Kliničke preporuke za liječenje akutnog pankreatitisa. Kliničke preporuke hronične pankreatitisa

Moderna pankretologija je dinamički razvijanje grana gastroenterologije, koja se prirodno odražava na sve veći broj nacionalnih (uključujući Rusije) dokumenata za mirenje (Gaidlinov) o dijagnostici i liječenju hroničnog pankreatitisa (CP), karakterizirane prisutnošću kontradiktorne ili dvosmislene Preporuke. Da bi se takve nedosljednosti po prvi put učinilo da se stvori odluka o stvaranju prvog evropskog kliničkog protokola, sačinjene u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima i sadrže naučno na osnovu preporuka za ključne aspekte konzervativnog i hirurškog tretmana HP-a. Sistemični pregledi naučne literature sastavljene su u skladu s prethodno formuliranim kliničkim pitanjima 12 interdisciplinarnih stručnih radnih grupa (ERG). Različite ERG razmatrala je pitanja HP \u200b\u200betiologije, instrumentalna dijagnoza HP-a uz pomoć vizualizacijskog metoda, dijagnostike prekomjernog rezanja gušterače (PJ), hirurškog, lijeka i endoskopskog HP-a, kao i liječenje pseudokističkog PJ-a, pankreatika Bol, malutrice i ishrana, pankretogeni dijabetes, ocijenili su prirodni tok bolesti i kvalitet života na HP-u. Pokrivenost glavnih odredbi ovog konsenzusa, traženije gastroenterolozi, njihova analiza i potreba za prilagođavanjem ruske kliničke prakse bili su ciljevi pisanja ovog članka.

Ključne riječi:hronični pankreatitis, gašenje pankreatičke insuficijencije, dijagnoza, liječenje, pripreme pankreatina.

Citation:Bordin D.S., Kucheryavy yu.a. Ključni položaji panevropskih kliničkih preporuka za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa // RMF. 2017. №10. P. 730-737

Ključne tačke panevropskog kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa
Bordin D.S. 1, 2, Kucheryavy yu.a. 3.

1 Moskovski klinički naučnički i praktični centar nazvan po A. Loginov.
2 Tver State Medical University
3 Moskovska državna medicinska stomatološka univerzitet nazvana po A.I. Evdokimov.

Moderna pankretologija je dinamički razvija grana gastroenterologije, koja prirodno rezultira sve većim brojem nacionalnih (uključujući Rusije) smjernice za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (CP), karakteriziranih sukobljenim ili dvosmislenim preporukama. Nadoknaditi takve nedosljednosti donesena je odluka o tome da se prvi evropski klinički protokol, sačinjeni sa poštovanjem načela medicine zasnovane na dokazima i sadrže naučno uzemljene preporuke o ključnim aspektima konzervativnog i hirurškog tretmana CP. Dvanaest interdisciplinarnih stručnih radnih grupa (EWG) napravile su sistematske kritike literature o unaprijed formuliranim kliničkim pitanjima. Različite ERGS razmatrale su CP etiologiju, CP dijagnostički alati, dijagnoze insuficijencije tenkreatičke egzokrine, hirurškog, medicinskog i endoskopskog tretmana, kao i u tretmanu pankreatičkog pseudocista, neuhranjenosti i prehrane, pankretantnih dijabetesa, prirodne istorije Bolest i kvalitet života na CP-u. Ciljevi pisanja ovog članka bili su pokrivenost glavnih odredbi ovog konsenzusa, koji su u potražnji među gastroenterolozima, njihovoj analizi i potrebi da ih prilagode u Rusičkoj kliničkoj praksi.

Ključne riječi:hronični pankreatitis, insuficijencije tenkreatičke egzokrine, dijagnoza, liječenje, preparati pankreatin.
Za citiranje: Bordin D.S., Kucheryavy yu.a. Ključne tačke panevropskog kliničkih smjernica za dijagnostiku i liječenje hroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa // RMJ. 2017. br. 10. str. 730-737.

Predstavljene su ključne položaje paneuropske kliničke preporuke za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa.

Uvođenje

Posljednjih godina obilježile su preispitivanje naših ideja o kroničnom pankreatitisu (CP), što je zbog proboja u dijagnostici i otkrićima u genetici i patofiziologiji bolesti. Bazen nasumičnih kliničkih studija (RCC) kod pacijenata sa HP prirodno je ažuriran. Ovaj trend je pokupio regionalna gastroenterološka i pankretološka udruženja (uključujući Rusiju) kako bi se stvorila veliki broj nacionalnih dokumenata o miru (Gaidlinov) na dijagnozi i liječenju HP-a. U osnovi, takve kliničke preporuke su u suštini bliske, međutim, variraju različitu na broju odredbi i pristupa postizanju konsenzusa, prisutnosti kontradiktornih ili dvosmislenih odluka. Da bi se takve nedosljednosti ujednačili, donesena je odluka o potrebi stvaranja međunarodnih kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje HP-a. Radna grupa za "ujedinjenje principa dijagnoze i liječenja HP-a u Europi" (Hapaneu) u suradnji sa Ujedinjenim Europskim gastroenterološkim udruženjem (Ujedinjena europska gastroenterologija, UEG), čiji je ukupno bio prvi europski klinički protokol, sastavljen u Usklađenost sa principima medicine zasnovane na dokazima, objavljenim u martu 2017. godine. Dvanaest interdisciplinarnih stručnih radnih grupa (ERG) izvršile su sistematske preglede naučne literature kako bi dobili odgovore na 101 prethodno formulirano kliničko pitanje. Dakle, ERG 1 se smatrao etiologijom HP-a, ERG 2 i 3 - Pitanja instrumentalne dijagnostike HP-a uz pomoć vizualizacijskih metoda, ERG 4 - Dijagnostička pitanja hirurgije (Publicland), ERG 5, 6 i 7 - hirurški, medicinski i endoskopski odnosi HP, respektivno; ERG 8, 9 i 10 - Pitanja liječenja pankreatičkog pseudocista (PJ), pankreatic boli, malutrice i ishrane, ERG 11 - Pitanja pankreatogenih dijabetesa Mellitus, ERG 12 - prirodni tok bolesti i kvalitet života sa HP-om. Preporuke su klasificirane pomoću sistema ocjenjivanja, razvoja i proučavanja preporuka, a odgovori su cijeli ERG u Delfian metodu ocjenjivali na mreži. ERG je predao svoje preporuke u okviru godišnjeg sastanka u Ujedinjenom evropskom gastroenterološkom udruženju u 2015. Na ovoj jednodnevnoj interaktivnoj konferenciji napravljeni su odgovarajući komentari i komentari, a svaka preporuka je dogovorena prebrojavanjem glasova tokom plenarnog glasanja (testiranje i upravljanje evaluacijom). Nakon završnog kruga izmjena i dopuna napravljenih na temelju ovih komentara, sastavljen je nacrt dokumenta koji su dalje poslani vanjskim recenzentima. Tijekom brojanja glasova, 70% je klasificirano kao "snažno", a plenarno glasanje otkrilo je "visoke konzistencije" od 99 (98%) preporuka. Dakle, predloženi klinički protokol Hapaneu-a Gastroenterološkog udruženja za 2006. godinu sadrži naučno zasnovane preporuke o ključnim aspektima konzervativnog i hirurškog liječenja HP-a, zasnovanim na modernim naučnim podacima, koji diktiraju potrebu za njihovom analini i prilagođavanju ruskoj kliničkoj praksi. Upravo je ta svrha posvećen pomoći vježbanju ljekara. Budući da je u jednom članku nemoguće odražavati sve informacije, razraditi i izvijestiti ERG-u, smatra se da su sljedeća pitanja i odobrenje najrelevantnije u radu gastroenterologa, terapeuta, praktičara opće prakse. Za svako kliničko pitanje, predloženi su kriteriji za dokaze i primjenjivost naučnih podataka:
1. Preporuka: Stupanj uvjerljivih preporuka o sistemu razreda (1 - visok, 2 - nizak).
2. Kvaliteta baze podataka (A je visoka, B je sekundarna, C - niska).
3. Razina dosljednosti rješenja (visoka / niska) tokom plenarnog glasanja.

Etiologija HP \u200b\u200b(ERG 1)

Pitanje 1-1. Šta treba učiniti kako bi se utvrdila etiologija HP-a kod odraslih pacijenata?
Izjava 1-1. U bolesnika sa CP-om potrebno je prikupiti punu i detaljnu povijest, izvesti laboratorijske testove i vizualizirati studije (razred 2C, visoka konzistenciju).
Komentari. HP je u pravilu upalna bolest PJ C, dugačka istorija koja dovodi do zamjene vlastitog tkiva žlijezda sa vlaknastim tkaninom, razvojem endokrinog i / ili eksploklizma nedostatka PJ. Pacijenti sa HP-om povećali su rizik od razvoja raka PJ. Najčešći faktor rizika je zloupotreba alkohola, a rizik se povećava eksponencijalno, a specifična vrsta konzumirana alkohola nije važna. Broj i trajanje konzumiranja alkohola neophodno za razvoj HP-a još uvijek je jedinstveno instaliran. Neki autori razgovaraju o potrošnji alkohola najmanje 80 g / dan najmanje 6 godina. Pušenje je neovisan faktor rizika HP-a i dovodi do napredovanja HP-a, tako da se svi pacijenti trebaju preporučiti da prestane pušiti.
Genetski faktori takođe doprinose razvoju HP-a. Najvažniji faktori genetskog rizika su promjene u kationskim tripsinogenim genima (PRSS1), serijski inhibitor serije Casal-1 Serine (Spink1) i karboksipeptidaza A1 (CPA1). Ostali geni koji ukazuju na genetsku predispoziciju smatraju se vlaknast provodljivosti koji se provodi regulator provedbe (CFTR), CHYMYOTGOGEN C (CTRC) i karboksiesstrolipase (CEL).
Za dijagnozu HP-a i pokušaja određivanja etiologije potrebno je prikupiti cjelovitu povijest života i bolesti, za provođenje kliničkog pregleda, uključujući vizualiziranje istraživačkih i funkcionalnih testova. HP Etiology postavlja se nakon temeljnog ispitivanja pacijenta, uzimajući u obzir sve poznate faktore rizika, uključujući i procjenu alkoholnih anamneza i iskustva za pušenje, određivanje skrivenog pridržavanja alkohola (na primjer, koristeći upitnik za reviziju), kao i Koristeći blok zaslona laboratorijskih pokazatelja (nivo triglicerida, nivo joniziranog kalcijuma da bi se isključio primarni hiperparijatireoidizam; nivo ugljikohidrata prijenosa) u fosfatidil etanolu) u krvi i porodičnoj anamnezi.
U skladu s postojećim koordiniranim preporukama, autoimuni pankreatitis (AIP) treba isključiti, uključujući kada nije moguće uspostaviti drugu etiologiju. Značajke AIP-a uključuju povećanu razinu seruma imunoglobulina IGG4, prisutnost autoantitijela na laktofrina i ugljeničnu karbonazu, kao i tipične AIP znakove prilikom korištenja tehnika vizualizacije.
Kolecistolizija i / ili sami holedoholitijacije ne smatraju se faktorima rizika za razvoj HP-a. Da li se na primjer, povećavaju anatomske anomalije, Split PZ (gušterača Divisum), rizik od HP-a, dok ostaje predmet diskusije; Međutim, u prisustvu dodatnih faktora rizika, Split PJ može dovesti do razvoja HP-a. Ako se etiološki faktor ne može uspostaviti, možete ponuditi genetsku skriningu za varijante u genima predispozicije.
U nedavnim kliničkim preporukama, HP je klasificiran prema različitim oblicima (kalcifikacija, opstruktivna, autoimuna i obložena ( utor pankreatitis))). Ova klasifikacija temelji se na kliničkim znakovima, morfološkim karakteristikama i reagira na liječenje. Prilikom kalciranja HP-a, na primjer, postoji perilouzna fibroza i uništavanje akanarne aparata sa upalne ćelije infiltracije. Opstruktivni CP razvija se kao sekundarni proces zbog uništavanja dijela PJ-a s razvojem bloka i distatalne dilatacije PJ DFICE-a, narednoj atrofiji acin ćelija i fibroze. Karakteristike AIP se detaljno razgovaraju u nastavku. Konačno, bezumni pankreatitis zadiruje brazda između glave PJ-a, dvanaenuma i kanala bikova.
Pitanje 1-4. Trebam li isključiti dijagnozu AIP-a u svim pacijentima sa pankreatitisom?
Izjava 1-4. Ako pacijent ne ugradi etiologiju HP-a, tada bi dijagnoza AIP-a (razred 2C, visoka konzistencije) trebala biti isključena.
Komentari. AIP je rijedak oblik bolesti koji čini do 5% svih HP-a uz prisustvo spolnih razlika u korist muškaraca (omjer 2: 1). Otprilike 5% pacijenata sa sumnjivim karcinomom PJ-a u kraju dijagnosticira AIP. Uvjetno specifično za AIP ponavljajuću bolu trbuha i mehaničke žutice oko 50% pacijenata. Odaberite 2 vrste AIP-a. Sa 1-tim tipom, razina surutke IGG4 u većini je slučajeva, pokazuje se na povišenje, a histološka slika odgovara limfoplasičnom skleroziranju pankreatitisa (LPSP) s vađenjem i peridektačnom fibrozom. Sa 2. tipom AIP-a, razina seruma IGG4 ostaje u okviru normalnog raspona, histološki otkriva idiopatski protukovo-koncentrični pankreatitis (IPKP) i granulocitne epitelne lezije. Ako se AIP 1 tip često u kombinaciji sa širokim rasponom bolesti povezanih sa Igg4, a zatim AIP od 2. vrste može biti popraćen ulceroznim kolitisom. Važna karakteristika AIP-a je dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju, pravovremeno imenovanje koje može doprinijeti normalizaciji egzokrilnih i endokrinskih funkcija PJ-a. Međutim, dijagnoza AIP-a ostaje izazov, jer su pacijenti sa ovom bolešću često predstavljaju atipične simptome. Dakle, AIP može podgoriti bilo kakvu upalu PJ-a, dakle, potrebno je izvesti sveobuhvatnu dijagnozu.

