kokias vėžio problemų užuominas reikia nedelsiant patikrinti klinikoje.

1. Hodžkino limfoma ir kokia tai liga. Tai piktybinis navikas, susidarantis limfiniame audinyje. Mikroskopu jie turi savybę - Berezovskio -Sternbergo ląsteles.
2. Ne Hodžkino limfomos. Tai visi kiti limfocitų navikai.

Smegenų limfoma yra retas ne Hodžkino limfomų variantas. Jie susidaro centrinėje nervų sistemoje ir neperžengia jos ribų. Pirmą kartą aprašytas 1929 m. Dėl retų smegenų limfomos atvejų mažai laiko skiriama ligai, todėl klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai šiai ligai nebuvo skirti.

Pirminė smegenų limfoma yra 3% visų pirminių nervų sistemos navikų. Sergamumas yra ne daugiau kaip 5 žmonės 1 milijonui gyventojų (JAV duomenimis). Kitose šalyse sergamumas šia liga neviršija 7 žmonių milijonui.

ŽIV smegenų limfoma pasireiškia 10% pacientų. Tai reiškia, kad dešimtadalis pacientų, kurių imuninė sistema sutrikusi, kenčia nuo pirminės smegenų limfomos.

Limfoma paveikia GM įvairiais būdais. Tai gali būti keli ar pavieniai židiniai, židiniai akių srityje. 62%atvejų navikas yra smegenų kamiene, korpuso ir bazinių ganglijų. 20%paveikiamos priekinės zonos, 18% - laikinoji žievė, 15% - parietalinė sritis. Pakaušio skiltis pažeidžiama 4% atvejų.

Paprastai naviko dydis viršija 2 cm skersmens. Ant pjūvio navikas atrodo kaip vienalytis ir tankus darinys. Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, navikas gali įgyti nevienalytę struktūrą.

Priežastys

Smegenų limfomos vystymasis yra susijęs su Epstein-Barr virusu ir 6 tipo herpes simplex virusu. Tačiau šios infekcijos nustatomos tik tiems pacientams, kurie taip pat turi ŽIV.

Yra dvi ligos vystymosi teorijos:

• Viduje yra uždegimas, pavyzdžiui, encefalitas. Ten siunčiamos imuninės ląstelės - T -limfocitai. Pasibaigus uždegiminiam procesui, kai kurie iš jų neturi laiko palikti dėmesio ir pasiduoti metaplazijai - jie įgyja piktybinių ląstelių savybes.
• Smegenys yra apsuptos kraujo-smegenų barjero. Draudžiama patekti į imuninės sistemos ląsteles. Kai ląstelės paverčiamos į naviką panašiomis ląstelėmis, imuninė sistema tiesiog neturi prieigos prie patologinio židinio. Tai leidžia augliui augti.

Tačiau nė viena iš šių teorijų nebuvo patvirtinta.

Simptomai

Pirmieji požymiai yra padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Navikas auga ir bando išspausti aplinkinį smegenų audinį. Klinikinis hipertenzinio sindromo vaizdas:

1. Galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas. Skausmas lokalizuotas daugiausia galvos gale.
2. Galvos svaigimas.
3. Emocinis labilumas, dirginimas, miego sutrikimas.

Dėl naviko augimo atsiranda vietinis masės efektas. Tai gali sukelti dislokacijos sindromą, kai GM struktūros yra perkeltos ir pažeistos. Klinikinis dislokacijos vaizdas priklauso nuo perkeltų struktūrų. Pavyzdžiui, smegenų kamiene atsiranda kvėpavimo sutrikimų, širdies plakimas, pakyla kūno temperatūra, sutrinka sąmonė, iki komos.

Psichikos ir asmenybės sutrikimai išsivysto 43% pacientų. Taigi, tokios patologijos atsiranda, jei navikas paveikia priekinę smegenų skiltį. Pacientams sumažėja valia, sunku susivaldyti ir valdyti emocijas. Intelektas gali sumažėti. Elgesyje atsiranda kvailumas, nesubrendęs humoras.

Kai pažeidžiama periventrikulinė zona, atsiranda centrinės kilmės galvos skausmas ir vėmimas. 10% pacientų pastebimi traukuliai. Regėjimas sutrinka 4% pacientų.

Klinikinis vaizdas pagerėja pacientams, sergantiems ŽIV infekcija. Taigi konvulsinis sindromas pasireiškia 25% pacientų, sergančių imunosupresija. Šiems pacientams taip pat išsivysto encefalopatija.

Diagnostika

Pacientams, kuriems įtariama limfoma, skiriamas įprastas įprastas tyrimas:

• Pas neurologą: gydytojas tikrina sąmonės aiškumą, fiziologinius ir patologinius refleksus, jautrumą, raumenų jėgą ir koordinaciją.
• Oftalmologas: akių dugno patikrinimas, regėjimo tikslumas.

Laboratoriniai tyrimai:

1. bendra kraujo analizė;
2. kraujo chemija;
3. serologiniai tyrimai.

Didžiausią diagnostinę vertę turi magnetinio rezonanso tomografija su kontrastu. Siekiant patikslinti ligos vaizdą, taip pat skiriama pozitronų emisijos tomografija. Pastebimi šie smegenų limfomos požymiai: tūrinis neoplazmas ir pilvaplėvės edema (edema aplink naviką). Tačiau galiausiai diagnostikas pasodinamas tik po biopsijos - tai tiksliausias metodas diagnozuoti naviko struktūrą ir patologinių ląstelių tipą.

Vėžiu sergančių pacientų diagnostinėje praktikoje naudojamas Karnovskio indeksas, kur pagrindinis rodiklis yra aktyvumas, laikomas 100%. Pavyzdžiui, jei pacientas gali pasirūpinti savimi, bet negali dirbti, Karnofsky indeksas yra 70%. Jei pacientas yra neveiksnus ir jam reikia priežiūros, Karnofsky indeksas yra 30%. Mirštančiam pacientui suteikiamas 10%Karnovskio indeksas.

Gydymas

Smegenų limfoma gydoma šiais būdais:

• Chirurginė intervencija.
• Kortikosteroidai.
• Terapija radiacija.
• Chemoterapija.
• Su AIDS susijusios limfomos gydymas.

Atvira chirurgija naudojama retai: yra neurologinių komplikacijų ir trūkumo simptomų rizika. „Cyberknife“ gali būti naudojamas smegenų limfomai gydyti. Tai modernus smegenų navikų gydymo būdas. Kibernetinio peilio veikimo principas yra nukreiptas plonas spinduliuotės pluoštas, kuris sunaikina naviką.

Vartojant kortikosteroidus, galima sumažinti pilvaplėvės edemą ir uždegimą, o tai iš dalies pašalina klinikinį intrakranijinės hipertenzijos vaizdą.

Radiacinė terapija yra standartinis limfomos gydymas. Jis naudojamas agresyviam naviko augimui. Gyvenimo prognozė po spindulinės terapijos naudojimo yra vidutiniškai 2–3 metai.

Chemoterapiniai vaistai gerai įsiskverbia į kraujo ir smegenų barjerą, todėl šis metodas taip pat įtrauktas į limfomos gydymo protokolus. Chemoterapija dažnai derinama su spinduline terapija, siekiant pagerinti pacientų išgyvenimą. Tačiau chemoterapijos naudojimas vaikams sukėlė ūmių kraujotakos sutrikimų ir panašių į insultą būklių. Chemoterapijos problema yra ta, kad ji yra labai toksiška nervų audiniams. Senyviems pacientams po chemoterapijos buvo pastebėta demencijos išsivystymas ir koordinacijos sutrikimas.

Su ŽIV ar AIDS susijusi limfoma reikalauja agresyvios terapijos. Skiriamas labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas. Kiek jie gyvena, jei naudojama antiretrovirusinė terapija: gyvenimo trukmė pailgėja iki 2–3 metų. Kai kuriems pacientams pasireiškia visiška remisija.

Dėl retų klinikinių atvejų negalima teigti, kad smegenų limfoma yra išgydoma. Vidutiniškai pacientų gyvenimo trukmė po diagnozės nustatymo neviršija 3 metų.

Smegenų limfoma yra piktybinė smegenų dangalų limfoidinio audinio patologija. Ligos pavojus yra latentinė eiga, todėl liga dažniausiai aptinkama paskutiniuose vystymosi etapuose, o tai labai apsunkina gydymo procesą. Esant kraujo ir smegenų barjerui, sunku naudoti metodus, kurie buvo sėkmingai naudojami kitų kūno dalių limfomoms gydyti.

Limfoma yra patologinis piktybinis netipinių limfocitų navikas, sudarantis naviką

Smegenų limfoma yra aukšto laipsnio ne Hodžkino tipo navikas. Šios patologijos pavojus yra jos išplitimas tiesiai į smegenų audinį. Navikas veikia minkštas smegenų membranas, retais atvejais jis auga akies obuolio audinyje.

Pirminis navikas dažniausiai neperžengia centrinės nervų sistemos ribų, retai suteikia metastazių.

Kaip ir bet kuris piktybinis navikas, limfoma vystosi palaipsniui. Ankstyvosiose ligos stadijose nėra ryškių simptomų. Paprastai liga aptinkama net tada, kai ji yra apleista. Tai labai apsunkina gydymą ir daro nepalankią prognozę.

Smegenų limfomos TLK-10 kodas yra C85. Kiti ligos pavadinimai yra mikroglioma, retikulosarkoma, difuzinė histocitinė limfoma.

Priežastys

Šiuo metu tikslios smegenų limfomos vystymosi priežastys nenustatytos. Vienas iš pagrindinių šios ligos progresavimo veiksnių yra susilpnėjusi imuninė sistema. Be to, rizikos veiksniai yra šie negalavimai ir sąlygos:

• Epstein-Barr viruso infekcija ir mononukleozė;
• genetinis polinkis;
• radiacijos poveikio pasekmės;
• bloga ekologija;
• kraujo perpylimas ir organų transplantacija;
• vyresnio amžiaus;
• jautrumas nuolatinei kancerogeninių medžiagų, pramoninės chemijos, sunkiųjų metalų įtakai;
• ŽIV infekcija.

