Abdominalna opstrukcija ili dijafragma graniči grudni koš od trbušne šupljine. Podijeljen je na dva dijela: mišićni, pars muscularis diaphragmaticus, i centar tetive, centrum tendineum.

Tetivni centar dijafragme čine prednji list, folium anterius i bočni listovi, folium dexter i folium sinister, smješteni u horizontalnoj ravni, a mišićni dio u vertikalnoj ravni. Srce se nalazi na prednjem listu tetivnog centra, a pluća na bočnim listovima.

U zavisnosti od mjesta pričvršćivanja, mišićni dio dijafragme, pak, dijeli se na steralni dio dijafragme, pars sternalis, obalni dio, pars costalis, i lumbalni dio, pars lumbalis.

Noge lumbalne dijafragme su sljedeće:

1. Crus mediale - medijalna noga počinje od lig. longitudinale anterius i tijela III ili IV lumbalnog pršljena desno; lijevo, jedan pršljen više. Na nivou I lumbalnog pršljena, obje noge konvergiraju, ograničavajući aortni otvor za aortu i torakalni kanal.

2. Crus intermedius - međunoga - počinje od bočne površine tijela II lumbalnog pršljena i iznad prelazi u mišićni dio dijafragme.

Z. Crus laterale - lateralna noga - počinje od bočne površine tijela II lumbalnog pršljena formiranjem dva tetivna luka, predstavlja zadebljanje fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - medijalni lumbalno-rebarni luk - počinje od tijela II lumbalnog pršljena, širi se preko m. psoas major i pričvršćuje se za poprečni nastavak I lumbalnog pršljena.

Arcus lumbocostalis lateralis - bočni lumbalno-rebarni luk - počinje od poprečnog nastavka I lumbalnog pršljena, širi se preko m. quadratus lumborum i pričvršćuje se za XII rebro.

Trigonum lumbo-costale - lumbalno-kostalni trokut nalazi se između lumbalnog i kostalnog dijela dijafragme. Osnova mu je donji rub XII rebra. Dno trokuta je sa strane grudnog koša obloženo pleurom, spojenom tankim fascijalnim listovima, uz koje se nalazi stražnja površina bubrega i nadbubrežne žlijezde, okružene masnom kapsulom.

Trigonum sterno-costale - sternokostalni trougao leži između sternulnog i kostalnog dijela dijafragme. Visina mu je od 1,8 do 2,7 cm, osnova je od 2,5 do 3 cm.

Dijafragma ima sljedeće velike rupe:

1. Hiatus aorticus - aortni otvor - zatvoren je između medijalnih dijafragmalnih nogu i njihovog tetivnog dijela. Aorta i torakalni kanal prolaze kroz ovaj otvor na nivou XII torakalnog pršljena.

2. Hiatus oesophageus - otvor jednjaka; nakon formiranja aortnog otvora, medijalne frenične noge se ukrštaju i, ponovo divergirajući, formiraju drugi otvor u mišićnom dijelu, hiatus esophageus, kroz koji prolaze jednjak i vagusni nervi. U lumbalnom dijelu dijafragme postoje dvije rupe formirane u obliku osmice: donja je aortna (tetiva) i gornja je ezofagealna (mišić).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - četverostrani otvor donje šuplje vene - nalazi se u desnom listu tetivnog centra dijafragme, kroz koji prolazi donja šuplja vena.

Dotok krvi u dijafragmu. Anterolateralni dijelovi periferije dijafragme se opskrbljuju krvlju na račun aa. intercostales i njegov prednji dio od aa. pericardiacophrenicae i aa. intercostales. Dakle, sistem grana descendentne aorte, grudnog i trbušnog regiona i subklavijskih arterija učestvuje u kružnoj cirkulaciji dijafragme.

A. phrenica superior opskrbljuje lumbalni dio dijafragme krvlju sa strane prsne šupljine i pleure koja ga pokriva. A. phrenica inferior opskrbljuje krvlju dijafragmu i peritoneum; lijevo, pored toga, kraj jednjaka, a desno - zid donje šuplje vene, donje frenične vene, vv. phrenicae inferioris, koje spajaju dvije s istoimenom arterijom, ulijevaju se u donju šuplju venu.

Inervacija dijafragme. N. phrenicus - frenični nerv polazi od prednjih grana III-IV cervikalnih nerava. Lijevi frenični nerv prodire u dijafragmu i račva se na njenoj donjoj površini; desni završava svojim granama na gornjoj površini dijafragme. U inervaciju stražnje dijafragme uključeno je 6 donjih interkostalnih živaca.