Klasifikacija

Pitanje 1-5. Postoji li preporučeni sistem klasifikacije koji bi se trebao koristiti u određivanju etiologije bolesti?
Izjava 1-5. Optimalni sistem klasifikacije CP-a sa definicijom etiologije je odsutan, raspoloživi klasifikacijski sustavi moraju se proučavati u okviru RCI-a s krajnjim točkama morbiditeta i smrtnosti. Samo na ovaj način može se preporučiti u budućnosti najrealniji HP klasifikacijski sustav (razred 2C, visoka konzistenciju).
Komentari. Klasifikacijski sustavi su od velikog značaja za određivanje strategija upravljanja pacijentima, jer se Strategija liječenja ne može zasnivati \u200b\u200bisključivo na vrsti i stepenu morfoloških promjena u PJ-u, ali treba sadržavati rezultate kliničke, funkcionalne i vizualizirane istraživanja. Do danas se ne stvara općenito prihvaćeni sustav klasifikacije. Sljedeće klasifikacije su najpoznatije:
1. Manchester klasifikacija.
2. Klasifikacija ABC-a.
3. Klasifikacija M-Annheim.
4. TIGAR-O Klasifikacija.
5. Klasifikacija Rosemonta.
Manchester klasifikacija koristi metode vizualizacije i kliničke znakove HP-a. Težina bolesti više ovisi o prisutnosti egzokrinog i / ili endokrinog kvara ili dostupnosti komplikacija, dok su rezultati vizualizacijskih studija sekundarnog značaja. Klasifikacija ABC-a temelji se na istim odredbama kao i klasifikacija Manchestera. Klasifikacija Rosemont dizajnirana je za dijagnosticiranje HP-a koristeći Endo-ultrazvuk. M-Annheim sistem klasifikacije kombinira stupnju, ozbiljnost i kliničke karakteristike HP-a, indeks ozbiljnosti bolesti se uzima u obzir. TIGAR-O Klasifikacija uključuje 6 etioloških grupa HP-a: toksiko-metabolički, idiopatski, genetski, autoimuni, opstruktivni CP i ponavljajući akutni pankreatitis. Dakle, faktor etiologije HP-a uzima se u obzir samo u klasifikacijama Tigar-O i M-Annheim-a.

Klinički trenutni HP

Pitanje 1-6. Može li xp protočiti drugačije?
Izjava 1-6. Ovisno o etiologiji, HP karakterizira različite kliničke varijante protoka i udaljenih komplikacija (ocjena 1b, visoka konzistenciju).
Komentari. CP i rizik od razvoja raka PJ značajno variraju između različitih etioloških grupa. Kalcifikacija, egzokrin i endokrina insuficijencija razvijaju se kod pacijenata sa alkoholnim i nasljednim HP-om nakon kraćeg vremena nego s drugim etiologijom. Neuspjeh u konzumiranju alkohola omogućava smanjenje brzine napredovanja bolesti, smanjite bol pankreatike. Pušenje je prepoznato kao neovisan faktor rizika za razvoj HP-a i kalcifikacije PJ-a. Kod pacijenata s ranim početkom HP-a (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas. divisum. Sa genetskim mutacija mogu povećati rizik od HP-a. Shodno tome, tačna definicija etiologije bolesti od strane ljekara je bitna.

Dijagnostika

Pitanje 2-1. Koje je najbolje od svih metoda vizualizacije za uspostavljanje dijagnoze HP-a?
Izjava 2-1. Endo-ultrazvuk, MRI i CT smatraju se najboljim metodama vizualizacije za dijagnozu HP-a (razred 1C, visoke konzistencije).
Komentari. Najčešće metode vizualizacije PJ su ultrazvuk, endo-ultrazvuk, MRI, CT i Erch. Meta analiza posvećena je dobijanju konsolidiranih procjena osjetljivosti i specifičnosti različitih metoda vizualizacije korištenih za procjenu HP-a (42 studije, 3392 pacijenta) pokazalo da Endo-ultrazvuk, ERCP, MRI i CT imaju uporedivu visoku dijagnostičku preciznost u početnoj dijagnozi HP-a. Endo-ultrazvuk i ERCP superiorniji su od ostalih metoda vizualizacije, a ultrazvuk se smatra najmanje tačnom metodom. Erch se danas ne smatra dijagnostičkom studijom sa CP zbog smislene invazivnosti, lokalne nedosljednosti, visokih troškova. Rezultati Metahanalya u skladu su s prethodno objavljenim njemačkim kliničkim preporukama S3.
Pitanje 2-2. Koja je metoda najprikladnija za otkrivanje PZ kalcinira?
Izjava 2-2. CT studija je najprikladnija metoda za otkrivanje PJ kalcinira i CT bez kontrastnog (razreda, visoke konzistencije) smatra se poželjnim za otkrivanje mikrokalkinata.
Komentari. PZ kalcifikacija je uobičajena pojava kod pacijenata sa HP-om. Prema postojećim procjenama, 90% pacijenata s dugoročnim opažanjem razvija kalcijevo, posebno kod pacijenata sa alkoholnim CP. Vizualizacija sa CT u fazi portala s kontrastnim pojačalom bolusa ima umjerenu osjetljivost i vrlo visoku specifičnost (približava se 100%) za otkrivanje unutarnjih betona. Međutim, kalcifikacije male veličine mogu biti u hladu kontrastanog PJ parenhima; Dakle, CT u fazi bez kontrasta može biti neophodan dodatak CT-u u fazi portala s bolusom kontrastnim pojačanjem za vizualizaciju kalciniranja preskočio se u kasniju fazu.
Pitanje 2-3. Da li je dovoljno da postavi dijagnozu HP-a za izvedbu MRI / MRHP istraživanja za procjenu neujednačene konture glavnog kanala (GPP), patološki su promijenile bočne grane, stroge i proširenja?
Izjava 2-3. Prisutnost znakova tipičnih za HP, na MRI / MRHP smatra se dovoljnim za uspostavljanje dijagnoze; Ipak, rezultati MRI / MRHP-a u normalnom rasponu uvijek ne dopuštaju uvijek uklanjanju prisutnosti lakih oblika bolesti (1C razred, visoka konzistenciju).
Komentari. MRHP se u velikoj mjeri temelji na slikama T2 obućenim slikama, omogućavajući vam identifikaciju sužavanja, širenja i oštećenja ispunjavanja kanala umjerenom i velikom preciznošću uporedivom za tačnost ERCHP-a. Međutim, kada je HP blagi stepen MRHP-a, karakteriziraju relativno mala osetljivost, što daje ERCP u prepoznavanju promjena niskog izazova u GPP-u i njegovim bočnim granama.
Pitanje 2-4. Koje prednosti daje intravensku (u / c) uvođenje tajnosti tokom MRHP-a za dijagnosticiranje HP-a?
Izjava 2-4. Korištenje tajne povećava dijagnostički potencijal MRHP-a tokom ispitivanja pacijenata sa potvrđenim / navodnim HP-om (razred 1C, visokom konzistencijom).
Komentari. U / u uvođenju tajne podstiče egzokrilnu funkciju PJ-a i povećava izlučivanje tajna PJ Dwitter sistema, što osigurava sljedeće prednosti:
1. Visokokvalitetna vizualizacija GPP-a i patološki promijenjene bočne grane u odnosu na one sa MRHP-om bez stimulacije, što osigurava porast osjetljivosti dijagnoze HP-a sa 77% na 89%.
2. Sposobnost kvantifikacije egzokrilne funkcije PJ-a koja korelira sa ozbiljnosti pankreatitisa.
3. Teorijska mogućnost dijagnosticiranja intra-prototip papilarnog mucinoznog tumora PJ, koja bi se trebala dokazati u posebno planiranom istraživanju.
Pitanje 2-6. Kakva je uloga ultrazvuka trbušnih tijela kada se sumnja da je HP?
Izjava 2-6. Ultrazvuk trbušnih organa može se koristiti samo za dijagnosticiranje HP-a više teže (razred 1A, visoke konzistencije).
Komentari. Ultrazvuk trbušnih tijela u pravilu je prva metoda vizualizacije koja se koristi kod pacijenata s bolom u trbuhu i sa sumnjivim HP-om. Ultrazvuk je široko dostupan u većini institucija, uključujući opetovane studije bez rizika svojstvenih drugim metodama vizualizacije (rendgenske i / ili kontrastne tvari). Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka (67% / 98%) su niži od CT-a (75% / 91%) i endo-ultrazvuk (82% / 91%), odnosno određuje ovisnost o rezultatima Ultrazvuk iz iskustva i znanja liječnika dijagnosticije, a također je teško vizualizaciju PJ-a kod pacijenata sa pretilosti, sa meteorizmom itd.
Pitanje 2-7. Kakva je uloga ultrazvuka trbušnih tijela na potvrđenom HP-u?
Izjava 2-7. Ultrazvuk se može propisati pacijentima sa sumnjom na HP komplikacije (razred 2C, visoka konzistenciju).
Komentari. Ultrazvuk se može koristiti za vizualizaciju HP-a komplikacija, poput akumulacije tekućine, pseudokiste, pogoršanje HP-a i pseudo-oskale. RCCS koji uspoređuju ultrazvuk s drugim metodama vizualizacije su odsutni. Ultrazvuk se može koristiti i za provođenje dijagnostičkih i terapijskih intervencija na PJ-u pod kontrolom ultrazvuka (biopsija, odvodnjavanje).
Pitanje 2-8. Koje su naznake za držanje endo ultrazvuka sa kontrastnom dobiti?
Izjava 2-8. Endo-ultrazvuk sa kontrastom može povećati dijagnostičku preciznost kod pacijenata sa HP-om sa cističnim i čvrstim žarištima u PZ (razred 1C, visoku konzistenciju).
Komentari. Kontrastno povećava tačnost u opisivanju žarišnih lezija PJ, međutim, RCS koji procjenjuju kontraste u endo-ultrazvuku kod pacijenata sa HP-om su odsutne. Standardni ultrazvuk u modu ne dopušta različit pseudotumumorozni HP od raka PJ. Suprotno tome, protokalni adenokarcinom obično je hipooehogen u arterijskoj fazi zbog svoje niske vaskularizacije, dok fokusni HP obično pokazuje kontrastni dobitak, sličan onome što se primjećuje u PJ okruženju parenhima. Kada se HP sa dugom istorijom, heterogena hipovaskularizacija može primijetiti zbog fibroze, što značajno usložnjava diferencijalnu dijagnozu sa rakom PJ.
Pitanje 2-9. Kakva je uloga endo-ultrazvuka kod pacijenata sa sumnjom na HP-u?
Izjava 2-9. Endo-ultrazvuk je najosjetljivija metoda vizualizacije za dijagnostiku ranog HP-a, a njegova specifičnost povećava se s povećanjem broja dijagnostičkih kriterija (ocjena 1b, visoka konzistenciju).
Komentari. Endo-ultrazvuk je najosjetljivija metoda vizualizacije za dijagnozu HP-a. Određeni kriteriji HP-a razvijeni su, podijeljeni u parenhim i prelazni. Da bi se formirala dijagnozu HP-a, najčešće se koristi iznos praga 3-4 kriterija. Na osnovu činjenice da nisu svi kriteriji podjednako važni, klasifikacija Rosemont nudi posebne dijagnostičke kriterije za Endo-ultrazvuk, što ukazuje na njihovu specifičnu pouzdanost. U usporedbi s histološkim pregledom jer "zlatni standard" osjetljivost endo-ultrazvuka prelazi 80%, a specifičnost dostiže 100%.