Aukščiau išvardyti veiksniai yra ypač pavojingi esant sudėtingam poveikiui organizmui.

Įrodyta ligos vystymosi priežastis yra genetinė polinkis. Labai dažnai tos pačios šeimos nariams išsivysto gerybiniai limfoidiniai navikai. Jie gali visiškai netrukdyti pacientui pirmaisiais vystymosi etapais, tačiau, jei nėra gydymo, jie gali išsivystyti į vėžį.

Simptomai

Haliucinacijos gali būti patologijos vystymosi požymis.

Pacientai, sergantys smegenų limfoma, gali skųstis įvairiais simptomais, kurie, atrodo, nėra susiję. Dažniausi smegenų limfomos simptomai yra šie:

• kalbos problemos;
• karščiavimo būklė;
• hidrocefalija;
• sumažėjęs regėjimo aštrumas;
• haliucinacijos;
• galvos svaigimas ir galvos skausmas;
• psichiniai sutrikimai;
• rankų tirpimas;
• staigus svorio kritimas;
• sutrikusi judesių koordinacija.

Patologijos pavojus slypi tame, kad ji gali išprovokuoti kraujavimą ir išeminio insulto vystymąsi. Kai smegenų dangaluose atsiranda hematomų, sutrinka paciento smegenų veikla ir išsivysto encefalopatija.

Vaikams ir paaugliams, išsivysčius šiai ligai, pastebimi šie simptomai:

• epilepsijos priepuoliai;
• kaukolės nervų problemos;
• pažinimo sutrikimas;
• intrakranijinė hipertenzija;
• akių neuralgija.

ŽIV limfomos ypatybės

Paprastai limfoma pirmiausia išsivysto limfmazgiuose. Jei pacientas kenčia nuo imunodeficito viruso, liga greičiausiai išsivystys jo smegenyse ar nugaros smegenyse.

Pirminė smegenų limfoma pasireiškia maždaug vienam iš šešių ŽIV užsikrėtusių žmonių. Iš visų tipų ŽIV sergančių pacientų limfomų ši liga sudaro 20 proc.

Klinikinės ligos apraiškos rodo, kad išsivysto vietinio tipo neurologiniai defektai, pažeidžiantys kaukolės nervus. Paprastai ligos prognozė nuvilia, o vidutinė gyvenimo trukmė paprastai neviršija trijų mėnesių.

Ateities kartoms ŽIV gali sukelti smegenų limfomą. Labai dažnai ŽIV užsikrėtusių pacientų vaikai turi įgimtą šios patologijos formą.

Diagnostikos ypatybės

Kompiuterinė tomografija padės nustatyti ligos vystymąsi

Jei įtariama, kad pacientui išsivysto smegenų limfoma, jis siunčiamas išsamiam tyrimui. Norint sėkmingai diagnozuoti, reikia atlikti šias procedūras:

1. KT. Kompiuterinė tomografija yra labai informatyvus metodas, leidžiantis specialistui ne tik nustatyti pažeidimą, bet ir įvertinti jo išsivystymo laipsnį.
2. Smegenų smegenų skysčio tyrimas atliekant juosmens punkciją.
3. Trepanobiopsija. Procedūra apima naviko medžiagos tyrimą, naudojant kaukolės atidarymo metodą.
4. Stereotaktinė biopsija. Naviko audinio mėginys histologiniam tyrimui paimamas per mažą skylę kaukolėje, be trepanacijos.
5. Krūtinės ląstos rentgenograma. Leidžia nustatyti paciento limfinės sistemos būklę.
6. MRT. Magnetinio rezonanso tomografija leidžia ištirti ne tik kaulų, bet ir audinių struktūrą, atskleidžiant patologijų buvimą.
7. Bendra kraujo analizė. Atskleidžiamas patologiškai pakitusių kraujo ląstelių skaičius.

Jei minėtų metodų įgyvendinimas nepateikė išsamios informacijos apie ligos vystymosi ypatybes, pacientą galima nukreipti ultragarsu ir kaulų čiulpų biopsijai. Pastaroji technika skirta aptikti smegenų limfomą pradiniame jos vystymosi etape.

klasifikacija

Limfocitai gali būti T arba B ląstelės. 90% atvejų mutacija išsivysto pastarajame. Šiuolaikinėje medicinoje nuo B-limfocitų išskiriami šie patologinių navikų tipai:

1. difuzinis tipas. Jis aptinkamas 30% atvejų ir dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams. Šiuo metu šią ligos formą gana lengva gydyti ir 95% pacientų pavyksta įveikti penkerių metų išgyvenamumą.
2. Folikulinė limfoma. Navikas yra gana dažnas ir jam būdingas lėtas augimas su mažu piktybiškumu. Rizika susirgti šia liga yra vyresniems nei 60 metų pacientams. Daugiau nei pusė pacientų gyvena ilgiau nei penkerius metus, jei jie laiku gydomi.
3. Smulkialąstelinė limfocitinė limfoma. Jam būdingas lėtas vystymasis ir didelis piktybinių navikų lygis. Tai pasireiškia maždaug 6% pacientų, todėl laikoma gana reta. Gali išsivystyti į greitai progresuojantį piktybinį naviką.
4. Limfoma iš mantijos zonos ląstelių. Jis vystosi lėtai, tačiau jo prognozė yra labai bloga, o išgyvenamumas yra kas penktas pacientas. Reta liga.
5. Burkitt limfoma. Dažniausiai jis aptinkamas vyresniems nei 30 metų vyrams. Itin reta liga, kuri aptinkama tik 2% atvejų. Gydymo sėkmė priklauso nuo stadijos, kurioje buvo nustatyta patologija.

T-navikų klasifikacija:

1. Piktybinė T-limfoblastinė limfoma. Liga vystosi jauniems žmonėms, kurie vos neperžengė dvidešimties metų ribos. Anksti diagnozavus ligą, žymiai padidėja pasveikimo tikimybė. Atsigavimas yra mažai tikėtinas, jei liga paveikė nugaros smegenis.
2. T-ląstelių ekstranodalinė limfoma. Jis gali išsivystyti bet kokio amžiaus pacientams. Prognozę lemia ligos stadija.
3. Anaplastinė didelių ląstelių limfoma. Atsiskleidė jauniems žmonėms. Išgydyti ligą galima tik tada, kai ji aptinkama ankstyvosiose stadijose.

Taip pat yra keletas skirtingų smegenų limfomos formų:

1. Retikulosarkoma. Šiai ligai būdingas limfoidinio retikulinio audinio piktybinių ląstelių dauginimasis. Liga ilgai nepasireiškia, ir tik tada, kai metastazės atsiranda paskutiniais etapais, pasireiškia ryškūs simptomai. Liga padidina blužnį, kepenis ir išsivysto gelta. Iš pradžių liga pasireiškia limfmazgiuose, laikui bėgant paveikia netoliese esančius audinius. Su metastazių įsiskverbimu į žarnyną galima išsivystyti jo obstrukcija.
2. Mikroglioma. Tai yra pagrindinė piktybinės limfomos rūšis. Jį sudaro netipinės mikroglijos ląstelės.
3. Difuzinė histiocitinė limfoma. Tai piktybinė liga, kuriai būdingas didelių ląstelių dauginimasis su polimorfiniais branduoliais ir gausu citoplazma. Tokios ląstelės pasižymi gebėjimu fagocitozuoti, įsitraukdamos į eritrocitų absorbciją. Liga retai diagnozuojama.

Gydymas

Chirurginis naviko pašalinimas praktikuojamas retai, nes gali sutrikti smegenų veikla

Kaip ir kitos piktybinės ligos, smegenų limfoma reikalauja individualaus požiūrio į gydymą. Šiuo metu yra keletas metodų, leidžiančių pasiekti ilgalaikę remisiją ar net visiškai išgydyti ligą. Efektyviausi iš jų yra šie:

• chemoterapija;
• terapija radiacija;
• chirurginė intervencija.

Chemoterapija smegenų limfomai gydyti

Tai yra vienas iš pagrindinių šios ligos gydymo metodų. Vaistų parinkimas atliekamas individualiai, atsižvelgiant į limfomos jautrumą vaistams. Paprastai vienu metu naudojami keli vaistai.

Chemoterapija dažniausiai naudojama kartu su spinduline terapija, o tai gali padidinti paciento pasveikimo tikimybę. Šis metodas ypač svarbus gydant ŽIV sergančius pacientus.

Dažniausiai pacientams, sergantiems smegenų limfoma, skiriami šie chemoterapiniai vaistai:

• Metotreksatas;
• Ciklofosfamidas;
• Citarabinas;
• Chlorambucilis;
• Etopozidas ir kt.

Šiuolaikiniam limfomos gydymo metodui naudojamas chemoterapinių vaistų derinys su monokloniniais antikūnais:

• Ibrutinibas;
• Ofatumumabas;
• Idealisib ir kt.

Pagrindinė chemoterapijos problema yra vaistų poveikis ne tik pacientams, bet ir sveikoms ląstelėms. Tai sukelia daugybę šalutinių poveikių:

• stiprus silpnumas dėl anemijos išsivystymo;
• pykinimas ir stiprus vėmimas;
• virškinimo trakto funkcionavimo problemos;
• visiškas ar dalinis nuplikimas;
• burnos džiūvimas, kartu su žaizdomis ir gleivinės opomis;
• svorio netekimas dėl staigaus apetito sumažėjimo;
• sumažėjusi imuninė funkcija, dėl kurios padidėja organizmo infekcijos rizika.

Celebrex naudojamas kaip anestetikas ir priešuždegiminis agentas.

Pirmaisiais chemoterapijos etapais pacientui švirkščiami kortikosteroidai, siekiant normalizuoti žmogaus būklę ir sumažinti smegenų patinimą. Dažnai terapija apima didelių metotreksato dozių įvedimą, atliekant juosmens punkciją arba injekcijas į veną.