Levkasti deformitet grudnog koša- urođeni defekt povezan s hiperplazijom hrskavice i samih donjih parova rebara. Tijelo sternuma je pomaknuto prema stražnjoj strani, formirajući udubljenje. Deformitet je često asimetričan, stepen ozbiljnosti defekta veoma varira. Prsa u obliku kobilice - istureni deformitet sternuma, rjeđi deformitet u obliku lijevka.

Amastia- patologija razvoja fetusa, zbog čijeg razvoja se osoba rađa bez jedne ili obje mliječne žlijezde. Kod amastije dojenje postaje nemoguće i može biti praćeno defektima u jajnicima ili drugim tjelesnim sistemima, što dovodi do poremećaja u razvoju cjelokupnog reproduktivnog sistema. Takva žena nema ni tkivo dojke ni bradavicu. Polymastia- prisustvo akcesornih, višestrukih žlijezda i bradavica, koje predstavljaju razvijene ili nerazvijene žlijezde, sa čistim bradavicama, koje se nalaze duž "mliječne linije" koja ide od pazuha do prepono-femoralne regije. Češći je kod žena, dok pomoćne žlezde tokom laktacije mogu da bubre i luče mleko.

Ginekomastija- povećanje mliječne žlijezde kod muškaraca s hipertrofijom žlijezda i masnog tkiva. Često postoji bolna asimetrična kvržica na dojci koja spontano nestaje. Veličina uvećanja može biti različita. Fiziološka ginekomastija se javlja kod novorođenčadi, tokom puberteta i kod starijih muškaraca. Postoji patološki oblik ginekomastije.

Hernija dijafragmatičnog foramena- protruzija jednjaka, želuca ili tankog crijeva kroz dijafragmu u grudnu šupljinu. U tom slučaju je poremećen rad sfinktera jednjaka, koji zatvara prijelaz iz jednjaka u želudac.

Aplazija dijafragme- anomalije u razvoju dijafragme, u kojima nedostaje dio dijafragme ili fragment bilo kojeg dijela. Kod novorođenčadi postoji urođeno odsustvo cijele dijafragme, što je nespojivo sa životom. Odredite jednostranu i totalnu aplaziju dijafragme. Jednostrana aplazija može biti potpuna ili djelomična.

Opuštanje blende- opuštanje kupola i visoko stajalište dijafragme, koje se zasniva na paralizi, oštrom stanjivanju i upornom pomjeranju iste u grudni koš zajedno sa susjednim organima trbušne šupljine. Kongenitalna relaksacija dijafragme povezana je s aplazijom ili nerazvijenošću njenog mišićnog dijela, kao i intrauterinom traumom ili aplazijom freničnog živca. Stečena relaksacija je rezultat sekundarne atrofije, oštećenja freničnog živca ili oštećenja same dijafragme ozljedom ili tumorom.

(dijafragma, s.m. phrenicus) - pokretni mišićno-tetivni septum između grudnog koša i trbušne šupljine. Dijafragma ima kupolasti oblik zbog položaja unutrašnjih organa i razlike pritisaka u grudnoj i trbušnoj šupljini. Konveksna strana dijafragme je usmjerena u grudnu šupljinu, konkavna strana usmjerena je prema dolje u trbušnu šupljinu. Dijafragma je glavni respiratorni mišić i najvažniji trbušni organ. Mišićni snopovi dijafragme nalaze se na periferiji, imaju tetivno ili mišićno ishodište na koštanom dijelu donjih rebara ili obalnim hrskavicama koje okružuju donji otvor grudnog koša, na stražnjoj površini grudne kosti i lumbalnih kralježaka. Konvergirajući prema gore, do sredine dijafragme, mišićni snopovi prelaze u centar tetive (centrum tendineum). Prema početku razlikuju se lumbalni, kostalni i sternalni dio dijafragme. Mišićni snopovi lumbalnog dijela (pars lumbalis) dijafragme počinju na prednjoj površini lumbalnog kralješka, formirajući desnu i lijevu nogu (crus dextrum et crus snistrum), kao i na medijalnim i lateralnim lučnim ligamentima. Medijalni lučni ligament(lig. arcuatum mediale) rastegnut preko psoas major mišića između bočne površine 1 lumbalnog pršljena i vrha poprečnog nastavka II lumbalnog pršljena. Lateralni lučni ligament(lig. arcuatum laterale) ide poprečno ispred duž četvrtastog miša donjeg dijela leđa i povezuje vrh poprečnog nastavka 11. lumbalnog pršljena sa XII rebrom.