Dijagnoza Gnph-a

Pitanje 3-2. Koje su kliničke posljedice insuficijencija PJ-a različite težine?
Izjava 3-2. Uzimajući u obzir velike rezervne mogućnosti PJ-a "Easy" i "Umjereno" PLC-u mogu se nadoknaditi samom organizmom, a eksplicitni Steameee događa se kada se izluči u sekret pankreacijske lipaze na<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Komentari. Pacijenti sa pare se obično žale na gubitak kilograma i sudjelovanje u defeciranju tokom dana sa obilnim stolicama u masti, što je teško oprati u toaletu (uglavnom se to događa nakon jela sa visokim sadržajem masti). Prilikom rezanja masti u dijeti Steatheee-a, može biti odsutan. Klinički simptomi i znakovi poremećene apsorpcije vitamina topljivih masti uključuju: vitamin k - nedostatak EkkimoZa; Vitamin E - Ataksija, periferna neuropatija; Nedostatak vitamina - prekršaj, Xerofthalmija; Nedostatak vitamina D - kontrakcije mišića ili grčevi, osteomalizacija i osteoporoza. Pored toga, kliničke posljedice GNPF-a mogu uključivati \u200b\u200bhipeoxaluriju, kamenke oksalata u mokraćnim putevima, bubrežnim zatajenjem, kršenje kognitivne funkcije i, dakle, performanse. Smanjenje apsorpcije vitamina topljivih masti moguća je u nedostatku steatonea kod pacijenata s blagim i umjerenim PLC-om.
Pitanje 3-5. Da li je moguće dijagnosticirati ili ukloniti PSTN koristeći različite metode vizualizacije (morfološka istraživanja)?
Izjava 3-5.1. Simptomi HP-a (morfoloških promjena) i funkcionalnih poremećaja obično se razvijaju paralelno, iako ne uvijek (ocjena 1b, visoka konzistenciju).
Komentari. U većini bolesnika sa HP-om primjećuje se povezanost između težine morfoloških i funkcionalnih promjena, ali 25% pacijenata razgovara o njihovoj nedosljednosti.
Pitanje 3-6. Koja se analiza / studija pokazuje da dijagnosticira PLC u kliničkoj praksi?
Izjava 3-6. U kliničkim uvjetima potrebno je provoditi neinvazivnu funkcionalnu studiju PJ-a. Analiza na fekalnom ELASTAS-1 (FE-1) je široko dostupna, a respiratorni test pomoću 13c-miješanog triglicerida (13c-STG-DT) predstavlja alternativno istraživanje. Upotreba MRHA sa tajnim mjestima može se koristiti i kao dijagnostička dijagnostička metoda, ali daje samo polu-kvantitativni podaci (ocjena 1b, dosljednost autora u originalnoj publikaciji nije navedena, već, po mišljenju autora ove publikacije, dosljednost mora biti u skladu sa visokim nivoima zbog velikog broja relevantnih istraživanja).
Komentari. Definicija FE-1 (elastase test) - vrlo jednostavna i široko dostupna analiza za indirektnu i neinvazivnu procjenu sekrecije PJ. Nažalost, test elastaze ne dopušta eliminiranje pluća i umjerenog BNP-a. Vrijednost praga PE-1 koja označava onph je manji od 200 μg / g. Potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost lažnih pozitivnih rezultata zbog olupine izmeta i koristiti monoklonski test u kliničkoj praksi.
Koeficijent apsorpcije masti (svaki) smatra se "zlatnim standardom" za dijagnostiku Steatonea s teškim GNPG-om i jedini je test koji je odobrio američko Ministarstvo za prehranu i droga (FDA) i Europsku medicinsku agenciju (EMA) za dijagnostiku i dinamička praćenje enzimske terapije u kliničkim studijama. Analiza svake zahtijeva poštivanje stroge prehrane koja sadrži 100 g masti dnevno, u roku od 5 dana i sakupljajući cijelu stolicu za posljednja 3 dana od ovog petodnevnog perioda. Indikator svakog< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-STG-DT je \u200b\u200balternativni test svaka svaki, kako za dijagnostiku PLC-a i za procjenu učinkovitosti terapije pankreatin u kliničkoj praksi, a nove izmjene testa mogu identificirati svjetlost i umjerene BNP. Međutim, ovaj test ima ograničenja na specifičnosti (lažno pozitivne rezultate za neupadljivu masnoću masnoće), osim toga, još nije tako široko dostupna. Test komercijaliziran samo u nekim evropskim zemljama. U Rusiji je ovaj test takođe nedostupan zbog nedostatka supstrata (trigliceridi sa 13c).
Samo direktni testovi koji zahtijevaju duodenalno ogradu za sok od odgovora na hormonalnu stimulaciju (tajni i / ili holecystokinin) omogućuju vam kvantificiranje egzokrilnog sekrecije PJ-a i sigurno odrediti prisustvo pstr svjetlosti ili umjerenog stepena. Na osnovu toga su usvojeni kao standard. Prije toga, ovi testovi su izvedeni uvođenjem subjektivne sonde, iako endoskopske varijante postupka, koje su trenutno date preferencije u Sjedinjenim Državama i nekim evropskim zemljama. Međutim, bez obzira na to, metoda se koristi za ogradu duika (DPK), sama anketa je invazivna, naporna i skupa, ispunjena samo u specijaliziranim centrima.
Pitanje 3-7. Da li je funkcionalna studija PJ-a uvijek treba da dijagnosticira HP?
Izjava 3-7. Za dijagnozu, HP zahtijeva funkcionalno istraživanje (razred 2B, visoka konzistenciju).
Komentari. Dijagnoza HP-a temelji se na kombinaciji kliničkih, histoloških, vizualizacijskih i funkcionalnih kriterija. Dokaz o kršenju egzokrilne funkcije pomoću funkcionalnog istraživanja posebno je prikazan u slučaju dijagnostike kod pacijenata sa HP-om s neuvjerljivim morfološkim podacima. Pored toga, explokrilna funkcija uzima se u obzir u nekim dijagnostičkim i klasifikacijskim sistemima.
Pitanje 3-8. Da li bi funkcionalna studija PJ-a nakon dijagnoze HP-a trebalo izvršiti?
Izjava 3-8. Svaki pacijent s prvom dijagnozom HP-a treba ispitati u ocjeni (razred 1A, visoka konzistenciju).
Komentari. Čak i sa ubedljivim morfološkim znakovima HP-a, klinički simptomi PSTN-a se ne očituju u trenutku dijagnoze, a nepostojanje simptoma ne dozvoljava pouzdano eliminirati egzokrin neuspjeh.
Pitanje 3-10. Da li bi funkcionalna studija PJ nadgledala zamjenu enzimne terapije pankreatin (ZFTP)?
Izjava 3-10. Da bi se procijenila efikasnost SBIP-a u većini slučajeva, dovoljno je osigurati normalizaciju prehrambenog statusa i poboljšanje kliničkih simptoma. Ako su simptomi SPRP sačuvani čak i uprkos adekvatnom ZFTP-u, za procjenu učinkovitosti liječenja, preporučuje se izvršavanje funkcionalne studije (13C-STG-DT ili test po svakom) (razred po svakom).
Komentari. U pravilu, kada se propisuje pacijentima sa zaštitnim natpunim ZFTP-om, primećeno je brzo poboljšanje kliničkih simptoma i povećanjem tjelesne težine / indeksa tjelesne težine / tjelesne težine. Procijeniti učinak liječenja slijedeći i određivanjem pokazatelja prehrambenog statusa u krvnom serumu u dinamici, jer odsustvo simptoma ne isključuje prisustvo latentnog BNP-a.
Pitanje 3-12. Koji parametri u krvi omogućavaju određivanje malutrice?
Izjava 3-12. Potrebno je obavljati analize na dokazanim markerima malutrika: prehastibund, retinol-obvezujući protein, 25. kolekalciferol (vitamin d) i minerali / elementi u tragovima (uključujući serumski gvožđe, cink i magnezijum) (razred) (razred) (razred).
Komentari. Malutrice (iscrpljenost) uzrokovana PLC-om ne razlikuje se od prehrambenih poremećaja zbog drugih razloga, što određuje odsustvo strogo specifičnih markera pankreatogene malutrice.

Liječenje lijekovima o eksplozijskom nedostatku PJ (ERG 6)

Pitanje 4-2.1. Koje su svedočenje za ZFTP sa CP-om?
Izjava 4-2.1. CFTA se prikazuje pacijentima sa CP i GNPG u prisustvu kliničkih simptoma ili laboratorijskih znakova malapsorpcije. Da biste identificirali znakove malutrice, preporučuje se provođenje odgovarajuće prehrambene procjene (ocjena 1A, visoka konzistenciju).
Komentari. Onph, kada je CP jasno povezan sa biohemijskim markerima prehrambenih poremećaja (iscrpljivanje). Klasično svjedočenje za CFT smatra se Steareee sa izlučivanjem masti s izmetom na nivou\u003e 15 g / dan. Međutim, kvantitativna definicija masti u izmetu često se ne vrši. Stoga su svjedočenje ZFTP-a također patološki rezultati funkcionalne studije PJ-a u kombinaciji sa kliničkim znakovima malabsorpcije ili antropometrijske i (ili) biohemijske znakove malutrice. Takvi simptomi uključuju gubitak kilograma, dijareju, izraženi meteorizam, kao i bolove u trbuhu. Niske vrijednosti najčešćih markera prehrambene insuficijencije (vitamini topljivog topljivog, prehalacije, retinol-obvezujući protein i magnezijum) takođe su pokazatelj u svrhu SBTP-a. Uz nedefinirane situacije, dozvoljeno je kao probni eksperimentalni režim farmakoterapije, dodjela SBTP-a 4-6 tjedana.
Pitanje 4-2.2. Koje su pripreme enzima smatraju poželjnim?
Izjava 4-2.2. Pripravci za odabir za GNPG su mikpraktionirani lijekovi pankreatina u crevno-topljivoj školjki, veličina je do 2 mm. Mikro ili mini tablet veličine 2,2-2,5 mm takođe može biti efikasan, iako su naučni podaci na ovom računu mnogo manji. Uporedni RCI validan Ne postoje enzimski pripravci (razred 1b, visoka konzistenciju).
Komentari. Učinkovitost preparata za enzim PJ ovisi o brojnim faktorima: a) komunikacija s obrocima; b) sinhronu evakuaciju zajedno sa hranom; c) adekvatna segregacija u DPK-u; d) brzo oslobađanje enzima u DPK-u.
Učinkovita priprema za pankreatin predstavljena je doziražnom obrascem / mikroflanim mikroflicama sa crevnim rastvorljivim školjkama, koja štiti enzime iz kiseline gastričnog soka i omogućava im da brzo oslobađaju pankreatin u pH 5,5 u DPK-u . Pripreme sa crevnim školjkom pokazali su veću efikasnost od običnih neentalnobilnih droga. Nedavni pregled Cochrane posvećen evaluaciji učinkovitosti pankreatina u stakloplastiku sa UPNP-om, pokazao je veću efikasnost mikrokapsuliranih lijekova u odnosu na tablete s crevnim školjkom.
Pitanje 4-2.3. Kako treba pripreme pankreatine?
Izjava 4-2.3. Usmeni pripravci Pankreatin trebaju biti ravnomjerno raspoređeni tokom dana u danu za sve glavne i dodatne obroke (razred 1A, visoka konzistenciju).
Komentari. Učinkovitost enzima PJ ovisi o adekvatnosti miješanja mikročestica pankreatin sa Hamusom, koji određuje potrebu za odzivom lijekova tokom obroka. Ako za 1 obroke morate uzeti više od 1 kapsula, razumno je podijeliti prijem cijele doze - frakcionalno za cijeli obrok.
Pitanje 4-2.4. Koja je optimalna doza pankreatina u GNPG-u na pozadini HP-a?
Izjava 4-2.4. Preporučena minimalna doza lipaze za početnu terapiju iznosi 40-50 hiljada jedinica s osnovnim obrocima i polovicom ove doze - u srednjem jelo (razred 1A, visoka konzistencije).
Komentari. Preporučena početna doza iznosi oko 10% doze lipaze, fiziološki izlučuje u DPK-u nakon normalnog unosa hrane, tj. Za probavu normalne hrane, potrebna je minimalna lipazena aktivnost, što je postignuto Summiranje endogeno se izlučuju enzima i egzogeno (usmeno) dolaznog.
Pitanje 4-2.5. Kako procijeniti efikasnost ZFTP-a?
Izjava 4-2.5. Učinkovitost SBIP-a može se objektivno ocjenjivati \u200b\u200bkako bi se olakšala simptomi povezane s Maldiastijom (Steameee, gubitak težine, naduljenjem) i normalizacijom prehrambenih statusa pacijenata. U pacijentima koji nisu odgovorili na lečenje, može biti korisno koristiti funkcionalno istraživanje PJ-a (analiza po svakom ili 13c-stg-dt) na pozadini ZFTP (razred 1B, visoke konzistencije).
Komentari. Unatoč činjenici da je nestanak kliničkih znakova malabsorpcije standardno smatra najvažnijim kriterijom za uspjeh SBTP-a, koji je povezan sa poboljšanjem kvalitete života, kasnije su pokazale da se olakšanja simptoma ne u kombinaciji ne u kombinaciji sa normalizacija prehrambenog statusa. Nedavni pregled potvrđuje da je optimalna metoda za procjenu učinkovitosti CFT-a normalizacija parametara prehrambenog statusa - i antropometrijske i biohemijske.
Nepostojanje punog učinka CFTR-a može biti zbog sekundarnih mehanizama. Uspjeh CFTP-a ne može se procijeniti na koncentraciji FE-1, jer se u ovom slučaju mjeri samo koncentracija prirodnog ljudskog enzima, a ne terapijski uneseni enzim sadržani u pankreatinu. Analiza izlučivanja Chymotrypsina uz naknadu ne pruža informacije o učinku SBTP-a na probavu i apsorpciju hranjivih sastojaka; Međutim, može se koristiti za ispitivanje poštivanja (niske vrijednosti odgovaraju pogrešnim prijemnim prijemnim lijekovima). Samo 13c-STG-DT omogućava efikasno procijeniti apsorpciju masti i pogodna je za praćenje učinkovitosti SBTP-a.
Pitanje 4-2,6. Šta treba učiniti u slučaju nezadovoljavajućeg kliničkog odgovora?
Izjava 4-2,6. U slučaju nezadovoljavajućeg kliničkog odgovora, SBTP bi trebao povećati dozu enzima (dvostruki ili trostruki) ili dodavati inhibitor protonske pumpe na terapiju (IPP). Ako ove terapijske strategije nisu uspjele, trebali biste potražiti još jedan uzrok umanjenja vrijednosti (razred 2B, visoka konzistenciju).

Pancreas je organ koji sintetiše hormone uključene u metaboličke procese, na primjer, inzulin i enzime koji su uključeni u probavni proces. U dokumentima sa kliničkim smjernicama ukazuje se na bolesti koje utječu na gušterače razvijaju zbog nezdravog načina života, zloupotrebe alkohola, nepravilnoj snazi, manje često mogu biti uzrokovane povredom unutarnjeg organa ili kao posljedica razvoja patologije . Uobičajena upalna bolest je hronični pankreatitis. Kliničke preporuke za dijagnostiku i liječenje bolesti uključuju medicinsko iskustvo domaće i strane pankreatologije.

opće informacije

Nacionalne kliničke preporuke opisuju pankreatitis kao produženu bolest gušterače zapaljive prirode. Prema opisu, bolest uzrokuje nepovratne morfološke promjene koje vode do smanjenja funkcije organa. Hronični pankreatitis teče u akutni ako osoba ne obraća pažnju na glavne znakove koji ukazuju na razvoj bolesti.

Prema statističkim podacima u kliničkim smjernicama, pogoršanje pankreatitisa u 15-20% slučajeva završava se fatalnim ishodom. Sekundarne komplikacije, zarazne bolesti koje razvijaju zbog pogoršanja mogu dovesti i do smrti.

Etiologija

Preporuke ukazuju na to da nastaje pankreatitis zbog različitih faktora. Na razvoj bolesti utječe pogrešan način života, na primjer, zloupotreba alkohola, masna hrana, pušenje. Ovo je toksičan ili metaboličan pankreatitis.

Ostale opcije za hronične bolesti:

Idiopatski, koji karakteriše bolne senzacije na početku bolesti i brz razvoj insuficijencija enzima koji su uključeni u probavu.
Zdravo, razvijanje sa N34S, CFTR, mutacijom za zljavanje. To su geni odgovorni za regulaciju sekretornog funkcije gušterače, manifestaciju drugih bolesti, na primjer, vlakova.
Autoimuni se pojavljuje na pozadini drugih bolesti. Karakterizira ga povećanje nivoa IgG 4 u serumu.
Ponavljajući, akutni pankreatitis.
Opstruktivna, razvijanja zbog povreda, sfinkter Sfincratus Sfin, tumori, toodenal cista.

Prevalencija i kodiranje na ICD-10

Čimbenici koji doprinose pankreatititisu:

alkohol pijenje i duhakoko;
oštećenja na gušterača kao rezultat povrede trbuha, hirurške intervencije, dijagnostičkih postupaka;
nekontrolirani dugoročni prijem lijekova koji imaju štetan učinak na gušterače;
trovanje hranom;
genetska predispozicija ili nasljednost;
netačni obroci

Najčešće se javljaju hronični pankreatitis uzrokovan konzumiranjem alkohola i duhanom.

Hronični pankreatitis za izliječenje potpuno neuspjeh. Tokom ove bolesti, gušterača se postepeno propada, polako.

Prilikom svake 4 slučaja uzrok pankreatitisa ne može se instalirati.