Terapija radiacija

Ilgą laiką tai buvo vienintelis limfomų gydymas, tačiau jis davė tik laikiną poveikį. Dabar jis paprastai naudojamas kaip chemoterapijos priedas, naikinantis metastazių židinius. Jis nėra naudojamas kaip savarankiškas gydymas. Kaip minėta aukščiau, cheminio ir radioaktyvaus poveikio navikui tandemas yra efektyviausias.

Chirurgija

Ši procedūra sumažinama iki kamieninių ląstelių transplantacijos ir atliekama jauniems pacientams. Technika yra brangi ir ne visada duoda laukiamą rezultatą. Be to, daugeliu atvejų pasirodo gana sunku rasti donorą.

Smegenų operacijos, skirtos limfomai pašalinti, šiandien nenaudojamos dėl didelės rizikos sutrikdyti psichinę ir nervinę paciento veiklą. Visais atvejais pašalinus naviką, sužalojamos gilios smegenų struktūros.

Prognozė

Laiku gydant, galima pasiekti remisiją

Didžioji dalis yra nepalanki. Tik 75% pacientų gali tikėtis penkerių metų remisijos, jei bus suteikta moderni ir savalaikė terapija. Vyresnio amžiaus pacientams tikimybė vidutiniškai sumažėja perpus.

Remiantis nauja limfoidinio audinio navikų klasifikacija (PSO 2008), su ŽIV susijusios limfomos yra suskirstytos į atskirą pogrupį „Limfoproliferacinės ligos, susijusios su imunodeficitu“. Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) žymiai padidina riziką susirgti lėtinėmis limfoproliferacinėmis ligomis, tokiomis kaip ne Hodžkino limfomos (NHL) ir Hodžkino limfoma. (LH). Epidemiologiškai įrodyta, kad ŽIV užsikrėtusiems pacientams būdingas 60–200 kartų didesnis NHL dažnis. NHL sergančių pacientų skaičius tarp ŽIV užsikrėtusiųjų padidėja 5,6% per metus, palyginti su 0,015% visos populiacijos. NHL arba pirminės centrinės nervų sistemos (CNS) limfomos rizika ŽIV infekuotiems asmenims yra glaudžiai susijusi su CD4 lygiu. Viename iš tyrimų nustatyta, kad pacientams, sergantiems CD4 limfocitais, NHL dažnis padidėjo nuo 15,6 iki 253,8 per 10 tūkst. Žmogaus metų, o pirminės CNS limfomos-nuo 2 iki 93,9 per 10 tūkst. μL, palyginti su pacientais, sergančiais<50 клеток/мкл CD4 соответственно .

Be to, įrodyta, kad pacientams, kuriems yra mažesnis CD4 skaičius, dažniausiai diagnozuojama pirminė CNS limfoma ir pirminė eksudatinė limfoma (PLE), o ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems yra didesnis CD4 ląstelių skaičius, diagnozuojama HLC ir Burkitt limfoma (LB).

Dauguma su ŽIV susijusių limfinių navikų, atsižvelgiant į limfoidinio audinio ląstelių ontogenezę, priklauso difuzinei didelei B ląstelių limfomai (DLBCL), kuri apima pirminę CNS limfomą. LB su ŽIV susijusiems pacientams yra 30-40%. PLE, plazmablastinė limfoma ir HL diagnozuojami daug rečiau. Šioje grupėje taip pat gali išsivystyti kiti limfomų potipiai, tokie kaip folikulinė limfoma ir periferinė T-ląstelių limfoma, tačiau jie yra reti.

Su ŽIV susijusių limfomų patogenezė

Su ŽIV susijusios limfomos patogenezė apima sudėtingą biologinių veiksnių, tokių kaip lėtinė antigeno stimuliacija, onkogeninių virusų infekcija, genetiniai sutrikimai ir citokinų disreguliacija, sąveiką.

Lėtinė antigeninė stimuliacija, susijusi su ŽIV infekcija, iš pradžių gali padidinti polikloninių B ląstelių skaičių ir, galbūt, dar labiau prisidėti prie monokloninių B ląstelių atsiradimo.

Pastaruoju metu padaugėjo cirkuliuojančių laisvų imunoglobulino grandinių pacientams, kuriems yra padidėjusi rizika susirgti su ŽIV susijusia limfoma, kuri gali būti polikloninių B ląstelių aktyvacijos žymuo. Dabartiniai tyrimai, skirti nustatyti laisvas imunoglobulino lengvas grandines, gali būti naudingi nustatant, ar ŽIV užsikrėtusiems asmenims yra padidėjusi rizika susirgti limfoma.

Dažniausiai apie 40% su ŽIV susijusių limfomų atvejų nustatomas onkogeninis Epšteino-Baro virusas (EBV). Beveik visiems pacientams, kuriems yra pirminė CNS ir HL limfoma, nustatomas EBV. Daugeliu atvejų su ŽIV susijusiu PLE pastebimas 2 onkogeninių virusų ryšys: EBV ir 8 tipo herpeso virusas (žmogaus herpesvirusas-HHV-8), kuris būdingas beveik visiems pacientams. EBV nustatomas 30–50% su ŽIV susijusių LB ir 50% plazmablastinės limfomos atvejų (1 lentelė). EBV teigiamos su ŽIV susijusios limfomos dažnai išreiškia latentinį membranos baltymą 1, kuris aktyvina ląstelių dauginimąsi, aktyvuodamas NF-kB kelią ir sukelia per didelę ekspresiją BCL2, tuo būdu blokuoja naviko B ląstelių apoptozę, skatina jų išgyvenimą.

1 lentelė. Onkogeninių virusų asociacija pacientams, sergantiems ŽIV limfomomis

Histologinis variantas	VEB +	HHV-8
DVKKL
Centroblastinis	30%	0
Imunoblastinis	80–90%	0
Plazminiai	>50%	80%
PLE	100%	100
LB	30–50%	0
Pirminė CNS limfoma	100%	0
LH	80–100%	0

Padidėjęs citokinų, tokių kaip IL-6, IL-10, naviko nekrozės faktorius-β, kiekis, taip pat dažni somatinių imunoglobulinų genų nukrypimai rodo imuninės stimuliacijos vaidmenį ŽIV infekuotų pacientų limfokogenezėje.

Chemokino takų polimorfizmas taip pat turi įtakos su ŽIV susijusių limfomų išsivystymo rizikai. Pavyzdžiui, su ŽIV infekcija 3 ՛ 1 faktoriaus stromos darinių variantas ląstelės dvigubai, o tai keturis kartus padidina NHL riziką atitinkamai heterozigotams ir homozigotams.

Su ŽIV susijusių limfomų molekulinės genetinės savybės

Remiantis tyrimais, buvo nustatyta daugybė genetinių anomalijų, susijusių su ŽIV susijusiomis limfomomis. A. Carbone (2003) įrodė, kad LB yra susijęs su aktyvavimu MANO C genas. Įdomu tai, kad apie 20% ŽIV infekuotų pacientų, sergančių DLBCL, taip pat turi MANO C- perkėlimas. Pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis BCL6 limfomomis, mutacija įvyksta 20% atvejų su centroblastine DLBCL ir 60%-sergant PLE.

Genai, susiję su DLBCL gemalo centro B-tipo tipo ląstelėmis (GCB), apėmė gemalo centro diferenciacijos žymenis, tokius kaip CD10 ir BCL6, o genai, susiję su aktyvuotomis B-ląstelių (ląstelių tipo ABC) tipo DLBCL, turėjo IRF4 / MUM1 .

Šią išraišką nustatė keli tyrimai BCL2 genas buvo daugiau nei 4 kartus didesnis naudojant ABC DLBCL nei naudojant DLBCL su GCB. Šie rezultatai rodo, kad GCB ir ABC DLBCL potipiai yra kilę iš B ląstelių skirtingais diferenciacijos etapais. DLBCL su GCB atsiranda iš gemalinio B-ląstelių centro, o DLBCL su ABC-iš B-ląstelių poembrioninio centro plazmos limfocitų diferenciacijos stadijoje.

Genetinė analizė parodė, kad ABC ir GCB DLBCL patogeneziniai mechanizmai yra skirtingi. DLBCL su GCB yra išimtinai susijęs su t perkėlimais (14, 18) BCL2 genas ir sunkios imunoglobulinų grandinės genas, taip pat amplifikuojant 2p chromosomos c-rel lokusą. Be to, ši limfoma sustiprina onkogeninį mir-17-92 mikroRNR klasterį, pašalina naviko slopintuvus PTEN ir dažna anomalija BCL6 genas.

Onkogeno amplifikacija dažnai pastebima ABC DLBCL SPIB, naviko slopinimo lokuso ištrynimas INK4a / ARF ir trisomija, dėl kurios atsiranda nenormalus reiškinys KORTELĖ 11, BCL10 ir A20 kurie suaktyvina IKB kinazes ir naviko limfogenezės NF-kB kelius.

Lentelė 2 parodytos ŽIV infekuotų pacientų limfomų histogenetinės ir molekulinės genetinės charakteristikos, priklausomai nuo naviko histologinės kilmės.

2 lentelė. Su ŽIV infekcija susijusių limfomų ypatybės

Histogenetinė kilmė	Histologija	Histogenetiniai žymenys (%)		Molekuliniai genetiniai žymenys (%)				CD4 ląstelės
		MUM1	„Syn-1“	BCL-2	BCL-6	P53	c-MYC
Gimdos (embriono) centras	LB	<15	0	0	100	60	100	Gali būti gana gerai išsaugotas kiekis
	DLBCL su GCB	<30	0	0	>75	retai	0–50	Kintamas kiekis
Pašto centras	DVKKL su ABC	100	>50	30	0	0	0–20	Paprastai mažas
	Pirminė CNS limfoma	>50	>60	90	>50	0	0	> 50 mm 3
	PLE	100	>90	0	0	0	0	Kintamas kiekis
	Plazmablastinė limfoma	100	100	0	0	Retai	0	Kintamas kiekis

Pastabos: KSHV - Kapoši sarkoma, susijusi su herpeso virusu; MUM1 - daugybinė mieloma -1.