Desna noga lumbalnog dijela dijafragme je razvijenija i počinje na prednjoj površini tijela I-IV lumbalnih pršljenova. Lijeva noga potiče od prva tri slabinska pršljena. Desna i lijeva noga donje dijafragme su utkane u prednji uzdužni ligament kralježnice. Iznad se mišićni snopovi ovih nogu sijeku ispred tijela I lumbalnog pršljena, ograničavajući otvor aorte (hiatus aorticus). Kroz ovaj otvor prolaze aorta i torakalni (limfni) kanal. Rubovi aortnog otvora dijafragme ograničeni su snopovima fibroznih vlakana - to je srednji lučni ligament(lig. arcuatum medianum). Sa kontrakcijom mišićnih snopova nogu dijafragme, ovaj ligament štiti aortu od kompresije. Iznad i lijevo od aortnog otvora, mišićni snopovi desne i lijeve noge dijafragme se ponovo ukrštaju, a zatim ponovo razilaze, formirajući otvor jednjaka (hidtus esophageus). Kroz ovaj otvor, jednjak, zajedno sa vagusnim nervima, prelazi iz grudnog koša u trbušnu šupljinu. Između mišićnih snopova desne i lijeve noge dijafragme prolaze odgovarajući simpatički trup, veliki i mali celijakijski živci, kao i azigos vena (desno) i polu-neparna vena (lijevo).

Sa svake strane, između lumbalnog i kostalnog dijela dijafragme, nalazi se trouglasti presjek lišen mišićnih vlakana, tzv. lumbalno-kostalni trougao. Ovdje je trbušna šupljina odvojena od grudnog koša samo tankim pločama intraabdominalne i intratorakalne fascije i seroznih membrana (peritoneum i pleura). Unutar ovog trougla mogu se formirati dijafragmatske kile.

Obalni dio (pars costalis) dijafragme počinje na unutrašnjoj površini šest do sedam donjih rebara sa odvojenim mišićnim snopovima koji se zaglavljuju između zubaca poprečnog trbušnog mišića.

Sternalni dio (pars sternalis) dijafragme je najuži i najslabiji, počinje na stražnjoj površini sternuma.

Postoje i trokutna područja između prsne kosti i obalnih dijelova dijafragme - sternokostalni trouglovi, gdje su, kao što je navedeno, torakalna fascija i trbušna šupljina odvojene jedna od druge samo intratorakalnom i intraabdominalnom fascijom i seroznim membranama (pleura i peritoneum). Ovdje se mogu formirati i dijafragmalne kile.

U tetivnom centru dijafragme na desnoj strani nalazi se otvor donje šuplje vene (foramen venae cavae), kroz koji ova vena prolazi iz trbušne šupljine u grudni koš.

Funkcija dijafragme: kada se dijafragma skupi, njena kupola se spljošti, što dovodi do povećanja grudnog koša i smanjenja trbušne šupljine. Dok se kontrahuje trbušnim mišićima, dijafragma povećava intraabdominalni pritisak.

Bolesti dijafragme

Oštećenje dijafragme može nastati kod prodornih rana grudnog koša i abdomena i kod zatvorene ozljede, uglavnom transportom ili katatraumom (padom s visine). U pozadini ove ozljede, oštećenje dijafragme nije uvijek klinički utvrđeno, ali u svim slučajevima oštećenja grudnog koša i abdomena, dijafragma se mora obavezno pregledati, a mora se imati na umu da u 90-95% slučajeva zatvorene povrede, oštećena je lijeva kupola.

Najčešća patologija dijafragme je hernija. Po lokalizaciji razlikuju se kile kupole dijafragme i otvora jednjaka. Izuzetno su rijetke kile rascjepa simpatičkog trupa, donje šuplje vene, otvora interkostalnog živca, ali ne daju kliniku i često služe kao operativni nalaz. Po porijeklu, kile se dijele na urođene i stečene, sa propuštenom rupturom. Kliničke manifestacije zavise od veličine hernijalnog otvora i tkiva koje kroz njih izlazi u grudnu šupljinu. Uz malu veličinu i prolaps samo omentuma, možda neće biti kliničkih manifestacija kile. Najakutnije su zadavljene kile kupole dijafragme (hernije otvora jednjaka se nikada ne poremete): iznenadni napad oštrih bolova u epigastriju i grudima, čak može doći do bolnog šoka, palpitacije, kratkog daha, povraćanja , sa davljenjem crijeva - znaci crijevne opstrukcije.