Klasifikacija

hronična etiologija alkohola;
ostale hronične pankreatioteze povezane sa gore opisanim faktorima, na primjer, hormonalna insuficijencija, nasljednost, autoimune bolesti, druge crijevne bolesti;
lažna cistera.

Prirodom bolesti razlikuju pankreatitis:

retko ponavljajući;
često ponavljajući;
sa simptomima koji su stalno prisutni.

Akutni pankreatitis povezan je sa kompliciranim tokom bolesti. Preporuke pokazuju da je pogoršanje najčešće povezano sa:

kršenje preljeva za žuči;
upalni procesi;
ostale patologije, poput malignih ili benignih formacija, holecistitisa, paranefritis, postoperativni period.

Glavni simptom za koji se dijagnosticira pankreatitis je prisustvo boli u epigastričnom području.

Dijagnostika

Bolni senzacija u hroničnom pankreatitisu primarni su znak bolesti. Postoje važni faktori kao što su lokalizacija i karakter boli. Doktor će sumnjati u hroničnu bolest koja utječe na gušterače ako bol:

dajte po leđima;
oslabiti kada osoba uzme sjedeći položaj ili se nagne naprijed.

U nekim slučajevima bol može se ponoviti, intervenirati sa nerezanim periodima, ali možda stalnom. Dakle, upala se manifestuje zbog zloupotrebe alkohola. Preporuke Navedite da alkoholni pankreatitis može pratiti napade mučnine, meteorizmu. S vremenom je moguće razviti neosjetljivost na glukozu, odnosno dijabetes.

Ovisno o fazi patologije, simptomi će biti različiti. Preporuke su primijetile da bol gotovo ne bude karakteristična za prekliničko razdoblje. U kasnijim fazama osoba će započeti endokrini neuspjeh, što će dovesti do atropha gušterače.

Brisanje s ugradnjom precizne dijagnoze može imati tragične posljedice. Stoga je u slučaju sumnje potrebno hitno savjetovati sa ljekarom. Nemoguće je dijagnosticirati sebe.

Prilikom odabira dijagnostičkih metoda igrajte ulogu:

dostupnost istraživanja;
vještina ili iskustva provođenja takvih postupaka medicinskog osoblja;
stepen invazivnosti.

Žalbe, prikupljanje i ispitivanje anamneze

Tokom dijagnoze, ljekar uzima pritužbe na prisustvo i prirodu boli u trbuhu. Prilikom prikupljanja anamneze, prisustvo drugih bolesti (hroničnih, nasljednih, autoimuna), načina života, koji vodi osobu, količinu konzumiranja alkohola, stepen razvoja hipoglikemije, mogućih operacija na gastrointestinalnom traktu, povrede.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja

Ljekari pribjegavaju sljedećim metodama instrumentalne dijagnostike navedene u kliničkim smjernicama:

radiografija epigastrične regije koja otkriva kalcifikaciju organa;
Ultrazvuk - postupak može identificirati pankreatitis u kasnijim fazama;
izračunata tomografija na osnovu podataka o kojima se može suditi stupanj atrofije žlijezde;
magnetna rezonanca je moderna precizna metoda proučavanja unutrašnjih organa, što vam omogućava identifikaciju pankreaciza, tumora žlijezde.

Instrumentalne metode navedene u preporukama omogućavaju vam istraživanje fizičkih karakteristika, poput veličine i konture gušterače, gustoće tkiva. Tijekom studije obratite pažnju na dvanaestor, stanje kanala (gušterača i žučica), slezina vena.

U slučaju pankreatitisa, na primjer, promjene u svim tim organima pojavljuju se gušterača, promatra se širenje kanala, tromboza slezinske vene se razvija.

Instrumentalne studije nisu jedine dijagnostičke metode. Preporuke su propisane da propisuju analizu testa krvi (opće i biohemijsko) za praćenje mogućeg razvoja hipoglikemije.

Funkcije jetre kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol i jesti pogrešno su prekršene, tako da osoba može dodatno dodijeliti analizu hepatskih enzima.

Taktika liječenja

Kliničke preporuke za liječenje pankreatitisa uključuju terapiju droge, korekciju načina života, posebno prehrana. U rijetkim slučajevima može se prikazati hirurška intervencija, resekcija pankreatike, ali ljekari u većini slučajeva pokušavaju učiniti sa zamjenskim enzimnom terapijom.

Hronični pankreatitis kod djece i odraslih može se tretirati u ambulantnim uvjetima, ako se bolest pojavi lako. Prema kliničkim preporukama, tretman u bolnici prikazan je tokom pogoršanja pankreatitisa. Glavni cilj je zaustaviti bolan sindrom, sprečiti komplikacije i postizanje otpornog.

Medicinska terapija

Preporuke za hronični pankreatitis propisuju se za kombiniranje terapije lijekovima dijetom i pridržavati se frakcijsku ishranu. Ako je oštra faza prošla, meni može uključivati \u200b\u200bmasti, ali u drugim slučajevima, masna hrana treba isključiti, dajući preferencije proteinima, ugljikohidratnim posuđama.

Sa pretjeranom insuficijencijom gušterača, ljekari propisuju zamjensku enzimsku terapiju, fokusirajući se na promjenu nivoa koproološke elastaze - enzim, koji se nalazi u izmetu. Smanjena elastaza svjedoči o upalnim procesima koji se događaju u gušterači. Svrha zamjenske terapije je oslobađanje steatora i normalizacije funkcije gušterače.

Pankreatitis može biti uzrokovan dugoročnim unosom lijekova, na primjer, kalijum i vitamin D, tako da tretman uključuje praćenje lijekova koje je propisano osobama zbog prisustva drugih bolesti.

Otvorene i endoskopske operacije

Prema preporukama, svedočenje za hirurško intervenciju ili odbijanje može poslužiti kao faze bolesti i istodobnih simptoma. Operativna intervencija se vrši ako osoba ima znakove razvoja komplikacija, ako pogoršanje ne radi s tradicionalnim metodama.

Endoskopski postupci su dodijeljeni ako terapija lijekovima ne daje rezultate, bol se ne može zaustaviti, a upalni proces popraćen je brzom pogoršanjem države.

Komplikacije i prognoza bolesti

Česta komplikacija hroničnog pankreatitisa - pseudocijke pankreatika koji proizlaze iz panklenonekoze umjesto mrtve tkanine. Neoplazmi mogu komprimirati krvne žile koje hrane unutrašnje organe kako bi se manifestirali na vrhu trbuha. Zbog oticanja i fibroze, gušterača može započeti žuticu, jer povećano tijelo stisne bikove.

tromboza slezena vena;
čirevi i opstrukciju dvanaestornog dvorišta;
onkološke bolesti.

Rehabilitacija i prevencija

Najefikasnija metoda za prevenciju upale gušterače je prehrambena prehrana prehrambene frakcije. Osoba sa pankreatitisom treba u potpunosti napustiti alkoholom i pušenjem. Ljekari preporučuju promjenjivu životnog stila, da budu više na svježem zraku, čineći planinarenje, igrati sportove.

Tokom perioda rehabilitacije propisane su stroga prehrambena i terapijska gimnastika, što pomaže obnavljanju performansi.

Protokoli za dijagnozu i liječenje akutnog pankreatitisa

Akutni pankreatitis (op)karakterizira ga razvoj edema gušterače (etničkog pankreatitisa) ili primarnog aseptičnog pankreatika (destruktivni pankreatitis), nakon čega slijedi upalni odgovor. Akutni destruktivni pankreatitis ima fazni protok, a svaka faza odgovara određenom kliničkom obliku.

I faza - enzimski , prvih pet dana bolesti, u ovom periodu, formiranje pancreonecroze različitih duljina, razvoj endotoksikoze (prosječno trajanje hiperferlena je 5 dana), a u dijelu pacijenata od polOorgana i endotoksičnog šoka. Najveće trajanje formiranja pancreonecrosetra je tri dana, nakon ovog perioda ne napreduje u budućnosti. Međutim, sa teškim pankreatitisom, period formiranja pancreonecrose-a mnogo je manji (24-36 sati). Preporučljivo je izdvojiti dva klinička oblika: teški i značajan op.

Teški akutni pankreatitis. Učestalost pojave je 5%, smrtnost je 50-60%. Morfološka podloška teške op uobičajene su simboli pankreasa (veliki i ukupni tvažni), što odgovara endotoksikozi teškog stepena.

Ljepljiv akutni pankreatitis. Frekvencija sastanka 95%, smrtnost - 2-3%. Panklenonekoza sa ovim obliku akutnog pankreatitisa nije (pankreatični edem), ili je ograničen i nije široko distribuiran (žarišna pankreaciza - do 1,0 cm). Noćna op u pratnji endotoksikoza, čija ozbiljnost ne postiže težak stupanj.

Faza II - reaktivna (Druga sedmica bolesti) karakteriše reakcija tijela na formiranu žarištu nekroze (i u gušteraču i u paraknanish celudu). Klinički oblik ove faze je peripankretivni infiltrat.

III faza - topljenje i sekvestracija (započinje s 3. sedmicom bolesti, može trajati nekoliko mjeseci). Sednici u gušteraču i u retroperitonealnim vlaknima počinju se formirati od 14. dana od početka bolesti. Možda dvije mogućnosti za protok ove faze:

aseptični topi i sekvestracija -sterilna pancreonenecoza; karakteriziran formiranjem postnotičke ciste i fistule;

septička topi i sekvestracija- zaražena pankreasa i nekroza paraparnacrealnog vlakana sa daljnjim razvojem gnojnih komplikacija. Klinički oblik ove faze bolesti je gnojni nekrotični parapankreatitis i vlastite komplikacije (gnojne-nekrotični stubovi, apscesi retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine, gnojne peritonitis, turozijska i gastrointestinalna krvarenja, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula, probavna fistula ).

Pacijenti s dijagnozom "akutnog pankreatitisa" mogu se poslati na multidisciplinarne bolnice.

Akutni pankreatitis (K85)

Hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Hirurzi ruskog društva
Udruženje hepatopanzetobilitarnih hirurga zemalja CIS-a

MKB 10: K.85.0 /k85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9.

Godina odobrenja (revizijska frekvencija): 2015 (revizija svakih 5 godina)
ID: KR326.

Definicija
Akutni pankreatitis (OP) je prvobitno aseptična upala gušterače, u kojoj je moguć porast okolnih tkiva i udaljenih organa, kao i sustavi.

Kodiranje na ICD 10
Akutni pankreatitis (K85):
. apsces pankreatičkog prevoza;
. akutna i zarazna nekroza gušterače;
. Pankreatitis:
o akutni (ponavljajući);
o hemorragic;
o subakutno;
o gnojni;
O BDU.

K85.0 - ideoptan akutni pankreatitis;
K85.1 - Biliary akutni pankreatitis:
. bileflower pyreatitis;
K85.2 - alkohol akutni pankreatitis;
K85.3 - Medicinski akutni pankreatitis;
K85.8 - Ostale vrste akutnih pankreatitisa;
K85.9 - Akutni pankreatitis Nespected

Klasifikacija

Razvrstavanje akutnog pankreatitisa društva za hirurge (2014) razvijeno je uzimajući u obzir klasifikaciju Atlante-92 i njegove izmjene predložene u Kochinu u 2011. godini (Međunarodno udruženje pankretologije, Međunarodno udruženje pankreatologije) i međunarodne radne grupe za akutnu pankreatifikaciju (Akutna radna grupa klasifikacije pankreatitisa u 2012. godini).
1. Akutni pankreatitis Jednostavan stupanj. PancreoneNecrozes pod ovim oblikom akutnog pankreatitisa nisu formirani (etnički pankreatitis) i neuspjeh organa ne razvija se.
2. Akutni srednji pankreatitis. Karakterizira ga jedne od lokalnih manifestacija bolesti: peripankretivni infiltrati, pseudocista, namjerni zaraženi pankreatički (apsces), ili / i razvoj općih manifestacija u obliku prolaznog kvara organa (ne više od 48 sati) ).
3. Akutni pankreatitis. Karakterizira ga prisustvo bilo hitne zaražene panklenike (gnojni nekrotični parapancraitis), ili / i razvoj trajnog kvara organa (više od 48 sati).
Dijagnoza akutnog pankreatitisa je jednostavna, srednja ili teška stupnja uspostavlja se na činjenici završenog slučaja bolesti.

Etiologija i patogeneza

Odlikuju se sljedeći etiološki oblici akutnog pankreatitisa:
1. Akutni alkoholni alumentirani pankreatitis - 55%.
2. Akutni bilijarni pankreatitis (nastaje zbog žučnog refluksa u pankreatičkim kanalima sa bilijarnom hipertenzijom, kao rezultat, zbog kolertize, ponekad iz drugih razloga: varljivo, papilitis, opistoris, itd.) - 35%.
3. Akutni traumatični pankreatitis (zbog povrede gušterače, uključujući rad ili nakon ERCHP-a) 2 - 4%.
4. Drugi etiološki oblici razloga: autoimuni procesi, vaskularni kvar, vaskulitis, lijekovi (hipotiazid, steroidni i nesteroidni hormoni, merkaptopurin), zarazne bolesti (virusni vapotitis, hepatitis, citomegalovirus), alergijski faktori, mirise na Građevinski materijali, anafilaktički šok), dvobojni procesi tokom trudnoće i menopauze, bolesti obližnjih organa (gastrodudenitis, prodor u čirevi, tumori hepatopantopododenalne regije) - 6 - 8%.

Vodeća uloga u patogenezi toleksiji u akutnom pankreatitisu pripada: tripsin, lipaza, fosfolipaza - A2, lizosoma enzimi, koji uzrokuju oksidativni stres, kapilarijsku trombozu, hipoksiju, acilaciju, hipermetabolizam, oštećenje staničnih membrana i Endotelium.

Primarna faktora Agresija:

a) Enzimi pankreatika: tripsin, chymotrypsin, - uzrokuju proteine \u200b\u200bproteina proteina;

b) fosfolipaza A2 uništava stanične membrane;

c) Lipaze hidrolizirani unutarćelirani trigliceridi do masnih kiselina i, koji se povezuju sa kalcijumom, vode u lipolitičku nekrozu u gušteraču, retroperitonealnim tkivima i mezenterijama u redu i debelog finu i debelog finu i debeloj boji;

d) Elastasa uništava zid plovila i međuprotitske povezivanja, što dovodi do nekroze.