Su ŽIV susijusių limfomų diagnozė

Svarbiausias diagnostinis tyrimas yra medžiagos, gautos atliekant ekscizinę biopsiją, histologinis ir imunohistocheminis tyrimas.

Daugeliu atvejų ŽIV teigiamų limfomų histologinis vaizdas yra panašus į ŽIV neigiamų pacientų.

Su ŽIV susijusių limfomų histologiniai požymiai

Su ŽIV susijęs DLBCL yra suskirstytas į 2 histologinius variantus - centroblastinį ir imunoblastinį. Centroblastinis variantas sudaro apie 25% su ŽIV susijusių limfomų ir jam būdingas difuzinis didelių limfoidinių ląstelių su apvaliais arba ovaliais branduoliais ir iškiliais branduoliais augimas. Jie dažnai išreiškia folikulo gemalo centro žymenis, tokius kaip CD10 ir BCL6, ir paprastai visos naviko ląstelės yra teigiamos CD20. Imunoblastiniame DLBCL variante yra daugiau nei 90% imunoblastų ir jis dažnai pasižymi plazmocitų diferenciacijos ypatybėmis. Šis DLBCL variantas sudaro apie 10% visų su ŽIV susijusių limfomų. Šis navikas yra CD10 neigiamas, nes tai yra limfoma iš limfmazgių folikulo centro po embriono. Dažnai naudojant imunoblastinio tipo DLBCL pastebima teigiama išraiška MUM1 / IRF4 ir CD138 / syndecan-1 žymenys. Šis navikas dažnai turi mitozių, turinčių didelę Ki-67 / MIB-1 ekspresiją. Imunoblastinės limfomos atveju naviko ląstelės gali būti neigiamos CD20 dėl EBV ekspresijos.

Su aktyvinimu susiję žymenys, tokie kaip CD30, CD38, CD71, dažnai išreiškiami imunoblastiniu DLBCL variantu.

PEL naviko ląstelė yra B ląstelių kilmės navikas, tačiau naviko ląstelėms trūksta B ląstelių antigenų, tokių kaip CD20 ir CD79a, ekspresijos. CD45, CD30, CD38, CD138 paprastai yra išreikšti ir siejami su KSHV / HHV-8 ir EBV.

Plazmablastinėje limfomoje, kaip taisyklė, teigiama CD38, CD138 ir MUM1 / IRF4 antigenai ir neigiami CD20 ir CD45.

Su ŽIV susijęs LB yra suskirstytas į 3 atskirus potipius: klasikinį, plazmocitozinį ir netipinį. Klasikinis LB tipas diagnozuojamas maždaug 30% visų su ŽIV susijusių limfomų, morfologiškai jis primena klasikinį ŽIV neigiamų pacientų LB. LB su plazmocitų diferenciacija būdingas vidutinis ląstelių dydis su gausia citoplazma, kuri daug dažniau pastebima sunkaus imunodeficito sąlygomis. Kitais atvejais naviko ląstelės turi didelį branduolinį pleomorfizmą su mažesniu, bet ryškesniu branduoliu; anksčiau šis LB tipas buvo vadinamas netipiniu LB. Visi 3 tipai turi labai aukštus mitozės balus su CD19, CD20, CD79a ir CD10 ekspresija ir yra neigiami BCL2. EBV teigiamo LB atvejai yra nuo 30% - su klasikiniu LB, o LB, susiję su plazmocitų diferenciacija - 50–70%. Klasikinis ŽIV užsikrėtusių pacientų HL daugiausia yra mišrių ląstelių variantas, EBV aptinkamas beveik visais HL atvejais. Įdomu tai, kad gydymo antiretrovirusiniais (ARV) laikais žymiai padidėja HL mazginės sklerozės dažnis, nes didesnė dalis pacientų, kuriems yra didelis CD4 ląstelių skaičius.

Genų ekspresijos tyrimai nėra naudojami diagnozuoti su ŽIV susijusias limfomas. Tačiau norint nustatyti DLBCL kilmę, būtina atlikti imunohistocheminį tyrimą, naudojant CD10, BCL6 ir MUM1. Remiantis naujausiu diagnostiniu ir prognostiniu algoritmu, būtina ištirti papildomus žymenis GCET1 ir FOXP1. Be to, remiantis šiuolaikine literatūra, identifikavimas MANO C+ naviko ląstelės DLBCL gali būti naudojamos prognozuojant gydymo rezultatus. Įrodyta, kad MANO C- teigiami navikai blogai reaguoja į R-CHOP terapiją. Taigi, norint nustatyti, patartina atlikti naviko citogenetinį arba FISH tyrimą MANO C translokacijas, kad būtų galima nustatyti efektyviausią gydymą.

Su ŽIV susijusių NHL klinikiniai požymiai

Greitas naviko augimas būdingas su ŽIV susijusioms limfomoms. Dažniausiai šios kategorijos pacientams diagnozuojami B simptomai (nepaaiškinamas karščiavimas, padidėjęs prakaitavimas naktį, nepaaiškinamas svorio netekimas daugiau nei 10% normos). Kaulų čiulpų pralaimėjimas diagnozuojamas 25-40% pacientų, virškinimo trakto - 26%. Dalyvavimas ŽIV užsikrėtusių centrinės nervų sistemos navikų procese užfiksuotas 12–57% pacientų.

Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų kompleksas, siekiant nustatyti naviko proceso plitimą ir nustatyti prognostinę grupę pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia limfoma, iš esmės nesiskiria nuo ŽIV neigiamų pacientų.

Pozitronų emisijos tomografijos su fluorodeoksigliukoze (PET-FDG) diagnostinis ir prognostinis vaidmuo buvo įrodytas pacientams, sergantiems ŽIV neigiamomis agresyviomis limfomomis. Šiuo metu PET-FDG vaidmuo diagnozuojant su ŽIV susijusias limfomas nėra gerai suprantamas. Ankstesnė FDG PET patirtis pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, apsiriboja nedidele retrospektyvine analize ir reikalauja tolesnio tyrimo. Atliekant PET pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, taip pat būtina atlikti diferencinę naviko pažeidimų, mazgelinės reaktyviosios hiperplazijos, lipodistrofijos ir infekcijos diagnostiką.

Prognozuojami su ŽIV susijusių limfomų kriterijai

Tarptautinis prognozės indeksas (IPI) yra standartinis ŽIV neigiamų pacientų, sergančių DLBCL, prognostinis kriterijus. Tačiau MPI naudojimas pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia DLBCL, yra prieštaringas. Keletas tyrimų parodė, kad naudojant MPI pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, neįmanoma numatyti išgyvenimo be progresavimo ir bendro išgyvenimo.

ŽIV infekuotų pacientų prognozinė vertė yra CD4 teigiamų limfocitų skaičius. Įrodyta, kad pacientai, turintys CD4 lygį<100 клеток/мкл подвержены повышенному риску развития серьезных оппортунистических инфекций и летального исхода. Кроме того, как отмечалось ранее, у больных с тяжелой иммуносупрессией более часто диагностируют иммунобластный подтип ДВККЛ, большинство из которых являются ABC, они имеют плохие результаты по сравнению с пациентами с сохраненным иммунитетом, где подтип GCB более распространенный . В последнее время опубликованы исследования, в результате которых не установлена связь между происхождением опухолевых клеток и исходом ВИЧ-ассоциированных ДВККЛ .

CNS pažeidimas, kuris padidėja su ŽIV susijusiomis agresyviomis B ląstelių limfomomis, taip pat turi blogą prognozę.

Su ŽIV susijusio NHL gydymas

Su ŽIV susijusių limfomų gydymą galima suskirstyti į 2 etapus: prieš pradedant gydyti ARV ir plačiai naudojant specifinę kompleksinę ARV terapiją.

Su ŽIV susijusių limfomų gydymo rezultatai prieš ARV terapijos erą buvo prasti, vidutinis pacientų išgyvenamumas buvo vidutiniškai 5–6 mėnesiai ir daugiausia buvo nulemtas CD4 ląstelių skaičiaus. Šie rezultatai buvo susiję su hematologinių ir nehematologinių komplikacijų išsivystymu chemoterapijos metu. Vieno tyrimo metu L.D. Kaplan ir kt. Pažymėjo, kad didelės ciklofosfamido dozės koreliuoja su prastu pacientų išgyvenimu. Siekiant pagerinti gydymo rezultatus ir sumažinti infekcinių komplikacijų išsivystymo riziką, buvo atliktas daugiacentris atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame buvo lyginami mBACOD gydymo standartinėmis dozėmis ir dozės mažinimo rezultatai 192 pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis.

Kaip matote iš lentelės. 3, visų atsakymų skaičius, vidutinis išgyvenamumas palyginamosiose grupėse statistiškai nesiskyrė, tačiau hematologinis toksiškumas pacientų, vartojančių mažas dozes pagal mBACOD režimą, grupėje buvo statistiškai mažesnis. Autoriai padarė išvadą, kad pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, pirmenybė teikiama mažesnėms chemoterapijos dozėms. Tačiau tyrime dalyvavo pacientai, kurių CD4 teigiamas limfocitų skaičius buvo mažas. Plačiai taikant ARV terapijos erą, padidėjo pacientų, turinčių daug CD4 ląstelių, skaičius, o tai galiausiai leidžia padidinti gydymo efektyvumą ir sumažinti infekcinę riziką naudojant standartines chemoterapijos dozes (žr. ).