Klizna kila kupole dijafragme, češće traumatskog porijekla, ali može nastati i sa nerazvijenošću dijafragme sa lokalizacijom u predjelu kosto-lumbalnog trougla, najčešće lijevo (Bogdalekova hernija), praćena je sa dva sindroma : gastrointestinalni i kardiorespiratorni ili njihova kombinacija. Gastrointestinalni sindrom se manifestuje bolom u epigastrijumu i hipohondrijumu (češće lijevo), grudima, zračeći prema gore - u vrat, ruku, ispod lopatice, mršavljenje, povraćanje, ponekad s primjesom krvi, paradoksalna disfagija (čvrsta hrana prolazi slobodno, tečnost se odlaže sa naknadnim povraćanjem). Prilikom prolapsa u torakalnu šupljinu želuca može doći do želučanog krvarenja. Kardiorespiratorni sindrom se manifestuje cijanozom, kratkim dahom, palpitacijama koje se pojačavaju nakon jela, fizičkog napora, u nagnutom položaju. Prilikom fizikalnog pregleda grudnog koša može doći do promjene perkusionog zvuka (timpanitis ili tupost), slabljenja ili izostanka disanja u donjim režnjevima, crijevnih šumova itd.

Hernije dijafragmalnog otvora praćene su bolom i pečenjem u epigastrijumu i iza grudne kosti, žgaravicom, podrigivanjem vazduhom, regurgitacijom, a ponekad i disfagijom. Simptomi se intenziviraju nakon jela, u horizontalnom položaju, savijanju trupa. Hayov sindrom može nastati: kombinacija hiatalne kile, bolesti žučnog kamena i divertikulitisa debelog crijeva. Rijetko može doći do opuštanja dijafragme: urođenog, uzrokovanog nerazvijenošću mišića, i stečenog, nastalog tijekom upalnih procesa u dijafragmi, oštećenja freničnog živca. Prate ih bol u epigastriju i hipohondrijumu, otežano disanje, palpitacije, osjećaj težine nakon jela, podrigivanje, mučnina, zatvor, slabost. Pacijenti imaju česte rekurentne pneumonije donjih režnjeva.

Kompleks pregleda treba da uključuje: RTG pluća i abdomena, prema indikacijama, radi se studija sa kontrastom želuca i crijeva sa suspenzijom barija i pneumoperitoneuma (pažljivo, sa gotovim kompletom za punkciju pleuralna šupljina ili torakocenteza), laparoskopija ili torakoskopija sa umjetnim pneumotoraksom, FGS. Cilj istraživanja nije bio samo utvrditi patologiju dijafragme, već i provesti diferencijalnu dijagnostiku sa tumorima jednjaka, tumorima i cistama u jetri i slezeni.

Taktika: liječenje se obavlja ažurno, pregled je komplikovan, pa se pacijent mora hospitalizirati na torakalnom odjeljenju, rjeđe na odjelu abdominalne hirurgije.

Donji zid grudnog koša predstavlja mišićna pregrada-dijafragma, koja se svojom kupolom diže prema gore - desno do nivoa hrskavice IV rebra, a lijevo do nivoa V rebra. Tokom činova disanja, dijafragma se pomera za 2-3 cm.

Dijafragma se sastoji od centra tetive - centram tendineum i mišićnih snopova koji konvergiraju prema njemu (slika 115).

Rice. 115. Otvor blende.
1 - trigonum sternocostale sinister (Larreyev jaz); 2 - grudna kost; 3 - pars sternalis diaphragmatis i trigonum sternocostale dexter (Morgagnijev rascjep); 4 - dijafragmatični dio perikarda; 5 - v. cava inferior; 6 - br. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - br. vagi; 9 - jednjak; 10 - v. azygos; 11 - torakalni limfni kanal; 12 - trigonum lumbocostale (Bohdalekov jaz); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - torakalna aorta; 16 - centar tetive dijafragme. Noge dijafragme: I - unutrašnje; II - srednji; III - eksterni; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos i n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