Faktori sekundarne agresije. Enzimi gušterača aktiviraju Kallicrein - kineninski sistem sa formiranjem biološki aktivnih tvari: Bradykinin, histamin, serotonin, koji dovodi do povećanja vaskularne propuštenosti, edema, hipoksija i mikrotromboze, ishemije, hipoksija i tkiva acidoza .

Tercijarni faktori. Macrofages, mononuklearne ćelije, neutrofile protiv pozadine mikrocirkulacijskih poremećaja, CVR, hipoksija proizvode citokine (Interleukin 1.6 i 8, faktor tumora, faktor u trombotnićima, prostaglandini, tromoktoksan, leukotriene, dušikov oksid, depresija imunološkog statusa.

Faktori agresije brzih naloga. Citokini, enzimi, metaboliti razne prirode, formirani u gušteraču, masnog tkiva, crijevni zid, trbušna šupljina povećava propusnost zida creva, doprinose protoku toksina u portal i sistemski Protok krvi i limfni kanal s porazu ciljajućih organa: jetre, pluća, bubrezi, srce, mozak, crijevo, sluznici i crijeva.

Čimbenici agresije i disfunkcije organa stvaraju sindrom "međusobnog opterećenja".

Faze akutnog pankreatitisa. Čitav (interstitilni) pankreatitis u frekvenciji traje 80-85% u strukturi bolesti. Karakterizira ga lak stepen ozbiljnosti bolesti i rijetki razvoj lokalnih komplikacija ili sistemskih poremećaja, fazni protok nema.

Ne-nekrotični pankreatitis (panklenonekoza) javlja se u 15-20% pacijenata, klinički se uvijek manifestuje sa prosječnim ili ozbiljnim stupnjem bolesti, ima fazni tok bolesti sa dva peakela smrtonosnaštvo - rano i kasno. Nakon rane faze, koja se obično nastavlja tokom prve dvije sedmice, slijedi se druga ili kasnija faza, koja se može odgoditi za razdoblje od sedmica do mjeseci. Preporučljivo je razmotriti ove dvije faze odvojeno, jer svaka faza odgovara određenom kliničkom obliku, a, prema tome, određeni medicinski dijagnostički algoritam.

I faza - rano, zauzvrat podijeljen u dva perioda:

Faza je obično prva sedmica bolesti. U ovom periodu nalaze se žarišta nekroze u pankreasu ili okolnim vlaknima različitih sveuša i razvoja endotoksikoze. Endotoksikoza se očituje lakim ili dubokim sistemskim poremećajima u obliku kvara organa (Polyorgan). Maksimalni izraz za formiranje nekroze u gušteraču obično je tri dana, nakon ovog perioda ne napreduje u budućnosti. Međutim, s teškim pankreatitisom, razdoblje njegove formiranja mnogo je manji (u pravilu, 24-36 sati). U trbušnoj šupljini postoji akumulacija enzimskog izlučivanja (enzimskog peritonitisa i parapanacAatitis), što je jedan od izvora endotoksikoze. Prosječna težina tijek bolesti manifestuje se prolaznom disfunkcijom pojedinih organa ili sistema. U teškim oblicima bolesti u kliničkoj slici, pojave organa (polikoorganiziran) insuficijencija može prevladati: kardiovaskularni, respiratorni, bubrežni, jetreni, itd.

IV faza, u pravilu, druga sedmica bolesti. Karakterizira ga reakcija tijela na formiranom žarištu nekroze (i u gušteraču i u paraparnaturnu celudu). Klinički prevladavaju pojave resorbirativne vrućice, formira se peripankreativna infiltrata.

Faza II - kasna, faza zaslona (započinje, u pravilu, s 3. tjednom bolesti može trajati nekoliko mjeseci). Nadgledaoci u gušteraču i u retroperitonealnim vlaknima obično počinju formirati od 14. dana od početka bolesti. Kada se depresivno veliki fragmenti nekrotičnog tkiva pankreas može pojaviti s pritiskom svog kanala i formacije unutarnjeg pankreacijske fistule. Iz konfiguracije pancreonecroza (lokalizacija, dubina, odnos prema glavnom kanalizaciji itd.) I količina preostalog održivog pankreas Parencha ovise: količina, razmjera i stopa prevladavanja tekućeg obrazovanja u retroperitonealnom prostoru, rizik infekcije i razvoj drugih komplikacija. Možda dvije mogućnosti za protok ove faze:

Aseptična sekvestracija - sterilna pankreaciza karakterizira formiranje izolirane akumulacije tečnosti u području gušterače i postnotehnički pseudocisti gušterače;

Septička seksakcija nastaje prilikom zaraze nekroze pankreas Parencha i parapanske tkiva s daljnjim razvojem gnojnih komplikacija. Klinički oblik ove faze bolesti zaražena je pancreonenecosis koja se može degradirati (apsces) ili negranty (gnojni nekrotični parapanCraatitis). U napredovanju gnojnih komplikacija, zaražena pancreonenenosona može imati vlastite komplikacije (gnojne-nekrotični stubovi, apscesi retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine, gnojnog peritonitisa, arozije i gastrointestinalnog krvarenja, probavne fistule, sepse itd.) Razvoj endotoksikoze zaraznog Genesis, organ (Polyorgan) insuficijencija.

Epidemiologija

Trenutno je rasprostranjenost akutnog pankreatitisa 32-389 ljudi na milion stanovnika, smrtnost iz ove bolesti kreće se od 6 do 12 ljudi na milion. U ovoj fazi, u statistici učestalosti bolesti velikih megalopola prolaze kroz hitnu pomoć pod brendom "akutnih abdomena", došlo je do značajnih promjena: za razdoblje od 2000. godine. do 2009. godine Akutni pankreatitis samouvjereno je zauzeo prvo mjesto. Posljednjih godina, broj pacijenata s akutnim pankreatitisom smanjen je, međutim, uprkos padu ukupnog broja pacijenata, udio op u strukturi bolesti "akutnog trbuha" ostaje na prilično visokom nivou (25% -35%), uzima drugo mjesto i inferiorno je samo za akutni apendicitis. Tokom ovog perioda postojala je tendencija smanjenja ukupne smrti u akutnom pankreatitisu sa 4,0% -4,5% na 2,5% -3,5%, ali postoperativna smrtnost sačuvana je na prilično visokom nivou (20% -25%).

Dijagnostika

Dijagnostika OP-a odnosi se na hitne mjere. Pacijenti sa sumnjom na OP podliježu hitnoj hospitalizaciji u hirurško razdvajanje multidisciplinarne bolnice.

Žalbe i anamneza
Osnova za dijagnostiku akutnog pankreatitisa u primarnom inspekciji pacijenta je klasična triada simptoma - izražena epigastrična bol s zračenjem u leđa ili stiskanja prirode, višestruko povraćanje i mišićnu napetost u gornjoj polovini trbuha. Najčešće se pojava simptoma prethodi obilje hrane ili alkohola, prisustvo žučne bolesti. Tipični sindrom boli pojavljuje se sa akutnim pankreatitisom. Obično je intenzivan, uporan, ne zaustavio spazmolitike i analgetike. Početak akutnog pankreatitisa trebao bi biti određen pojavom sindroma trbušnog bola, a ne vremenski pacijentov dolazak u bolnicu. Možete identificirati trenutak početka bolesti sa temeljnim prikupljanjem anamneze. Sa izrečenim sindrom boli, ubrizgavanje antispazmodičnih i nesteroidnih protuupalnih droga je dozvoljeno. Kada prevode pacijenta iz jedne bolnice u drugu (na primjer, iz CRH do regionalne bolnice), početak bolesti treba smatrati pojavom sindroma boli tokom početne žalbe za medicinsku njegu.
Kliničke manifestacije akutnog pankreatitisa ovise o morfološkom obliku, fazi bolesti, ozbiljnosti sindroma sistemskog upalnog odziva i razvoja kvara organa (Polyorgan). Svaka faza bolesti odgovara određenom kliničkom i morfološkom obliku OP-a, pa je preporučljivo razmotriti dijagnozu op u odgovarajućim fazama bolesti.

Primarni dijagnostički protokol i taktika u akutnom pankreatitisu u fazi bolesti. U pravilu se vrši u prijemnoj jedinici ili odvajanju u hitnim slučajevima.
· Da bi se uspostavila dijagnoza akutnog pankreatitisa (nakon isključenja druge hirurške patologije) preporučen Koristite kombinaciju najmanje dva od sljedećih identificiranih znakova:
a) tipična klinička slika (intenzivni nezaoftinirani bolovi za spazmolitis za prirodi, neuobičajeno povraćanje, nadimanje trbuha; alkohol, akutna hrana ili prisustvo HCB-a u istoriji i drugima);
b) karakteristične karakteristike prema ultrazvučnim podacima: povećanje dimenzija, smanjenje ehogenosti, miridnost kontura gušterače; Prisutnost slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini;
c) Hiperfermenia (hiperamilasemija ili hiperlipasemija) prelazi gornju granicu norme tri puta ili više.

Komentari: Ako se dijagnoza akutnog pankreatitisa uspostavi na osnovu metoda a), b) i b), zatim implementacija multispiralne kompjutersko-tomografske angiografije (MSCTA) ili magnetne rezonance tomografije (MRI) za dijagnozu akutnog pankreatisa ne preporučen.
Nivo uvjerljive preporuke "B".

· Da bi se procijenilo ozbiljnost OP-a i prognozu razvoja bolesti preporučen Primjena skalacije kriterija primarne ekspresne procjene ozbiljnosti akutnog pankreatitisa (SPB SP-a Ime I.i. Gianelidze - 2006):
- Peritonealni sindrom;
- Oligurija (manje od 250 ml u posljednjih 12 sati);
- Simptomi kože (hiperemija lica, "mermer", cijanoza);
- sistolni krvni pritisak manji od 100 mm.rt;
- encefalopatija;
- nivo hemoglobina od više od 160 g / l;
- broj leukocita više od 14 x10 9 / l;
- nivo glukoze u krvi od više od 10 mmol / l;
- nivo uree od više od 12 mmol / l;
- metabolički poremećaji prema podacima EKG-a;
- trešnja ili smeđa crna enzimskog egzodeta dobivena u Laparoskopiji (laparocentsis);
- identifikacija zajedničkog enzimatskog parapapAnkreatisa, koji nadilazi granice uljane vrećice i proširujući se na prirubnice;
- prisustvo uobičajenih steatenecona identificirano u Laparoskopiji;
Nedostatak efekta sa osnovne terapije.
Komentari: Raspršivanje:
· Ako određeni pacijent ima najmanje 5 znakova od navedenih, a zatim s 95% vjerovatnoćom da ima težak oblik op.
· Ako postoje 2-4 znaka - OP umjeren.
· Ako nema nijednog znaka ili postoji maksimalno jedan od toga, lagani oblik op.
Najznačajnije rano otkrivanje teških pankreatitisa, koji su rezultati čiji su u velikoj mjeri zbog svog mandata. Prisutnost najmanje dva znaka navedena u ekspresno-evaluacijskoj skali omogućava vam dijagnosticiranje srednjeg teškog (teške) op, što podliježe obveznom smjeru u jedinici intenzivne njege i intenzivnoj terapiji. Ostatak pacijenata (Light OP) prikazuje hospitalizaciju u hirurškog odjela.

· Da bi se ocijenilo organe i poliorganske disfunkcije preporučen Koristite sofu sop. Ako je nemoguće koristiti multiparameterske vage za određivanje težine op preporučen Upotreba kliničkih i laboratorijskih kriterija: znakovi sistemskog sindroma upalnog odgovora (CBE); Hipokalcemija< 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160g / l ili hematokrit\u003e 40 jedinica, hiperglikemija\u003e 10 mmol / l; C - mlazni protein\u003e 120mg / l; šok (sistolni krvni pritisak< 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 μmol / l); Neuspjeh jetre (hiperfermenia); Cerebralni kvar (delirijum, kopor, koma); gastrointestinalno krvarenje (više od 500 ml / dan); Koagulopatija (trombocit< 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). Nivo uvjerljive preporuke "B".

· Intenzivni sindrom boli, koji ne kupi narkotičkim analgeticima, brzo progresivno žutice, odsustvo žuči u DPK-u na FGD-u, znakovi bilijarne hipertenzije u skladu sa ultrazvučnim podacima ukazuju na prisustvo duenalnog kamena za duodenski papilla (BDS). U ovom slučaju, pacijent preporučen HITNO (12-24 sata) Obnova prolaska žuči i pankreatičkog soka, čija je optimalna metoda Epst sa litoktraction-om, nakon čega je u prisustvu mogućnosti, poželjno obavljati drenažu glavnog kanala pankreatičkog kanala. Sa dubinim BDS-om kamen i akutnim pankreatitisom, Epst je nepoželjna i opasna za razliku od kanala. Nivo uvjerljive preporuke "C".
· CT skener. Preporučen Izvođenje ranog MSCTU (MRI) u sljedećim slučajevima:
- Nekonzona dijagnoze i diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima.
- Potreba za potvrđivanjem gravitacije na otkrivenim kliničkim prognostičkim znakovima teške op.
- Nedostatak efekta konzervativnog tretmana.
Nivo uvjerljive preporuke "C".

· Da biste dijagnosticirali Pancreonecroza u optimalnim pojmovima (i procjene cjelokupnog obima patoloških promjena u grudima, trbušnoj šupljini i retroperitonealnim tkivima) Preporučen Izvođenje MSCT (MRI) za 4 - 14 dana od bolesti. Nivo uvjerljive preporuke "B".

· Naredna MSKT (MRI) preporučen U slučaju napredovanja bolesti, u nedostatku efekta liječenja i pojašnjenja lokalizacije žarišta suppuracije prije obavljanja intervencija odvodnje. Nivo uvjerljive preporuke "C".
Komentari: Upotreba u kliničkoj praksi CT-indeksa gravitacije Pantazarda pankreatitisa nije obavezna dijagnostička studija. Poželjno je koristiti ga za predviđanje težine bolesti.