3 lentelė. Su ŽIV susijusių limfomų gydymo rezultatai pagal klinikinius tyrimus

	Tyrimo tipas (pacientų skaičius, n)	Limfomos variantas	Terapijos schema		CD4 ląstelių skaičius / mm 3	Terapijos rezultatai
						Visiška remisija,%	Išgyvenimas be progresavimo	Bendras išgyvenimas
Kaplan L.D., 1997 m	Daugiacentris atsitiktinių imčių III etapas (n = 192)	Agresyvus NHL	m-BACOD + GM-CSF		107	52	38 savaites	31 savaitė
			m-BACOD žemas + GM-CSF		100	41	56 savaites	35 savaites
Ratner l., 2001 m	II fazė (n = 65)	DLBCL, imunoblastinis NHL	m-CHOP		138	30	Vidutinis atsakas į gydymą yra 65 savaitės
			CHOP		122	48	Vidutinis atsakas į gydymą nepasiektas
Sparano J. A., 2004 m	II fazė (n = 98)	DVKKL, LB	didanozinas		90	47	1 metai - 42%, 2 metai - 35%	6,8 mėnesio
			CDE		227	44	1 metai - 40%, 2 metai - 38%	13,7 mėnesio
Mounier N., 2006 m	fazė ІІІ (n = 485)	DVKKL	ŽIV (0 balų)	ACVBP	239	61	5 metų amžiaus-35,54%	5 metų-41,61%
				CHOP	239	51	5 metų-30,49%	5 metų-38,57%
			ŽIV (1 balas)	CHOP	72	49	5 metų-16,35%	5 metų amžiaus-18,37%
				CHOP mažai	72	32	5 metų-10,29%	5 metų-15,34%
			ŽIV (2–3 balai)	CHOP mažai	21	20	5 metų-0,16%	5 metų-2,20%
				VS	21	5	5 metų-0%	5 metų-0,8%
Mažasis R. F., 2003 m.	II fazė (n = 39)	DVKKL, LB, PLE	EPOCH		198	74	4,4 metai - 73%	4,4 metų - 60%
Kaplan L.D., 2005 m	fazė ІІІ (n = 150)	DVKKL, LB	R-CHOP		130	49,5	45 savaites	139 savaitės
			CHOP		147	41,2	38 savaites	110 savaičių
Boue F., 2006 m	II fazė (n = 61)	DLBCL, LB, imunoblastinis, plazmablastinis	R-CHOP		172	35	2 metų-69%	2 metų - 75%
Spina M., 2005 m	II fazė (n = 74)	DLBCL, LB, anaplastinė didelių ląstelių limfoma, imunoblastinė	CDE-R		161	70	2 metų-59%	2 metų-64%
			CDE		227	45	2 metų-38%	2 metų-45%
Sparano J.A., 2010 m	II fazė (n = 101)	DVKKL, LB	R-DAEPOCH		181	73	1 metai - 78%; 2 metų-66%	2 metų amžiaus - 70%
			DAEPOCH → R		194	55	1 metai - 66%; 2 metų-63%	2 metų-67%
Dunleavy K., 2010 m	II fazė (n = 33)	DVKKL	SC-EPOCH-RR		208		5 metų-84%	5 metų-68%

Pastabos: m -BACOD - metotreksatas, bleomicinas, doksorubicinas, ciklofosfamidas, vinkristinas, deksametazonas; GM-CSF-kolonizuojantis veiksnys; CDE - ciklofosfamidas, doksorubicinas, etopozidas; R yra rituksimabas; CHOP - ciklofosfamidas, vinkristinas, doksorubicinas, prednizolonas; VS - vinkristinas, prednizonas; ACVBP - doksorubicinas, ciklofosfamidas, vinkristinas, bleomicinas, prednizolonas; EPOCH - etopozidas, prednizolonas, vinkristinas, doksorubicinas, ciklofosfamidas; SC - trumpas kursas; DA yra koreguota dozė.

Pradėjus gydyti ARV, maždaug prieš 15 metų buvo padarytas didelis poveikis su ŽIV susijusių limfomų gydymo rezultatams, padidėjo vidutinis išgyvenamumas, o tai paaiškinama naudingu ARV terapijos poveikiu imuninei sistemai. Pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, kurių imuninė funkcija yra išsaugota, yra mažesnė rizika susirgti infekcinėmis komplikacijomis, todėl jie gali skirti optimaliai veiksmingą chemoterapiją. Vieno tyrimo metu buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia limfoma, bendras išgyvenamumas ir išgyvenimas be progresavimo labai priklausė nuo ARV terapijos, o ne nuo citostatinio gydymo intensyvumo.

Lentelė 3 pateikiami atsitiktinių imčių įvairių citostatinio gydymo režimų pacientų, sergančių ŽIV susijusios limfomos, rezultatai.

Lentelė 4 parodyta pagrindinė su ŽIV susijusių limfomų gydymo schema, kurios veiksmingumas pateiktas lentelėje. 3.

4 lentelė. Pagrindinės citostatinės ir palaikomosios terapijos su ŽIV susijusių limfomų schemos

autorius	NHL tipas	Schemos pavadinimas	Narkotikai	Dozė	Įvado diena	Centrinės nervų sistemos pažeidimo prevencija	Palaikomoji terapija
Sparano J.A., 2010 m	DLBCL, LB, PLE, plazmablastinė limfoma	R-EPOCH-21	rituksimabas	375 mg / m 2	1 diena, daugiau nei 3 valandos	Intratekalinis arba citarabinas 50 mg arba metotreksatas 12 mg per savaitę 4 savaites 1 ciklą	Filgrastimas 5 mg / kg 6 dieną po EPOCH Flukonazolas 100 mg per parą nuolat Ciprofloksacinas 500 mg 2 kartus per dieną 8-15 dienų po EPOCH
			etopozidas	50 mg / m 2
			doksorubicinas	10 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			vinkristinas	0,4 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
			ciklofosfamidas	1 ciklas: 187 mg / m 2, jei CD4 3, ir 375, jei CD4> 100 ląstelių / m 3	5 dienos infuzija 60 minučių
Dunleavy K., 2010 m		SC-EPOCH-RR-21	rituksimabas	375 mg / m 2	1 ir 5 dienos, daugiau nei 3 valandos	Intratekalinis metotreksatas 12 mg 1 ir 5 dienomis 3-5 ciklai	Filgrastimas 5 mg / kg praėjus 6-15 dienų po EPOCH Prevencija jei CD4<100 кл/м 3
			etopozidas	50 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			doksorubicinas	10 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			vinkristinas	0,4 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
			ciklofosfamidas	750 mg / m 2	5 dienos infuzija 60 minučių
Mounier N., 2006 m	DVKKL	ACVBP- 14	doksorubicinas	75 mg / m 2	1 diena		Filgrastimas 5 mg / kg 6 dieną po chemoterapijos, kai neutrofilų skaičius yra didesnis nei 0,5x10 9 / l Trimetoprimas / sulfametoksolis 160-800 mg 3 kartus per savaitę nepertraukiamai
			ciklofosfamidas	1200 mg / m 2	1 diena
			vinkristinas	2 mg / m 2	1 ir 5 dienos
			bleomicinas	10 mg	1 ir 5 dienos
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
		CHOP-21	doksorubicinas	50 mg / m 2	1 diena	Intratekalinis metotreksatas 12 mg prieš kiekvieną ciklą (daugiausia 4 injekcijos)
			ciklofosfamidas	750 mg / m 2	1 diena
			vinkristinas	1,4 mg / m 2	1 diena
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
		CHOP žemas-21	doksorubicinas	25 mg / m 2	1 diena	Intratekalinis metotreksatas 12 mg prieš kiekvieną ciklą (daugiausia 4 injekcijos)
			ciklofosfamidas	400 mg / m 2	1 diena
			vinkristinas	1,4 mg / m 2	1 diena
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
		VS-14	vinkristinas	2 mg	1 diena	Intratekalinis metotreksatas 12 mg prieš kiekvieną ciklą (daugiausia 4 injekcijos)
			prednizonas	60 mg / m 2	1-5 diena
Spina M., 2005 m	DLBCL, LB, PLE, plazmablastinė limfoma	CDE +/- R-28	rituksimabas	375 mg / m 2	1 diena, daugiau nei 3 valandos	Intratekaliai 12 mg metotreksato prieš kiekvieną ciklą arba 50 mg citarabino 1 ir 4 chemoterapijos pirmojo ir antrojo ciklo dienomis dėl LB ar kaulų čiulpų	Filgrastimas 5 mg / kg 6 dieną po chemoterapijos Trimetoprimas / sulfametoksolis 160-800 mg 3 kartus per savaitę nepertraukiamai Flukonazolas 100 mg per parą nuolat
			ciklofosfamidas	185-200 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			doksorubicinas	12,5 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)
			etopozidas	60 mg / m 2	1-4 diena (96 valandų infuzija)

Atsižvelgiant į infekcijų riziką chemoterapijos metu ir po jos, ypač pacientams, kuriems yra CD4 ląstelių skaičius<100 клеток/мм 3 , является важным проведение профилактических мер. Все пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, независимо от числа лимфоцитов CD4 на момент установления диагноза и проведения химиотерапии, должны получать профилактику против Pneumocystis jiroveci pneumonija, geriausia kartu su trimetoprimu / sulfametoksazoliu (1 tabletė 2 kartus per dieną 3 kartus per savaitę gydymo metu ir tol, kol CD4 limfocitų skaičius bus atkurtas> 200 ląstelių / mm 3). Pacientai, turintys CD4 ląstelių skaičių<50–100 клеток/мм 3 также требуют назначения азитромицина 1200 мг/нед в качестве профилактики развития Mycobacterium avium... Valacikloviro paskyrimas herpes simplex viruso reaktyvacijos prevencijai nurodomas tik tiems pacientams, kuriems anksčiau buvo klinikinių labia ir anogenitalinės pūslelinės pasireiškimų. Pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia limfoma, kuriems buvo diagnozuota hepatito B virimija, reikalingas antivirusinis gydymas. Tačiau monoterapija naudojant, pavyzdžiui, zidovudiną, padidins ŽIV, M184V, specifinės mutacijos tikimybę, o tai gali prisidėti prie atsparumo antiretrovirusiniams vaistams vystymosi ir padidinti chemoterapijos toksiškumą. Pacientams, sergantiems Candida gleivinės infekcijomis, azolų negalima vartoti kartu su chemoterapija.