Prema testu fiksacije ovi mišići se dijele na dijelove: prsni (pars sternalis), počevši od xiphoidnog nastavka, kostalni (pars costalis), počevši od VII-XII rebara, i lumbalni (pars lumbalis) - od lumbalnog dijela kičme. Desna i lijeva polovina lumbalnog dijela dijafragme formiraju se u noge: 1) unutarnje (crus mediale), polazeći od tijela XII torakalnog i prva 3-4 lumbalna pršljena, 2) srednje ili srednje (crus intermedius). ), koji slijedi od tijela II-III lumbalnog pršljena, i 3) vanjski (crus laterale), koji se pruža prema gore od unutrašnjeg i vanjskog Galerijevog luka. Unutrašnji lukovi (arcus lumbocostalis medialis) se protežu od tijela I ili II lumbalnog pršljena do njegovog poprečnog nastavka. Vanjski lukovi (arcus lumbocostalis lateralis) slijede od poprečnog nastavka navedenog pršljena do slobodnog ruba XII rebra. Ispod prvog luka dolazi veliki psoas mišić (m. Psoas major), ispod drugog - kvadratni psoas mišić (m. Quadratus lumborum).

Dijafragma ima niz rupa. Unutrašnje noge njenog lumbalnog dijela, pričvršćene za kičmu, formiraju križ u obliku broja 8, čime se ograničavaju dva otvora. Jednjak i prateći vagusni nervi prolaze kroz prednji otvor (hiatus oesophageus), kroz stražnji (hiatus aorticus) - aortu sa okolnim nervnim pleksusom, a iza njega - limfni kanal. Nesparene (desne) i polunesparene (lijeve) vene, veliki i mali celijakijski nervi (ovi posljednji mogu probiti srednju nogu) slijede u jaz između unutrašnje i srednje noge. Granični trup simpatičkog nervnog sistema nalazi se između srednjih i spoljašnjih nogu. Tetivni dio dijafragme ima otvor za donju šuplju venu (for.venae cavae inferior). Dijafragma i dalje ima male prostore oslobođene mišića trouglastog oblika: 1) između prsne kosti i obalnog dijela - trigonum sternocostale Morgagni (desno) i Larrey (lijevo), prolazeći a. et v. epigastrica superiores, i 2) između lumbalnog i kostalnog dijela - trigonum lumbocostale od Bochdaleka. Kroz rupe u dijafragmi moguće je stvaranje kile i širenje infiltrata.

Dijafragma se snabdijeva krvlju koja dolazi odozgo iz aorte aa. phrenicae superiores) grane iz unutrašnje torakalne arterije: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica i prateći odozdo iz aorte aa. phrenicae inferiores i grane iz aa. intercostales. Venska krv izlazi kroz aa. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae u šuplje i interkostalne vene. Glavni limfni putevi dreniraju limfu u medijastinalne čvorove. Inervaciju vrše frenični i VII-XII interkostalni nervi.

Unutar prsne šupljine nalaze se dvije pleuralne vrećice koje okružuju pluća, a medijastinum je prostor između ovih vreća.

... Dijafragma ... kaže: "Zahvaljujući meni živiš, zbog mene ćeš umrijeti. Ja držim u svojim rukama moć nad životom i smrću; nauči me razumjeti i tada ćeš biti smiren." A. T. Ipak

Dijafragma je pokretni tetivno-mišićni septum između grudnog koša i trbušne šupljine. Ima kupolasti oblik zbog položaja unutrašnjih organa i razlike pritiska u grudnoj i trbušnoj šupljini. Konveksna strana je usmerena u grudnu duplju, konkavna strana je usmerena prema dole u trbušnu duplju. Dijafragma je glavni respiratorni mišić i najvažniji trbušni organ

U dijafragmi se razlikuju mišićni dio i centar tetive.Mišićni snopovi dolaze sa periferije, imaju mišićno ili tetivno porijeklo. Konvergirajući prema gore od periferije prema sredini dijafragme, mišićni snopovi prelaze u centar tetive.

Lumbalni dio Rebarni dio Sternalni dio C Prema mjestu nastanka mišićnih snopova razlikuju se:

Lumbalni dio polazi od prednje površine lumbalnih pršljenova sa tri para nogu: Medijalne noge Međunoge Lateralne noge

Medijalne noge Desna medijalna noga je razvijenija i počinje od tijela L 1 -L 4, a lijeva noga potiče od L 1 -L 3. Pri dnu su obje noge utkane u prednji uzdužni ligament kičme, a na na vrhu, njihova se vlakna seku ispred tijela L 1, ograničavajući otvaranje aorte. Kroz ovaj otvor prolaze aorta i torakalni limfni kanal.