Dijagnostički protokol i nadzor peripankreatičke infiltracije u IV fazi bolesti.
Druga sedmica bolesti karakteriše početak aseptičkog razdoblja za upalni odgovor na žarištu nekroze u gušteraču i okolno tkivo, koje je klinički izraženo pojavom infiltracije u epigastričnoj regiji (lokalna komponenta) i resorbirajuća groznica (sistemska komponenta upale). Peripankreatično infiltrate (PI) i resorbirativna groznica su prirodni znakovi teških ili srednjeg teških pankreatitisa, dok sa puno pankreatitisa, ovi znakovi se ne otkrivaju.
· Pored kliničkih znakova (peripankreativni infiltrat i groznicu) u drugoj sedmici rane faze op Preporučen odrediti
- Laboratorijski pokazatelji sindroma upalnog odgovora: leukocitoza s smicanjem lijeve strane, limfopenija, povećana ESP, povećanje koncentracije fibrinogena, C-reaktivnog proteina itd.;
- UZ-znakovi PI (nastavljajući porast veličine gušterače, miridnost njegovih kontura i pojave tečnosti u parapanskom tkivu). D. "
· Za nadgledanje peripankreatičke infiltrate preporučen Da bi se stvorilo dinamično istraživanje kliničkih i laboratorijskih pokazatelja i opetovanih ultrazvuka (najmanje 2 studije u drugoj sedmici bolesti). Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
· Na kraju druge sedmice bolesti preporučen Izvođenje računarske tomografije područja pankreasa, Nivo uvjerljive preporuke "C".
Komentari: Do ovog trenutka, velika većina pacijenata ima jedan od tri moguća ishoda.IV faza:
- Resorpcija u kojem se opaža smanjenje lokalnih i općih manifestacija akutnog upalnog odgovora.
- Aseptično sekvestracija panklanenekoze s mogućom naknadnom ishodom u pseudocistu gušterače: očuvanje veličina PI u normalizaciji blagostanja i podružnice Sistemskog upaljnog sindroma (CVR) protiv porijekla kontinuirane hiperamalasemije.
- Septička sekvestracija (razvoj gnojnih komplikacija).

Dijagnostički i nadzor pseudokista pankreasa u II fazi bolesti (u fazi aseptičnog zaplijetanja).
Klinički oblik akutnog pankreatitisa u fazi aseptičkog sekvestracije je postnurotski pseudocist gušterače, izraz formiranja od čega je od 4 tjedna i prosječno 6 mjeseci.
· U fazi aseptičnog zaslepljenja Preporučen Koristite sljedeće kriterije za provjeru ciste pankreatike:
- Sindrom na upalnog odgovora sistema na pozadinu kontinuirane hiperamilasemije. Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
- Povećanje do 5. sedmice bolesti dimenzija tečnog klastera u parapanskom tkivu i izgled zidova prema ultrazvučnim podacima, CT. Nivo uvjerljive preporuke "C".
- U nedostatku komplikacija (vidi dolje) pacijent može biti napisan na ambulantu. Veličina cista mora se nadgledati prema ultrazvučnim podacima (1 put u 2-4 tjedna). Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
Komentari:Ako na aseptičkom sekvenciranju ne otvara sistem travacke, a zatim se ne pojavljuje stvaranje cista. U ovom slučaju, u pravilu postoji resorpcija peripankreatičke infiltrate (smanjenje tečnosti na akumulaciji u području gušterače) na vrijeme do 4 tjedna. Ovaj period je strpljiv preporučen Ponašati se pod dinamičnim medicinskim nadzorom (dopušteno u ambulantnoj osnovi).

Protokol za dijagnostiku gnojnih komplikacija akutnog pankreatitisa u II fazi bolesti (u fazi septičke sekvestracije).
Infekcija pankretogenog uništavanja događa se u prosjeku na kraju 2. - rane 3. sedmice od početka bolesti. Međutim, sa kasnim dolaskom pacijenta, neadekvatnog tretmana, ili nakon preranog i požurnog rada, zarastanje pankreatičkih zona i gnojnih komplikacija u gnojnu destruktivno može se razviti, zaobići period aseptičke degradacije ("Pacre faza"). Klinički oblik akutnog pankreatitisa u fazi septičke sekvestracije (treća sedmica od početka bolesti i više) je zaražena pankreasana kiselina: namerno - apscesi za pankreasa (PA) ili ne-javno-nekrotični parapanCraaritis (GNPP) variranja stepeni prevalencije. Važna stvar je pravovremena dijagnoza infekcije i provjere kliničkih i morfoloških oblika pankreatogene infekcije.
· Da biste potvrdili apscesu pankreatičkog ili gnojni nekrotičnog parapapAapatitisa Preporučen Upotreba:
jedan). Kliničke i laboratorijske manifestacije gnojnog fokusa:
- napredovanje kliničkih i laboratorijskih pokazatelja akutne upale u trećoj sedmici op. Nivo uvjerljive preporuke "C".
- Akutne markere upale (povećanje fibrinogena 2 puta ili više, visoki "C" -reaktivni protein, prokalcitonin itd.). Nivo uvjerljive preporuke "C".
2). MSKTA, MRI, ultrazvuk (povećanje u procesu posmatranja tekućih formacija, otkrivanja devitaliziranih tkiva i / ili prisutnost mjehurića plina). Nivo uvjerljive preporuke "B".
3). Pozitivni rezultati bakterioskopije i aspirata Bakpoeva dobivene s tankom igrama za igru. Nivo uvjerljive preporuke "B".
Komentari: U slučaju kada metode stava 2. i stavka 3. ne mogu identificirati znakove infekcije, preporučen Odluka o prisutnosti gnojnih komplikacija kod pacijenata i svjedočenja o operativnom tretmanu koja se poduzima na temelju laboratorijskog i kliničkog minimuma (stav 1.1).

Liječenje u inostranstvu

Tretirajte tretman u Koreji, Izrael, Njemačka, SAD

Nabavite savjet o medicinskom pregledu

Tretman

Budući da svaka faza bolesti odgovara određenom kliničkom i morfološkom obliku OP-a, najpovoljnije je razmatrati taktiku liječenja OP-a u odgovarajućim fazama bolesti.

Konzervativni tretman
Rano I. ) Faza

I. Faza bolesti.
· Kao optimalna vrsta tretmana OP-a u IA fazi preporučen Intenzivna konzervativna terapija.
Nivo uvjerljivih preporuka "A ".
Komentari: Hirurška intervencija u obliku laparotomije prikazana je samo razvojem komplikacija hirurškog profila, koji se ne mogu eliminirati minimalno invazivnim tehnologijama.

I.. Protokol za liječenje akutnog pankreatitisa.
1) hospitalizacija pacijenata sa oplom stepenom se vrši u hirurškog odjela.
· Za tretman svetlosti pankreatitisa preporučen Provođenje osnovnog jezičnog kompleksa:
- glad;
- sondiranje i težnja ženstvenog sadržaja;
- lokalna hipotermija (hladna na stomaku);
- analgetici;
- antispazmodici;
- infuzijska terapija u iznosu od do 40 ml na 1 kg pacijentove tjelesne mase s diurese za 24-48 sati.
· Osnovna terapija je preporučljiva za poboljšanje inhibitora sekreta za pankreatično. Nivo uvjerljive preporuke "C".
2) U nedostatku efekta na osnovnu terapiju (klauzulu 1) u roku od 6 sati i prisustvo barem jednog od znakova ekspresne procene (protokola I.2) treba uspostaviti srednje gravitaciju (teška) pankreatitisa .
· Sa srednjim teškim (teškim) tretmanom pankreatitisa pacijenta preporučen Da se izvrši u oživljavanju i intenzivnoj terapiji u skladu sa protokolima III, IV. Nivo uvjerljive preporuke "C".

II.. Protokol intenzivna terapija akutnog prosječnog stepena pankreatitisa
Glavna vrsta tretmana je konzervativna terapija. Gornji osnovni iscjeljujući kompleks sa opsegom srednje gravitacije preporučen Da nadopunjuje specijalizirani iscjeljujući kompleks (vidi dolje). Učinkovitost posljednjeg maksimuma na ranom početku liječenja (prva 24 sata od početka bolesti). Nakon prijema pacijenata OI, prosječni stupanj mora biti hospitaliziran u jedinicu intenzivne njege i intenzivnu terapiju (ORIT). Da biste uklonili dijagnostičke greške, dužnosti pacijenata sa OP-om, preporučljivo je posmatrati tokom dana u uvjetima ORIT-a. U nedostatku pojava insuficijencije organa i napredovanja bolesti tokom dana pacijenata, up prosjek se može prenijeti na hirurško odjeljenje. Pod uvjetom nastupi kod pacijenata u srednjoj težini u hirurškog odjela, znakovi disfunkcije organa ili neuspjeh ukazuje na napredovanje bolesti - hipotenziju (krvni pritisak)<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 za 1 minut), Delica itd. (Vidi protokol I.2, I.3) - potonji se mora prevesti u Orit.
Nivo uvjerljive preporuke "C".

Specijalizirani tretman:
· Preporučen Upotreba inhibitora izlučivanja gušterače (optimalno razdoblje je prva tri dana bolesti). Nivo uvjerljivih preporuka "D.».
· Preporučen Aktivna reološka terapija. Nivo uvjerljivih preporuka "D.».
· Preporučen Infuzijska terapija je ukupno najmanje 40 ml odgovarajuće infuzije na 1 kg tjelesne težine sa diurejom prisiljavanjem u prisustvu disfunkcije organa (u nedostatku kontraindikata). Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Antioksidanta i antihiproksična terapija. Nivo uvjerljivih preporuka "D.».
· Preporučen Evakuacija toksičnih eksudata prema pokazateljima (vidi standard V). Sa enzimskim peritonitisom - sanitarna laparoskopija. Dozvoljeno je izvesti perkutanu drenažu trbušne šupljine pod uzružnim ili repar. Nivo uvjerljivih preporuka "D.».
· Nije preporuceno Upotreba antibiotika sa profilaktičkim ciljem. Nivo uvjerljive preporuke "B".

III. Protokol intenzivne terapije akutnog pankreatitisa teškog stepena
Glavna vrsta tretmana je intenzivna terapija. Gore navedena baza, terapijski kompleks tokom težnosti OP-a nije dovoljno efikasan, preporučen Upotpunjuje ih specijalizirani iscjeljujući kompleks (vidi dolje). Efikasnost posljednjeg maksimuma na ranom početku liječenja (prvih 12 sati početka bolesti). Nakon prijema pacijenti s ozbiljnim stepenom moraju biti hospitalizirani u odjeljku Resiscifikaciju i intenzivne jedinice za njegu. Izlječenje i dijagnostički kompleks za pacijente oktornalnog stupnja mora se provoditi u uvjetima ORIT-a, nakon olakšanja pojava neuspjeha organa i stabilizacije države (olakšanje delicije, hemodinamičkih poremećaja, respiratornih aktivnosti itd. ) Moguće je prevesti pacijente na hirurško odjeljenje. Nivo uvjerljive preporuke "C".

Specijalizirani tretmane.:
Protokol II i III dodaje se:
· Preporučen Primjena metoda ekonomskih detoksikacija:
- a) plazmaferes;
- b) gemofiltracija
Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
· Preporučen Naughstric Senging za dekompresiju i, ako je moguće, nestašne mane senziranje - za ranu enstralnu podršku. Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
· Preporučen Ispravljanje hipovolemijskih kršenja. Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Izvođenje epiduralne blokade. Nivo uvjerljivih preporuka "D. "
· Nije preporuceno Upotreba antibiotika sa profilaktičkom ciljem u prva tri dana bolesti. Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Imenovanje desagregativne antitrombotske terapije. Nivo uvjerljivih preporuka "D. "

Protokol za liječenje akutnog pankreatitisa u I. U fazi bolesti, I.E. Liječenje peripankreatičke infiltrate
U velikoj većini pacijenata, tretman peripankretivne infiltrate je konzervativan. Lapotomija u drugoj sedmici OP-a vrši se samo pod komplikacijama hirurškog profila (destruktivni holecistitis, gastrointestinalno krvarenje, akutna crijevna opstrukcija itd.), Koja se ne mogu eliminirati minimalno invazivnim tehnologijama.

Sastav medicinskog kompleksa:
· Preporučen Nastavak osnovne terapije transfuzije infuzije usmjerena na nadopunu vodeno-elektrolita, energije i gubitaka proteina na indikacijama. Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Ishrana ishrana: Tabela broj 5 sa opcijom srednje gravitacije; Prehrambena podrška (oralna, enteralna ili parementarna) sa teškim op. Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Sistemska antibiotska proizvodnja (cefalozini III-IV generacija ili fluorokinoloni II-III generacije u kombinaciji sa metronidazolom, rezervne pripreme - karbapene). Nivo uvjerljive preporuke "C".
· Preporučen Imunoterapija (korekcija ćelije i humoralnog imuniteta je poželjna). Nivo uvjerljivih preporuka "D.».

Kasno ( II. ) Faza (sekvestracija)

Protokol za tretman akutnog pankreatitisa u fazi aseptičnog zaplijenjenja, I.E. Tretman pseudokisti gušterače
· Nije preporuceno Upravljaju pseudokistima gušterače male veličine (manje od 5 cm). Nivo uvjerljive preporuke "C". Komentari: Pseudokisti gušterače male veličine (manje od 5 cm) podliježu promatranju dinamičkog hirurga.
· Pseudokisti gušterače velike veličine (više od 5cm) preporučen Djeluju u planiranom redoslijedu u nedostatku komplikacija. Nivo uvjerljive preporuke "C".
Komentari: Rad izbora nezrelih (neoštećenih) pseudokista (manje od 6 mjeseci) je vanjska odvodnja. Zreli (formirani) pseudokist (više od 6 mjeseci) podložan je operativnom tretmanu na planirani način.
Komplikacije Pseudokista pankreasa:
1. Infektivnost.
2. Krvarenje u šupljinu ciste.
3. Perforacija cista sa probojem u slobodno trbušnu šupljinu s razvojem peritonitisa.
4. Kombinacija susjednih organa s razvojem mehaničkih žutice, stomačne stenoze, crijevne opstrukcije itd.