ARV terapijos vaidmuo chemoterapijoje pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia limfoma

Yra prieštaringų nuomonių apie riziką ir naudą tęsti ARV terapiją agresyvios limfomos chemoterapijos metu. Daugelis tyrinėtojų yra pagrįstai susirūpinę, kad nekontroliuojama ŽIV replikacija chemoterapijos metu pablogins imuninę funkciją, o tęsiant ARV terapiją chemoterapijos metu ir atkuriant imunitetą, galima išvengti infekcinių komplikacijų išsivystymo, ypač pacientams, kurių CD4 skaičius yra mažas. Tačiau gydytojai turėtų būti budrūs dėl galimos farmakokinetinės sąveikos tarp ARV ir chemoterapinių vaistų, ypač pirmosios kartos ARV (zidovudinas, stavudinas, didanozinas, proteazės inhibitoriai).

Remiantis pirmosios kartos ARV vaistų ir citostatinių vaistų sąveikos tyrimo rezultatais, nemažai autorių rekomenduoja sustabdyti ARV terapiją chemoterapijos metu. Kai kuriems tyrėjams ypač rūpi jų farmakokinetinė ir farmakodinaminė sąveika, dėl kurios gali sumažėti reikiama citostatikų koncentracija ir padidėti chemoterapinio gydymo toksiškumas. W.H. Wilsonas ir kt., B.N. Pavyzdžiui, „Phenix“ parodė, kad kai kurios pirmosios kartos ARV vaistų klasės slopina limfoidinių ląstelių apoptozę ir padidina naujų ŽIV mutacijų atsiradimo riziką.

Šiuo metu plačiai naudojami naujos kartos antiretrovirusiniai vaistai, tokie kaip tenofoviras, emtricitabinas, raltegraviras, kurie yra gerai toleruojami, nesudaro šalutinio chemoterapinio limfomų gydymo poveikio ir neturi įtakos limfocitų apoptozei. Be to, esant ūmioms oportunistinėms infekcijoms, 4 savaičių vėlavimas pradėti gydymą ARV yra susijęs su reikšmingu AIDS ar mirties rizikos padidėjimu. Pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia limfoma, dažniausiai būna oportunistinių infekcijų, o vidutiniškai 7 savaičių vėlavimas gydyti ARV chemoterapijos metu gali turėti neigiamų pasekmių. Tačiau reikia atsiminti, kad pacientams, sergantiems ŽIV sukelta limfoma, reikia 4–6 chemoterapijos ciklų, o tai gali pailginti ARV terapijos pertraukos trukmę ir apskritai neigiamai paveikti paciento išgyvenamumą. M.H. Bateganya ir W.O. Remdamiesi savo tyrimais, Mwanda įrodė akivaizdų pranašumą išgyvenant pacientus, sergančius su ŽIV susijusia limfoma, skiriant juos kartu su ARV terapija ir chemoterapija.

Klinikinis atvejis

43 metų pacientas A. skundėsi bendru silpnumu, skaudančiu pilvo skausmu, rėmeniu, per metus sumažėjo 20 kg.

Antikūnai prieš ŽIV pirmą kartą buvo aptikti 2012 m. Rugsėjo 7 d., Kai pacientas buvo ištirtas dėl klinikinių ir epidemiologinių indikacijų (svorio netekimas, aktyvus lėtinis hepatitas C, švirkščiamųjų narkotikų vartotojų istorija).

Iš anamnezės: per pastaruosius metus sirgo; 2011 m. liepos mėn. buvo diagnozuota skrandžio opa; priešuždegiminė terapija buvo pakartotinai atlikta ambulatoriškai ir stacionare, nepagerėjus. Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) su biopsija buvo atlikta 4 kartus. Vienas iš tyrimų (2012 m. Vasario mėn.) Atskleidė stemplės kandidozę. Tačiau nebuvo budrumo dėl ŽIV infekcijos, nebuvo ankstyvos skrandžio vėžio diagnozės.

Nagrinėjant FGDS nuo 2012-08-31: antrumoje, ant visų sienų, į naviką panašus darinys, deformuojantis skrandį, standus, kontaktinis kraujavimas, vietomis su fibrino danga. Šie pokyčiai taikomi pilvo ir dvylikapirštės žarnos lemputei. Vartininkas kaip toks nėra apibrėžtas, o tai reiškia gabalinį darinį.

Histopatologinio tyrimo nr. Nuotrauka leidžia patikimai įvertinti tik opinio proceso buvimą. Po gydymo nuo opų rekomenduojama stebėti, jei įmanoma, pakartotinę biopsiją, kad būtų gautas nepažeistas audinys.

2012 m. Rugsėjo 13 d. Pacientė kreipėsi į Epidemiologijos ir infekcinių ligų instituto klinikos AIDS skyrių, pavadintą V. I. L.V. Gromaševskis.

Po tolesnio tyrimo: CD4 - 8,7%, tai yra 147 ląstelės / μl; ŽIV viruso apkrova - 1325 RNR kopijos / ml.

Buvo priimtas sprendimas specializuotoje laboratorijoje iš naujo ištirti histologinius mėginius, gautus atliekant biopsiją nuo 2012-08-31.

Preparatuose nustatomas histologinio ir imunohistocheminio tyrimo Nr. 12CSD6049 2012 m. Spalio 02 d. Navikinių ląstelių branduolys yra vezikulinis ir turi 2-3 bazofilinius nukleolius. Auglyje yra daug mitozės ir apoptozės figūrų. Morfologinis vaizdas labiausiai atitinka didelių ląstelių limfomą. Remiantis imunohistochemine analize, naviko ląstelėse teigiamas CD20, neigiamas CD3, CD30 ir bendras citokeratinas. Be to, naviko ląstelės yra teigiamos CD10, neigiamos bcl6, MUM-1, o tai rodo jų kilmę iš gemalo centro. Išvada: skrandžio DLBCL, centroblastinis variantas su gemalo (embriono) centro ląstelių fenotipu.

Tolesnis paciento gydymas ir stebėjimas atliekamas kartu su hematologu. Vyksta papildomas tyrimas.

Remiantis PET / KT nuskaitymu: apatiniame skrandžio trečdalyje buvo ryškių metaboliškai aktyvių ir struktūrinių pokyčių, kaulų ardančių pokyčių nerasta (1 pav.).

Ryžiai. 1. PET / CT rezultatai diagnozuojant skrandžio limfomą pacientui A.

Biochemijos ir periferinio kraujo analizės duomenys pateikti lentelėje. 5, 6.

5 lentelė. Paciento A periferinio kraujo analizės rezultatai.

6 lentelė. Biocheminio paciento A kraujo tyrimo rezultatai.

Buvo atliktas HLA-B * 5701 alelio vežimo genotipas.

Remiantis tyrimo rezultatais, diagnozė buvo nustatyta:

ŽIV infekcija. IV klinikinė stadija. Su ŽIV susijęs ne Hodžkino skrandžio DLBCL IIE iš gemalo centro, T2N0M0. Burnos gleivinės, stemplės kandidozė. Lėtinis virusinis hepatitas C, replikacinė forma, HCV RNR +, 3a genotipas, 1,2 × 10 6 kopijos.

Prieš pradedant chemoterapiją, pacientui buvo paskirta ARV terapija: ABC / 3TC + LPV / rit (abakaviro / lamivudino derinys + lopinaviro / ritonaviro derinys)

Simptominio gydymo fone buvo atliktas vienas polikemoterapijos kursas R-CHOP-21 ir du CHOP-21 kursai standartinėmis dozėmis. Rituksimabo vartojimas buvo nutrauktas, nes po rituksimabo sumažėjo CD4 ląstelių skaičius iki 90 ląstelių / μL ir išsivystė sunki neutropenija.

Po kiekvieno chemoterapijos kurso 7 -ąją dieną filgrastimo buvo skiriama 5 mg / kg dozė, kol absoliutus neutrofilų skaičius padidėjo 1x10 9 / l ir daugiau. Profilaktikai Pneumocystis jiroveci pneumonija paskirtas trimetoprimas / sulfametoksolis 960 mg 3 kartus per savaitę nuolat. Siekiant užkirsti kelią bakterinėms infekcijoms, pacientas po kiekvieno chemoterapijos kurso 10 dienų vartojo 400 mg moksifloksacino vieną kartą per parą. Atsižvelgiant į kandidozinio stomatito išsivystymą chemoterapijos metu, pacientui buvo skiriamas 200–400 mg flukonazolo per parą nepertraukiamai vidutiniškai 10 dienų.

Baigus 3-ąjį chemoterapijos kursą, pacientui buvo diagnozuota visiška remisija, tai patvirtina 2012-12-20 PET-KT tyrimo rezultatai (po 3 chemoterapijos kursų). Palyginti su ankstesniu PET-CT nuo 2012 10 11, buvo pastebėtas skrandžio sienelių storio sumažėjimas iki 0,75 cm išilgai mažesnio ir didesnio išlinkimo. Apatiniame skrandžio trečdalyje sienelių storis sumažėjo iki 0,85 cm, metabolinis aktyvumas nepadidėjo. Išvada: skrandžio B ląstelių limfoma, būklė po 3 chemoterapijos kursų. PET-CT-visiško metabolinio regresijos vaizdas ir iš dalies morfologinis (2 pav.).

Tačiau, baigus chemoterapiją, pacientui atsirado supuvusio kiaušinio atšokimas, nesuvirškinto maisto vėmimas ir spazminis skausmas epigastriniame regione. Remiantis skrandžio rentgeno tyrimu (2012 12 21), nustatyta dekompensuota skrandžio išėjimo angos stenozė. Vykdant EGDS (2013-08-01), stemplė yra praeinama, gleivinė yra šviesiai rožinė, edema, daugkartinė linijinė nesusiliejanti erozija iki 10 mm dydžio. Skrandis blogai išsiplečia oru, tuščiu skrandžiu žymiai padidėja drumzlinas sekrecinis skystis, gleivės ir tulžis. Peristaltika išsaugoma. Klostės išsaugotos, elastingos. II laipsnio širdies raukšlė. Difuzinė gleivinės eritema visame skrandyje. Antrumoje yra ryški dėmėta eritema ir gleivinės mozaikinis raštas. Klostės yra šiurkščios, sustorėjusios, susisukusios, nelygiu paviršiumi. Vartininkas yra stenozuojantis, 9 mm skersmens prietaiso neįmanoma perduoti į dvylikapirštę žarną. Išvada: refliuksinis ezofagitas, skrandžio išėjimo angos stenozė (3 pav.).