Hirurgija

Rano I. ) Faza

Protokoli za liječenje akutnog pankreatitisa u I. Faza bolesti
Laparoskopski rad protokola
· Performanse Laparoskopije Preporučen:
- Pacijenti s peritonealnim sindromom, uključujući u prisustvu ultrazvučnih znakova slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Nivo uvjerljive preporuke "C". ;
- Ako je potrebno, diferencijalna dijagnoza s drugim bolestima trbušnih organa. Nivo uvjerljivih preporuka "C.».
Komentari: Zadaci laparoskopskog rada mogu biti dijagnostički, prognostički i terapeutski.
· Preporučen Izvođenje perkutane drenaže trbušne šupljine pod ultrazvučnim smjernicama ili repar. Nivo uvjerljive preporuke "C".
Zadaci laparoskopskog rada:
a) Potvrda dijagnoze akutnog pankreatitisa (i, u skladu s tim, eliminacija drugih bolesti trbušne šupljine, prvenstveno akutne hirurške patologije - mezenterične tromboze itd.); Znakovi op uključuju:
- prisustvo mezentriznog korijena poprečnog debelog creva;
- prisustvo crtanja sa visokom aktivnošću amilaze (2-3 puta veće od aktivnosti amilaze krvi);
- prisustvo steatenecona;
b) otkrivanje znakova teške pankreatitisa:
- hemoragični karakter enzimskog izlučivanja (ružičaste, grimizne, trešnja, smeđe);
- zajednička žarišta steateneCrozes;
- Opsežna hemoragična impregnacija retroperitonealnih vlakana, koja nadilazi zonu gušterače;
Provjera serozne ("staklastog") edema u prvim satima bolesti (posebno protiv pozadine teškog općeg stanja pacijenta) ne isključuje prisustvo teškog pankreatitisa, jer sa laparoskopijom u ranim rokovima, znakovi Teški pankreatitis ne može se otkriti, tj Bolest može dalje napredovati.
c) terapijski zadaci:
· Uklanjanje peritonealnog eksudata i odvodnjavanje trbušne šupljine.

Kasno ( II. ) Faza (sekvestracija)

Protokol za liječenje akutnog pankreatitisa u fazi septičke sekcije, I.E. Tretira gnojne komplikacije
· Za gnojne komplikacije preporučen Hirurška intervencija, čija je svrha sanitarnice pogođene retroperitonealnih vlakana. Razina prevladavanja preporuka "A"
Komentari: Intervencija uključuje otkrivanje, odbacivanje i odvodnju zadivljene retroperitonealne vlakne. Glavna metoda rehabilitacije gnojnog nekrotičnog žarišta je necrzseksektomija, koja može biti i istovremeno i višestruko, a postiže se i kao minimalno invazivne i tradicionalne metode.
· Kada rešete pitanje primarne drenaže apsescese gušterače ili gnojnih nekrotičnih parapapAapAatitisa preporučen Da biste dali preferencije minimalno invazivnim intervencijama (odvodnja pod UZ-ukazivanjem, retroperitoneoskopija, minilaparotomija pomoću "mini-asistenta" i dr.). Nivo uvjerljive preporuke "B".
Komentari: Sa neučinkovitom minimalne invazivne radne odvodnje, sanacionalna laparotomija sa nekprisexstrectomijom je izbor. Odvodnja po mogućnosti izvedu dodatnu opremu. Optimalni rokovi za prvu sanitarnu laparotomiju sa Nekprisekvesttomijom su 4-5 tjedana bolesti. Uz razvoj komplikacija koji se ne mogu prestati koristeći minimalno invazivne intervencije, potrebno je izvesti otvoreni rad, uključujući od mini pristupa.
Nakon operacije, većina pacijenata formira vanjsku pankreacijsku fistulu koja, nakon ublažavanja upalnog procesa, tretira se konzervativno i zatvara samostalno u prosjeku 2-4 mjeseca.
· Sa trajnom pankreatnom fikcijom, ne zatvaranjem u više od 6 meseci, preporučen Operativni tretman na planirani način. Nivo uvjerljive preporuke "C".
Komentari: po pravilu, fistula pankreasa u ovom slučaju povezana je sa velikim kanalima pankreasa.
U postoperativnom periodu je prikazana integrirana terapija:
· Preporučen Parenteralna ili enteralna prehrambena podrška (kroz sondu, uputila se u tanko crijevo za vezanje putnika) ako usmena moć nije moguća. Nivo uvjerljive preporuke "B".
· Preporučen Sistemska antibiotska terapija u kombinaciji sa prevencijom disbakterioze i drugih komplikacija. Nivo uvjerljivih preporuka "B.».
Komentari:Izbor antibakterijskog lijeka ovisi o osjetljivosti namjenskih mikroorganizama.
· Preporučen Imitacija, opcije za koje su određene pojedinačno, ovisno o kliničkim i laboratorijskim pokazateljima. Nivo uvjerljivih preporuka "D.».

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske njege

№	Kriteriji kvaliteta	Nivo pouzdanosti dokaza	Nivo ubedljive preporuke
1	Ispitivao je ljekar hirurga najkasnije 1 sat od trenutka ulaska u bolnicu	Od	2+
2	Provedba MSCU-a (MRI) za određivanje pankreasa	U	1+
3	Hospitalizacija pacijenta u Oritu prilikom identificiranja neuspjeha organa	U	1+
4	Upotreba konzervativne terapije kao optimalne vrste tretmana u ranoj (i) fazi bolesti	Ali	1++
5	Primjena u fazi faze bolesti laparoskopije, perkutana odvodnjavanje trbušne šupljine pod uzjavama ili repar u prisustvu peritonealnog sindroma ili za diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima	Od	2++
6	Upotreba hirurške intervencije u razvoju gnojnih komplikacija u kasnom (ii) fazi bolesti (minimalno invazivna ili tradicionalna laparotomija)	Ali	1++
7	Upotreba minimalno invazivnih intervencija (odvodnja ispod UZ-a, retroperitoneoscopy, minilapotomija pomoću "mini-pomoćnika", itd.) Pri rješavanju pitanja primarne drenaže absess-a-punt-nekrotičnog parapana	U	2++
8	Studija crteža iz trbušne šupljine sa određivanjem nivoa amilaze u fazi bolesti	Od	2+
9	Bakteriološki pregled sadržaja dobivenih s probijanjem tankog igara ili nakon obavljanja operacije sanacije	U	1+
10	Procijenio je ozbiljnost OP-a na skali sofe više od 2 boda ili znakova zatajenja organa: · Neuspjeh bubrega: Kreatinin\u003e 171 μ mOL / L (\u003e 2.0 mg / DL) < 300 mmHg (<40 kPa).	U	1+
11	Uspostavljanje dijagnoze "akutnog pankreaticatisa" najkasnije 1 sat nakon primitka podataka ultrazvuka i enzima u krvi	U	1+

Informacije

Izvori i literatura

Kliničke preporuke za rusko hirurško društvo
1. 1. Bradley e.l. 3. Klinički temeljeni klasifikacijski sustav za akutni pankreatitis. Sažetak međunarodnog simpozijuma na akutnom pankreatitisu, Atlanti, 1992 // Arch. Surg. - Vol. 128, 1993; R. 586-590. 2. Tolstoy A.D., Sopia R.A., Krasnorogov V.B., Vesteko R.V., Goltsov V.r., Andreev M.I. Destruktivni pankreatitis i parapankreatitis. - C-PB., "Hipokrat", 1999, - 128 str. 3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP Smjernice za hirurško upravljanje akutnim pankreatitisom // pankreatologiju. 2002. god. 2. P. 565-573. 4. Bagnenko S.F., Tolstoy A.D., Krasnogorov VB i drugi. Akutni pankreatitis (protokoli dijagnoze i liječenja) // anali hirurške hepatologije. - 2006., T.11, №1. - str. 60 - 66 5. Banke P.A., Freeman M.L. Smjernice za vježbanje u akutnom pankreatitisu // Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400. 6. Saveliev v.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Akutni pankreatitis. / Vodič za nacionalnu hirurgiju. - 2009, T.2. - Od. 196 - 229. 7. Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwarna A.K., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based klasifikacija akutne ozbiljnosti pankreatitisa: međunarodne multidisciplinarne konsultacije. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875-880. 8. Banke P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Akutna radna grupa za klasifikaciju pankreatisa. Klasifikacija akutnog pankreatitisa 2012: Revizija klasifikacije i definicije Atlanta po međunarodnom konsenzusu. Crevo. 2013; 62 (1): 102-111. 9. Tolstoy A.D. ParapanCreatitis (etiologija, patogeneza, dijagnoza, liječenje). / A.D. Tolstoj, V.P. Panov, VB Krasnogogov i dr. // - Sankt Peterburg., 2003. - 256 str. 10. Kubyushkin, V.A. Akutni pankreatitis // Pacifički medicinski časopis. - 2009., # 2. - str. 48-52. 11. Bagnenko S.F. Hirurška pankretologija / Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinchenchenko G.i. - SPB.: Govor, 2009. - 608C. 12. Yermolov A., Ivanov P.A., Blagovestvenov D.A. i drugi. Dijagnoza i liječenje akutnog pankreatitisa. - M., "Vidr", 2013. - 382C. 13. Smjernice zasnovane na dokazima IAP / APA za upravljanje akutnim pankreatitisom. Radna grupa IAP / APA (Međunarodno udruženje pankreatologije / američke asocijacije pankreatika) Akutne smjernice za pankreatitis // Pankreatologiju - №13,2013; R. 1-15. 14. TYCHIVAKHIN I.I., Ziziashvili M.SH., Burova MD, Altunin A.I. Pankreatic. - M., 2007 - 223C. 15. Prudkov m.i. Kliničke preporuke za pružanje medicinske njege stanovništvu URal federalnog okruga. - Ekaterinburg, 2013. - str. 23 - 29. 16. Protokoli ispitivanja i liječenje bolesnika sa akutnim pankreatitisom. Metodičke preporuke uredili yu.l. Shevchenko. - M., 2010 - 21c. 17. DIBIROV MD, Yuanov A.A. Pankreatic. Dijagnostički i protokol za liječenje. Obrazovni i metodički priručnik. - Moskva, 2012. - 366C. 18. Polushiny Yu.S., Sukhovetsky A.V., Surkov M.V., Paschenko O.v., Shirokov D.M. Akutni postoperativni pankreatitis. - SPB.: Folyand, 2003. - 160 s. 19. Saveliev v.s., Gelfand B.r., Filimonov M.I. i drugi. Destruktivni pankreatitis. Dokazivanja metoda dijagnoze i liječenja. Smjernice. - M., 2008. - 11c. 20. Dyuzheva T.G., Juice E.v., Ramishvili V.SH., Schaefer A.V., Platonova L.V., galperin e.i. Rani CT-znakovi predviđanja različitih oblika parapana. // Annals Hirurška hepatologija. - 2009., T. 14. br. 4. - str. 54-63. 21. Dyuzheva T.G., Juice E.v., Sheferze A.V., Ahaladze G.G., Chevokin A.YU., Kotovsky A.E., Platonova L.V., galperin e.i. Konfiguracija pankreatičke nekroze i diferencirani tretman akutnog pankreatitisa. // Annals Hirurška hepatologija. - 2013., T.18, №1. - P. 92-102. 22. Dyuzheva T.G., Ternova S.K., Juice E.V., Shefer A.V., galperin e.i. Multispirul računala tomografija u dijagnostici akutnog pankreatitisa i lokalnih komplikacija parapana. // Medicinsko snimanje. - 2011., № 4. - P. 137-139. 23. Ruedi F. Thoeni. Revidirana Atlanta klasifikacija akutnog pankreatitisa: njegov važnost za radiolog i njen efektivni tretman. Radiologija. 2012. V. 262.№.5.751-763. 24. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.r. Dijagnoza zračenja pankreatičkih bolesti: pankreatitis Akutna / dijagnostika zračenja i terapija u gastroenterologiji: Nacionalni vodič (Ch. Crvena. Tom G.G. Karramazanovsky). - M.: Goeotar mediji, 2014. - str. 349-365. 25. Danilov M.V. Pankreatitis: Osnovni principi dijagnoze i liječenja. // rmw. - 2001. - T. 9 - str.13 - 14. 26. Beger H.G. Teški akutni pankreatitis: klinički tečaj i upravljanje / beger H.G., Rau B.M. // Svijet J Gastroenterol. 2007; 13 (38): R. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., Van Santvoort H., Baron T.h., Besselink M.G., Windsor, Horvath K.D., Van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. Intervencije za nekrotiziranje pankreatitija. Sažetak konferencije o konsenzusu Multidiscipliklinarije. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176-1194. 28. Saveliev v.s., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Pankreacizoza. - M., MUP, 2008 - 264S. 29. Goltsov V.r., Savello V.E., Bakunov A. M. i drugi. PUNULEN Nekrotični parapanCreatitis: Evolucija mišljenja o taktici liječenja // anali hirurške hepatologije - 2015, T. 20, br. 3 - str. 75-83. 30. Andreev A.V., Ivshin V.G., Goltsov V.r. Liječenje zaražene panklenike uz pomoć mini invazivnih intervencija // anali hirurške hepatologije. - 2015, T. 20, №3 - str. 110-116. 31. Shabunin A.V., Lukin A.YU., Shikov D.V. Optimalan tretman akutnog pankreatitisa, ovisno o "modelu" pankreatike. Annals Hirurška hepatologija. 2013. T. 18. 3. str. 70-78. 32. Ivshin V.G., Ivshin M.V. Izražajni tretman pacijenata sa pankreatićom kiselinom i širokim parapapAapAatitisom. - Tula: suftine i K, 2013. - 128s.

Informacije

Ključne riječi
. Akutni pankreatitis
. Akutni alkohol-alimentarni pankreatitis
. Akutni bilijarni pankreatitis
. Akutni traumatični pankreatitis
. Otoman pankreatitis
. Nekrotični pankreatitis
. pankreatic
. Sterilna pancreenenecosis
. zaražena pankreasa
. Peripankreatički infiltrat
. Pseudocyst pankreadicland

Lista skraćenica
Pakao - krvni pritisak
BDS - Big duodenalne bradavice
BDU - bez dodatnog pojašnjenja
BT - osnovna terapija
SNPP - PUNULEN NECROTIC PARAPANCRAAATITIS
Idite - gnojne komplikacije
DN - Respiratorni neuspjeh
DPK - Duodenum
D-5 - Dijeta broj 5
CT - Računarska tomografija
LOP - lagani akutni pankreatitis
MSKTA - Multissiralna kompjutersko-tomografska angiografija
MRI - magnetna rezonancamografija
On je kvar orgulje
Op - akutni pankreatitis
Orit - Odeljenje za oživljavanje i intenzivna terapija
PA - apsces za pankreatički
PJ - gušterača
PI - peripankreatički infiltrate
PCPZ - pseudokist gušterače
Pon - Neuspjeh bubrega
PON - Poliorgan nedostatak
SOP - Akutni prosječni stupanj pankreatitisa
ESO - brzina naselja eritrocita
CBE - Sym System upalni odziv sindroma
SSR - System Inflamatorski sindrom reakcije
SSN - kardiovaskularni neuspjeh
Vrh - jak akutni pankreatitis
Ultrazvuk - ultrazvučna studija
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
H / O - Hirurška grana
Učestalost gnojnih komplikacija
CH - frekvencija disanja
Epst - endoskopska papilosfinklineotomija
Erhpg endoskopska retrogradna cholangiopancratografija

Uvjeti i definicije
PUNE KOMPLIKACIJE(apscesi ili gnojni nekrotični parapanCraaritis) određuju se ako je prisustvo jedne od sljedećih značajki:
- mjehurići za zrak u zoni pankreatike, otkriveni tokom izračunate tomografije;
- pozitivno potkrovlje potkrovlje aspirata dobiveno sa tankom igrama za igru;
- Pozitivan Bapposhev ispušten, dobijen sa prodornom operacijom.

Zaražena pancreonenecosis ("zaražena nekroza pankreasa ») - Bakterializirana nekroza gušterače i retroperitonealne vlakne sa gnojnim topljenjem i sekvestracijom. Zaražena panklenonenoza koja nema razdvajanje od zdravih tkiva pUNO NECROTIČKI PARAPANCERAATITIS. Zaražena panklenonenoza koja se odvaja od zdravih tkiva treba smatrati kao apsces za pankreatički.

Nekrotični pankreatitis (nanchanenecosis, "p.ankeatic.n.ekoroza ») - Difuzne ili žarišne zone ne-održivih penshima pod želunskim žlijezdama, koje u pravilu kombinuju sa nekrozom retroperitonealnog masnog vlakana.

Neuspjeh organa (")o.rgani neuspjeh »)- Određuje se najgorim pokazateljem jednog od 3 sistemskih sistema (kardiovaskularni, bubrežni i respiratorni) tokom 24-satnog razdoblja, a da ne prethodne disfunkcije organa. Definicija se vrši prema odgovarajućim pokazateljima kauča (procjena kvarova na razvlačenje (procjena kvarova na sepsu): Prekoračenje praga od 2 boda osnova je za dijagnozu kvara organa:
· Kardiovaskularna insuficijencija: Potreba za inotropnim lekovima
· Neuspjeh bubrega: Kreatinin\u003e 171 μ mOL / L (\u003e 2.0 mg / DL)
· Respiratorni kvar: PA02 / FI02< 300 mmHg (<40 kPa).

Otadžbina pankreatitis ("i.ntorjitalni oedematozni pankreatitis ») - Karakterizira ga difuza (ili ponekad lokalna) povećavajući gušterače zbog upalnog edema.

Peripankreatički infiltrat ("sVEDOK JOVANOVIĆ - ODGOVOR:slatko.f.luid kolekcija »," Akutna nekrotska kolekcija ")- Ovo je ekskluzivno-proliferativno upalni proces u gušteraču i okolnim tkivima, koji prati oštrim klasterom tekućine (sa pankreatikom ili bez pankreatike), koja se nalazi unutar ili blizu gušterače i nemaju zidove od zrnatih ili vlaknastih tkiva. Javlja se u IB fazi akutnog pankreatitisa, ima sljedeće rezultate: puna rezolucija i resorpciju (češće od četvrte sedmice bolesti), formiranje pseudokista pankreatike, razvoja gnojnih komplikacija.

Trajni neuspjeh organa (")p.neuspjeh u ersistent orguljama ")- Insuficijencija jednog organskog sistema 48 sati ili više.

Poliorgan manjak ("višestruki neuspjeh organa ")- Insuficijencija dva ili više organskih sistema.

Pseudokist pancreasu ("sVEDOK JOVANOVIĆ - ODGOVOR:slatko.p.seudocyst ")- Ovo je klaster tekućine (sa zasleplju ili bez sedamnapomodaca), vlaknastokoj ili granulacijsko tkivo, koji se događaju nakon atraktivnog pankreatitisa. Javlja se vremenom nakon 4 tjedna od početka bolesti, u fazi aseptičnog zaplijena nekrotičnog pankreatitisa. U pravilu je rezultat infiltrate. Sadržaj cista može biti aseptičan i zaražen. Bakterijska kontaminacija sadržaja cista često nema kliničku manifestaciju, ali vjerojatnost njegove infekcije je uvijek veća ako postoje i drugi. Zaražena cista pravilno se naziva apscesom pankreatičkog jezika.

Sterilna pancreonenecosis ("s.terile nekroza pankreasa »)- Panklenonenoza koja ne sadrži patogene mikroflore i ne prati se razvojem gnojnih komplikacija.

Prolazni neuspjeh organa (")t.ransion Curtur orgul »)- Jedan nalaz jednog organskog sistema za manje od 48 sati.

Dodatak A1. Sastav radne grupe
1. Akademik Ras, profesor Kubashkin Valery Alekseevich (Moskva)
2. Akademik Ras, profesor Sylovakhin Igor Ivanovich (Moskva),
3. Akademik Ras, profesor Bagnenko Sergey Fedorovich (St. Petersburg)
4. Doktor medicinskih nauka, profesor Blagovettynov Dmitrij Alekseevich (Moskva),
5. Doktor medicinskih nauka, profesor Vishnevsky Vladimir Alexandrovich (Moskva),
6. Doktor medicinskih nauka, profesor Galperin Eduard Izraelich (Moskva),
7. Akademik Ras, profesor Gelfand Boris Romanovich (Moskva),
8. Doktor medicinskih nauka, profesor Goltsov Valery Remirovich (St. Petersburg)
9. Doktor medicinskih nauka, profesor Danilov Mikhail Viktorovič (Moskva),
10. Doktor medicinskih nauka, profesor Dibirov Magomed Dibirovich(Moskva),
11. Doktor medicinskih nauka, profesor Duzheva Tatyana Gennadievna (Moskva),
12. Doktor medicinskih nauka, profesor Ivshin Vladislav Gennadevich(Tula),
13. Doktor medicinskih nauka, profesor Korolev Mihail Pavlovič(St. Petersburg),
14. Akademik Rams, profesor Maystrenko Nikolay Anatolievich (St. Petersburg),
15. Odgovarajući član Ruske akademije nauka, profesor Envino Yury Sergeevich(St. Petersburg),
16. Doktor medicinskih nauka, profesor Prudkov Mihail Iosifovich (Jekaterinburg),
17. Doktor medicinskih nauka, profesor Filimonov Mihail Ivanovich(Moskva),
18. Doktor medicinskih nauka, profesor Cyciashvili Mikhail Shalvovich (Moskva),
19. Doktor medicinskih nauka, profesor Shabunin Alexey Vasilyevich(Moskva).
Nijedan od članova Radne grupe, u razvoju ovih kliničkih preporuka, nije imao sukob interesa, naime osobnog interesa za dobijanje lično ili putem predstavnika materijalne koristi ili druge prednosti, što bi uticalo ili može uticati na Pravilni izvođenje njihovih profesionalnih dužnosti.

Dodatak A2. Metodologija razvoja kliničke preporuke

Razvoj ovih kliničkih preporuka uključivao je tri faze. Pri prvoj pripremnoj fazi, grupa naučnika iz različitih regija zemlje (Moskva, Sankt Peterburg, Ekaterinburg, Samara), koja je već radila na regionalnim protokolima medicinske nege na OP-u, pozvana su da razviju nacrte kliničkih smjernica. Kao rezultat preliminarne interaktivne rasprave, odlučeno je da se razvija kao osnova "protokola za dijagnozu i postupanje sa akutnim pankreatitisom" u St. Peterburgu. Za detaljniju raspravu o ovoj opciji kliničkih preporuka 30. oktobra 2014. U Sankt Peterburgu organizirani su okrugli sto i zajednički sastanak ruskog hirurškog društva i udruženja hirurga HepatopanCreatial-a udruženja zemalja CIS-a. Stručna grupa o raspravi o kliničkim preporukama za akutni pankreatitis uključivao je vodeće stručnjake zemlje po ovom pitanju. Tokom okruglog stola organizovan je on-line emisija sastanka na Internetu. Nakon projekta kliničkih smjernica za dva mjeseca, stručni tim uredio je uneseni dokument dva mjeseca interaktivnom raspravom. U drugoj fazi - besplatna diskusija na Internetu - posljednja revizija kliničkih preporuka objavljena je na web stranici ruskog hirurškog društva i bila je tamo tokom godine. U trećoj fazi - odobrenje - kliničke preporuke za akutni pankreatitis javno su odobrene na XII Kongresu ruskih hirurga u Rostov na Donu 8. oktobra 2015. godine, koji je proveo ruski hirurzi.
Ciljani auditorijum podataka o kliničkim preporukama:
· Specijalisti u specijalnosti "hirurgija"
· Tabela P1. Nivoa pouzdanosti dokaza
· Tabela P2. Nivo ubedljive preporuke
· Postupak za ažuriranje kliničkih preporuka - 1 put u 5 godina

Tabela P1.Nivoa pouzdanosti dokaza

Nivoi dokaza	Opis	Nivoi dokaza
1++	Meta-analize visokog kvaliteta, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RKK) ili RCC-a s vrlo niskim rizikom sustavnih grešaka	1++
1+	Kvalitativne meta-analize, sistematične ili stijene sa niskim rizikom sistematska grešaka	1+
1-	Meta-analize, sistematične ili RCC-ove s velikim rizikom od sistemskih grešaka	1-
2++	Visokokvalitetni sistematski pregledi istraživačke kontrole slučajeva ili kohortne studije. Visokokvalitetna istraživanja recenzije kontrole slučaja ili kohort studije s vrlo niskim rizikom od miješanja efekata ili sistematskih grešaka i prosječne vjerojatnosti uzročnosti	2++
2+	Dobro provedena istraživačka kontrola slučaja ili kohort studije s prosječnim rizikom miješanja efekata ili sistematskih grešaka i prosječnu vjerojatnost uzročnoj vezi	2+
2-	Istraživajte studije kontrole slučajeva ili kohorti s visokim rizikom miješanja efekata ili sistematskih grešaka i prosječnu vjerojatnost uzročnoj interkonekciji	2-
3	Ne analitičke studije (na primjer: opisi slučajeva, serija slučajeva)	3
4	Stručna mišljenja	4

Napomena: RCK - Randomizirana klinička studija

Prisiliti	Opis
Ali	Barem jedna meta-analiza, sistematična revizija ili RKK, ocijenjena kao 1 ++, direktno se primjenjuje na ciljnu populaciju i pokazuje održivost rezultata ili grupu dokaza, uključujući istraživačke rezultate, koji se ocjenjuju kao 1+, koji se ocjenjuju kao 1+, direktno primjenjivo na ciljnu populaciju i demonstrira ukupnu održivost rezultata
U	Grupa dokaza koja uključuje rezultate istraživanja, ocijenjene kao 2 ++, direktno se primjenjuje na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu održivost rezultata ili ekstrapoliranih dokaza iz studija, ocijenjenih kao 1 ++ ili 1+
Od	Grupa dokaza koja uključuje rezultate istraživanja, ocijenjene kao 2+, direktno se primjenjuje na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu održivost rezultata ili ekstrapoliranih dokaza iz studija, ocijenjenih kao 2 ++
D.	Dokaz o nivou 3 ili 4 ili ekstrapoliranim dokazima iz istraživanja, procijenjeni kao 2+

Nivo uvjerljivih preporuka (A-D), nivoi dokaza (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) daju se prilikom predstavljanja teksta kliničkih preporuka (protokola).

Dodatak3. Srodni dokumenti

Ove kliničke preporuke osmišljene su uzimajući u obzir sljedeće regulatorne i pravne dokumente:
1. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 15. novembra 2012. godine br. 922N "o odobrenju postupka za pružanje medicinske pomoći odrasloj populaciji" operacijom "profilom;
2. Nalog Ministarstva zdravlja Rusije od 15. jula 2016. N 520N "o odobrenju kriterija za procjenu kvalitete medicinske njege"

Dodatak B. Vodeći algoritam vodećih pacijenata

Akutni pankreatitis

Dodatak G1.

Sofa za skale.

Indikatori	Evaluacija
Indikatori	0	1	3	4	5
PAO2 / FIO2.	>400	300-399	200-299	100-199	<100
Broj trombocita u ml	>150000	100000-149000	50000 - 99999	20000-49999	<20000
Bilirubin serum	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Prosječni krvni pritisak	\u003e 70 mm RT. Art.	<70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров	Upotreba bilo koje doze dobutamina. Dopamin< 5 мкг/кг в минуту	Dopamin 5-15 μg / kg u minuti. Adrenalin< 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту.	Dopamin\u003e 15 μg / kg u minuti. Adrenalin\u003e 0,1 μg / kg u minuti. Noraderenalin\u003e 0,1 μg / kg u minuti.
Procjena gravitacije Coma by Glasgow	15	13-14	10-12	6-9	3-5
Kreatinski serum ili diureza	Kreatinski serum< 100 мкмоль/л	Kreatinin serum 100 - 170 μmol / l	Kreatinin serum 171 - 299 μmol / l	Kreatinin serum 300 - 400 μmol / l. Dnevni diurezari 200 - 499 ml	Kreatinin serum\u003e 440 μmol / l. Dnevna diureza< 200 мл

Objašnjenja o korištenju sofe skale:
1. PAO2 u mm. Rt. Art. FIO2 od 0,21 do 1,00.
2. Adnergijski alati korišteni najmanje 1 sat. Doziranje - u μg / kg u minuti.
3. 0 - Najoptimalni parametar, 4 je najnosniji parametar.
4. Informacije treba prikupiti i ocjenjivati \u200b\u200b1 puta dnevno tokom boravka pacijenta u jedinici intenzivne njege.
5. Prosječno (sustav) krvni pritisak izračunava se formulom: Garden \u003d (adsist + adiast) / 3.
6. Sofa indeks jednak je zbroju svih šest pokazatelja.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samo-lijekovima možete nanijeti nepopravljivu štetu zdravlju.
Podaci su objavljeni na web stranici Medelement i u Medelement Mobile aplikacijama, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Directory", ne može zamijeniti savjetovanje sa punim radnim vremenom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove u prisustvu bilo kakvih bolesti ili uznemirujućih simptoma.
Izbor lijekova i njihovih doza trebaju biti navedeni sa stručnjakom. Samo ljekar može propisati potrebnu medicinu i njenu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Medelement web stranica i mobilne aplikacije "Medelement (medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: direktorij terapeuta" su isključivo informativni i referentni resursi. Podaci objavljeni na ovoj web stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene liječnikovih recepti.
Uredništvo uredništva ne odgovara za bilo kakvu štetu na zdravlju ili materijalnu štetu nastalu upotrebom ove stranice.