Ryžiai. 3. Paciento A skrandžio rentgeno nuotrauka.

Atsižvelgiant į apatinio skrandžio trečdalio cicatricialinę deformaciją su dekompensuota pylorus stenoze, virškinimo kacheksija ir ascitu, buvo priimtas sprendimas dėl paliatyviosios operacijos tikslingumo. Po tinkamo paruošimo prieš operaciją (vandens-baltymų-elektrolitų apykaitos korekcija, mitybos nosies žarnos zondo nustatymas) buvo atlikta operacija, apimanti apeinamąją priekinę skersinę storosios žarnos gastroenteroanastomozę su Brauno anastomoze (pagal Welfer-Shalimov), pilvo ertmės drenažas. Pooperacinis laikotarpis buvo gana patenkinamas, be komplikacijų. Pastebima teigiama skrandžio turinio evakuacijos dinamika tinkamo palaikomojo gydymo fone, o tai leido prie parenterinės ir enterinės mitybos pridėti geriamųjų frakcinių kūdikių maisto papildų. Nazogastrinis dekompresijos vamzdelis su nutrauktais odos siūlais buvo pašalintas 14 -ąją pooperacinio laikotarpio dieną. Pacientas buvo išleistas iš ligoninės 15 dieną.

Taigi, kai diagnozuojama ŽIV infekcija, daugelis pacientų gali sirgti limfoma. Siekiant pašalinti diagnostikos klaidą, histologinė medžiaga turi būti siunčiama tyrimams tik į specializuotą patologinę laboratoriją. Klinikinio vaizdo ir su ŽIV susijusių limfomų gydymo ypatybės, taip pat didelė rizika susirgti infekcinėmis ir neinfekcinėmis komplikacijomis chemoterapijos metu reikalauja tolesnių tyrimų, kad būtų pagerinta ligos prognozė apskritai. Nors daugeliui imunodeficito pacientų galima agresyvi polikemoterapija, tačiau ją lydi sunkus šalutinis poveikis ir reikia suderintos hematologo-onkologo ir ŽIV infekcijos gydymo specialisto sąveikos, dažnai į gydymo procesą įtraukiant ir kitus specialistus.

Naudotos literatūros sąrašas

1. Diagnostinė onkohematologija (2011) / Red. D.F. Gluzmanas. Kijevas: DIA, 256 psl.

2. Alizadeh A.A., Eisen M.B., Davis R.E. ir kt. (2000) Skirtingi difuzinės didelės B ląstelių limfomos tipai, identifikuoti pagal genų ekspresijos profilį. Gamta 403 (6769): 503-511.

3. Ambinder R.F. (2001) su Epstein-Barr virusu susijusios limfoproliferacijos AIDS aplinkoje. Euras. J. Vėžys, 37 (10): 1209-16.

4. Bateganya M.H., Stanaway J., Brentlinger P.E. ir kt. (2011) Išgyvenimo prognozės po ne Hodžkino limfomos diagnozės ribotų išteklių sąlygomis: retrospektyvus ŽIV infekcijos poveikio ir jo gydymo tyrimas. J. iš įgyto imunodeficito sindromo, 56 (4): 312-319.

5. Besson C., Goubar A., ​​Gabarre J. ir kt. (2001) Su AIDS susijusios limfomos pokyčiai nuo labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos eros. Kraujas 98 (8): 2339–44.

6. Biggaras R.J., Jaffe E.S., Goedertas J.J. ir kt. (2006) Hodžkino limfoma ir imunodeficitas asmenims, sergantiems ŽIV / AIDS. Kraujas 108 (12): 3786-91.

7. Boue F., Gabarre J., Gisselbrecht C. ir kt. (2006) II fazės CHOP ir rituksimabo tyrimas pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia ne Hodžkino limfoma. J. Clin. Oncol., 24 (25): 4123-28.

8. Boulanger E., Gerard L., Gabarre J. ir kt. (2005) Prognoziniai veiksniai ir su žmogaus herpeso virusu 8 susijusios pirminės efuzinės limfomos pasekmės pacientams, sergantiems AIDS. J. Clin. Oncol., 23 (19): 4372-80.

9. Carbone A. (2003) Nauji su AIDS susijusių limfomų vystymosi keliai. Lancet Oncol., 4 (1): 22-29.

10. Carbone A., Gloghini A. (2005) su AIDS susijusios limfomos: nuo patogenezės iki patologijos. Br. J. Haematol. 130 (5): 662-670.

11. Castillo J. J., Winer E. S., Stachurski D. ir kt. (2010) Klinikiniai ir patologiniai skirtumai tarp teigiamų žmogaus imunodeficito viruso ir neigiamo žmogaus imunodeficito viruso pacientų, sergančių plazmablastine limfoma. Leukas. Limfoma, 51 (11): 2047-53.

12. Chadburnas A., Chiu A., Lee J.Y. ir kt. (2009) su AIDS susijusios difuzinės didelės B ląstelių limfomos imunofenotipinė analizė ir klinikinės pasekmės pacientams, sergantiems AIDS piktybinių navikų konsorciumo klinikiniais tyrimais 010 ir 034. J. Clin. Oncol., 27 (30): 5039-48.

13. Choi W.W., Weisenburger D.D., Greiner T.C. ir kt. (2009) Naujas imuninio dažymo algoritmas labai tiksliai klasifikuoja difuzinę didelę B ląstelių limfomą į molekulinius potipius. Clin. Vėžys. Res., 15 (17): 5494-02.

14. Colomo L., Loong F., Rives S. ir kt. (2004) Difuzinės didelės B ląstelių limfomos su plazmablastine diferenciacija yra nevienalytė ligos esybių grupė. Esu. J. Surg. Pathol. 28 (6): 736-747.

15. Dalla-Favera R., Migliazza A., Chang C.C. ir kt. (1999) B ląstelių piktybinių navikų molekulinė patogenezė: BCL-6 vaidmuo. Curr. Į viršų. Mikrobiolis. Immunol., 246: 257-263.

16 ... Dave'as S.S., Fu K., Wrightas G.W. ir kt. (2006) Burkitt limfomos molekulinė diagnozė. N. Engl. J. Med., 354 (23): 2431-42.

17. Davis R. E., Brown K. D., Siebenlist U. ir kt. (2001) Konstitucinis branduolinio faktoriaus kappaB aktyvumas reikalingas aktyvuotų B ląstelių panašių difuzinių didelių B ląstelių limfomos ląstelių išgyvenimui. J. Exp. Med. 194 (12): 1861-74.

18. Davis R. E., Ngo V. N., Lenz G. ir kt. (2010) Lėtinis aktyvus B ląstelių receptorių signalizavimas difuzinėje didelėje B ląstelių limfomoje. Gamta 463 (7277): 88–92.

19. Dunleavy K., Little R. F., Pittaluga S. ir kt. (2010) Naviko histogenezės, FDG-PET ir trumpo kurso EPOCH su dozei tankaus rituksimabo (SC-EPOCH-RR) vaidmuo su ŽIV susijusioje difuzinėje didelėje B ląstelių limfomoje. Kraujas. 115 (15): 3017-24.

20. Dunleavy K., Wilsonas W.H. (2010) Molekulinio potipio vaidmuo prognozuojant su AIDS susijusios difuzinės didelės B ląstelių limfomos baigtį. J. Clin. Oncol., 8 (16): e260 - e262.

21. Dunleavy K., Mikhaeel G., Sehn L.H. ir kt. (2010) Pozitronų emisijos tomografijos vertė prognozuojant ir vertinant ne Hodžkino limfomą. Leuk. Limfoma., 51 priedas 1: 28-33.

22. Fan W., Bubman D., Chadburn A. ir kt. (2005) Skirtingus pirminės efuzijos limfomos pogrupius galima nustatyti pagal jų ląstelių genų ekspresijos profilį ir virusų asociaciją. J. Virol. 79 (2): 1244-51.

23. Gaidano G., Capello D., Carbone A. (2000) Įgyto imunodeficito sindromo limfomagenezės molekulinis pagrindas. Seminas. Oncol., 27 (4): 431-441.

24. Gaidano G., Capello D., Cilia A.M. ir kt. (1999) HHV-8 / KSHV teigiamos pirminės efuzijos limfomos genetinis apibūdinimas atskleidžia dažnas BCL6 mutacijas: pasekmes ligos patogenezei ir histogenezei. Genai Chromosomos Vėžys. 24 (1): 16-23.

25. Gaidano G., Carbone A., Pastore C. ir kt. (1997) Dažna BCL-6 geno 5 'nekoduojančios srities mutacija įgytos imunodeficito sindromo ne Hodžkino limfomos atveju. Kraujas., 89 (10): 3755-62.

26. Hans C. P., Weisenburger D.D., Greiner T.C. ir kt. (2004) Difuzinės didelės B ląstelių limfomos molekulinės klasifikacijos patvirtinimas imunohistocheminiu būdu, naudojant audinių mikroschemą. Kraujas 103 (1): 275-282.

27. Hummel M., Bentink S., Berger H. ir kt. (2006) Biologinis Burkitt limfomos apibrėžimas iš transkripcijos ir genomo profiliavimo. N. Engl. J. Med., 354 (23): 2419-30.

28. Kaplan L.D., Lee J.Y., Ambinder R.F. ir kt. (2005) Rituksimabas nepagerina klinikinių rezultatų atsitiktinių imčių 3 fazės CHOP tyrime su rituksimabu arba be jo pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia ne Hodžkino limfoma: AIDS ir piktybinių navikų konsorciumo tyrimas 010. Kraujas, 106 (5): 1538–43.

29. Kaplanas L. D., Strausas D. J., Testa M. A. ir kt. (1997) Maža dozė, palyginti su standartine m-BACOD dozės chemoterapija ne Hodžkino limfomai, susijusiai su žmogaus imunodeficito viruso infekcija: Nacionalinis alergijos ir infekcinių ligų institutas AIDS klinikinių tyrimų grupė. N. Engl. J. Med., 336 (23): 1641-48.

30. Klein U., Gloghini A., Gaidano G. ir kt. (2003) Su AIDS susijusios pirminės efuzinės limfomos (PEL) genų ekspresijos profilio analizė rodo plazmablastinį darinį ir nustato PEL specifinius nuorašus. Kraujas 101 (10): 4115-21.

31. Landgren O., Goedert J.J., Rabkin C.S. ir kt. (2010) Cirkuliuojančios serumo neturinčios lengvos grandinės kaip nuspėjami su AIDS susijusios limfomos žymenys. J. Clin. Oncol., 28 (5): 773-779.

32. Mažasis R.F., Wilsonas W.H. (2003) su AIDS susijusios limfomos patogenezės, diagnozės ir gydymo atnaujinimas. Curr .Infect. Dis. Rep., 5 (2): 176-184.

33. Lenz G., Staudt L.M. (2010) Agresyvios limfomos. N. Engl. J. Med., 362 (15): 1417-29.

34. Lenz G., Wright G. W., Emre N. C. ir kt. (2008) Difuzinės didelės B ląstelių limfomos molekuliniai potipiai atsiranda skirtingais genetiniais keliais. Proc. Natl. Akad. Sci. US A., 105 (36): 13520-25.

35. Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. ir kt. (2008) onkogeninės CARD11 mutacijos žmogaus difuzinėje didelėje B ląstelių limfomoje. Mokslas, 319 (5870): 1676-79.

36. Little R.F., Pittaluga S., Grant N. ir kt. (2003) Labai efektyvus įgytos su imunodeficito sindromu susijusios limfomos gydymas, kai koreguojama dozė EPOCH: antiretrovirusinio gydymo suspensijos poveikis ir naviko biologija. Kraujas 101 (12): 4653-59.

37. Mounier N., Spina M., Gabarre J. ir kt. (2006) su AIDS susijusi ne Hodžkino limfoma: galutinė 485 pacientų, gydytų pagal riziką pritaikyta intensyvi chemoterapija, analizė. Kraujas 107 (10): 3832-40.

38. Mwanda W. O., Orem J., Fu P. ir kt. (2009) Dozės modifikuota burnos chemoterapija gydant su AIDS susijusią ne Hodžkino limfomą Rytų Afrikoje. J. Clin. Oncol., 27 (21): 3480–88;.

39. Ngo V. N., Davis R. E., Lamy L. ir kt. (2006) Funkcijos praradimo RNR trukdžių ekranas, skirtas vėžio molekuliniams tikslams. Gamta 441 (7089): 106-110.

40. Parekh S., Polo J. M., Shaknovich R. ir kt. (2007) BCL6 programuoja limfomos ląsteles išgyvenimui ir diferenciacijai per skirtingus biocheminius mechanizmus. Kraujas 110 (6): 2067–74.

41. Phenix B.N., Cooper C., Owen C. ir kt. (2002) ŽIV proteazės inhibitorių apoptozės moduliavimas. Apoptozė, 7 (4): 295-312.

42. Phenix B. N., Lum J. J., Nie Z. ir kt. (2001) ŽIV proteazės inhibitorių antiapoptozinis mechanizmas: užkirsti kelią mitochondrijų transmembraninio potencialo praradimui. Kraujas 98 (4): 1078–85.

43. Rabkin C.S., Yang Q., Goedert J.J. ir kt. (1999) Chemokino ir chemokino receptorių genų variantai ir ne Hodžkino limfomos rizika žmogaus imunodeficito virusu 1 užsikrėtusiems asmenims. Kraujas 93: 1838.

44. Ratner L., Lee J., Tang S. ir kt. (2001) Chemoterapija žmogaus imunodeficito viruso sukeltai ne Hodžkino limfomai kartu su labai aktyvia antiretrovirusine terapija. J. Clin. Oncol., 19 (8): 2171-78.

45. Ribera J. M., Oriol A., Morgades M. ir kt. (2008) Ciklofosfamido, adriamicino, vinkristino, prednizono ir rituksimabo saugumas ir veiksmingumas pacientams, sergantiems su žmogaus imunodeficito virusu susijusia difuzine didele B ląstelių limfoma: II fazės tyrimo rezultatai. Br. J. Haematol. 140 (4): 411-419.

46. Rothe M., Sarma V., Dixit V.M. ir kt. (1995) TRAF2 tarpininkaujamas NF-kappa B aktyvinimas TNF receptorių 2 ir CD40 pagalba. Mokslas., 269 (5229): 1424-27.

47. Sparano J.A., Lee J.Y., Kaplan L.D. ir kt. (2010) Rituksimabas ir tuo pat metu infuzinė EPOCH chemoterapija yra labai veiksminga gydant su ŽIV susijusią B ląstelių ne Hodžkino limfomą. Kraujas 115 (15): 3008-16.

48. Sparano J.A., Lee S., Chenas M.G. ir kt. (2004) II fazės infuzinio ciklofosfamido, doksorubicino ir etopozido tyrimas pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia ne Hodžkino limfoma: Rytų kooperatinės onkologijos grupės tyrimas (E1494). J. Clin. Oncol., 22 (8): 1491-1500.

49. Spina M., Jaeger U., Sparano J.A. ir kt. (2005) Rituksimabas kartu su infuziniu ciklofosfamidu, doksorubicinu ir etopozidu sergant ŽIV nesusijusia ne Hodžkino limfoma: sukaupti 3 2 fazės tyrimų rezultatai. Kraujas 105 (5): 1891–97.

50. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. ir kt. (2008) PSO hematopoetinių ir limfoidinių audinių navikų klasifikacija. Lionas, Prancūzija: IARC.

51. Thompson L.D., Fisher S.I., Chu W.S. ir kt. (2004) su ŽIV susijusi Hodžkino limfoma: klinikinis ir imunofenotipinis 45 atvejų tyrimas. Esu. J. Clin. Pathol. 121 (5): 727-738.

52. Tulpule A., Sherrod A., Dharmapala D. ir kt. (2002) daugelio vaistų atsparumo (MDR-1) išraiška su AIDS susijusiose limfomose. Leuk. Res., 26 (2): 121-127.

53 ... Vega F., Chang C.C., Medeiros L.J. ir kt. (2005) Plazmablastinės limfomos ir plazmablastinės plazmos ląstelių mielomos turi beveik identiškus imunofenotipinius profilius. Mod. Pathol., 18 (6): 806-815.

54. Zolopa A. R., Andersen J., Komarow L. ir kt. (2009) Ankstyva antiretrovirusinė terapija sumažina AIDS progresavimą / mirtį asmenims, sergantiems ūmiomis oportunistinėmis infekcijomis: daugiacentris atsitiktinių imčių strategijos tyrimas. PLoS. Vienas, 4 (5): e5575.

55. DeVitaV.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (2012) Vėžys: onkologijos principai ir praktika, 9e

Non-Hodzhkinski Limfomi asociacija VIL

O.A. Karnabeda 1, L.I. „Getman 2“, S.M. Antonyakas 2, T.V. Roslyakova 3, O.V. Šuliga-Nedaikhlibova 3

1 Nacionalinis medicinos universiteto IM. OO Bogomoletsya
2 Epidemiologijos ir infekcinių ligų institutas. L.V. Gromaševskis
3 Medicinos klinika „Inovacijos“

Santrauka. Statistika pateikia ypatingus klinikinio vaizdo bruožus, VIL asociatyvių ne Hodžkino limfų diagnostiką ir gydymą. Dauguma VIL asociatyvių limfoidinių puffinų yra žinomi pagal PSO 2008 difuzinių B-didžiųjų limfomų klasifikaciją. Su VIL susijusiems limfocitams būdingas spartus pudingo augimas, dažnai sergantiems psichikos ligomis, tai reiškia B simptomų atsiradimą. Cistinių smegenų pažeidimas diagnozuojamas 25–40% pacientų, žarnyno trakte - 26%. Patinęs VIL užsikrėtusių pacientų centrinės nervų sistemos procesas persitvarko 12–57% pacientų. Pacientai, sergantys ŽIV susijusiomis limfomomis, tiems, kurie turi imuninę funkciją, yra išgelbėti, jiems gali būti mažesnė infekcinių ligų išsivystymo rizika, todėl jie gali būti optimaliai veiksmingi chemoterapijoje.

Raktažodžiai: Su VIL susijusi limfoma, lykuvannya, diagnostika.

Su ŽIV susijusi ne Hodžkino limfoma

O.A. Karnabeda 1, L.I. „Getman 2“, S.N. Antoniak 2, T.V. Roslyakova 3, O.V. Shuliga-Nedaykhlibova 3

1 Nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas O.O. Bogomoletai
2 Epidemiologijos ir infekcinių ligų institutas, pavadintas L. V. Gromashevskogo
3 „INNOVACIA“ vėžio centras

Santrauka.Šiame straipsnyje su ŽIV susijusios ne Hodžkino limfomos klinikiniai požymiai, diagnozė ir gydymas. Dauguma su ŽIV susijusių limfinių navikų, pagal PSO klasifikaciją, 2008 m., Yra difuzinė didelių ląstelių limfoma. Dėl ŽIV susijusių limfomų būdingas spartus naviko augimas, o dažniausiai tokiems pacientams nustatomas B simptomų buvimas. Kaulų čiulpai diagnozuojami 25-40% pacientų, virškinimo trakto-26%. ŽIV užsikrėtusio CNS naviko pritraukimo proceso metu nustatyta 12–57% pacientų. Pacientams, sergantiems su ŽIV susijusiomis limfomomis, kurių imuninė funkcija yra išsaugota, yra mažesnė infekcijos rizika, todėl galite visiškai priskirti jiems optimaliai veiksmingą chemoterapiją.

Raktažodžiai: Su ŽIV susijusi limfoma, gydymas, diagnozė.