Medijalni pedikuli Rubovi aortnog foramena su omeđeni snopovima fibroznih vlakana koja formiraju srednji lučni ligament. Sa kontrakcijom mišićnih snopova nogu dijafragme, ovaj ligament štiti aortu od kompresije, zbog čega nema prepreka na putu protoka krvi u aorti.

Otvor jednjaka dijafragme Prolazi kroz jednjak i vagusne nerve.Od ove zone Treitz ligament (mišić) polazi do duodeno-spojnog spoja.

Srednje stabljike su najslabije. Počinju lateralno od medijalnih pedikula dijafragme od bočne površine L 2 i također idu do centra.

Bočne noge Polaze od medijalnih i lateralnih lučnih ligamenata i idu u centar

Medijalni lučni ligament Ispružen preko psoas major mišića između tijela L 1 i vrha njegovog poprečnog nastavka

Lumbalni mišić prolazi ispod medijalnog lučnog ligamenta PPM asocijacije: - bubrezi - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emocije: strah od smrti; seksualna neodlučnost - meridijan bubrega

Lateralni lučni ligament Pokriva prednji dio četvrtastog mišića donjeg dijela leđa, prebacujući ga od vrha poprečnog nastavka L 1 do 12. rebra. Između nogu lumbalne dijafragme ostaju dva uparena proreza. Simpatično trup prelazi u jaz između srednjih i bočnih nogu.

Kvadratni mišić donjeg dijela leđa Asocijacije: - debelo crijevo - ileocekalni zalistak - L 2 - emocije: krivica; nedostojnost ljubavi - meridijan debelog creva

Sa svake strane dijafragme, između lumbalnog i kostalnog dijela dijafragme, nalazi se područje trokutastog oblika lišeno mišićnih vlakana - lumbalno-kostalni trokut. Ovdje je trbušna šupljina odvojena od grudnog koša samo tankim pločama intraabdominalne i intratorakalne fascije i seroznim membranama peritoneuma i pleure. Ista trokutasta područja nalaze se između prsne kosti i obalnih dijelova dijafragme - sternokostalnog trokuta. Unutar ovih trouglova mogu se formirati dijafragmatske kile.

Obalni dio dijafragme Počinje od unutrašnje površine 6-7 donjih rebara sa odvojenim mišićnim snopovima koji se zaglavljuju između zubaca poprečnog trbušnog mišića. Snopovi mišića dijafragme usmjereni su prema gore i prema unutra i prelaze u centar tetive.

Sternalni dio dijafragme Najuži i najslabiji, počinje od stražnje površine sternuma u području ksifoidnog nastavka.

Centar tetive Mišićni snopovi svih dijelova dijafragme, idući prema centru, prelaze u centar tetive, formirajući centar tetive koji izgleda kao trolist. Na prednjoj latici ovog trolista nalazi se srce, au desnoj latici je četvorougaoni otvor kroz koji prolazi donja šuplja vena.

Cijela dijafragma u opuštenom stanju ima oblik zakošenog sfernog ispupčenja okrenutog prema grudima. U njemu se razlikuju dvije kupole - desna i lijeva. Vrh kupola duž parasternalne linije na desnoj strani dostiže nivo 4. interkostalnog prostora, a lijevo - 5. interkostalnog prostora.

Nivo stajanja kupole dijafragme Desno Lijevo u sredini. IV rebro klavikularne linije u prednjem V rebru aksilarne linije V rebro u sredini VI rebro u aksilarnoj liniji VII rebro u zadnjem VII rebru aksilarne linije VIII rebro VI rebro u skapularnoj liniji Sedmi interkostalni prostor Osmi interkostalni prostor ili VIII rebro ili IX rebro duž paravertebralnog prostora Osmi interkostalni prostor Deveta linija interkostalnog prostora ili IX rebro ili X rebro

Otvori dijafragme Otvor aorte - aorta i torakalni limfni kanal Otvor jednjaka - jednjak i vagusni nerv Unutrašnji lučni ligament - psoas mišić Vanjski lučni ligament - kvadratni mišić donjeg leđa Između unutrašnje i srednje noge, v. azigos na desnoj strani i v. hemiazigos na lijevoj strani. Između lateralne i srednje noge: simpatičko trup Otvor donje šuplje vene - u centru tetive Sternokostalni trokut: gornja epigastrična arterija i vene

Inervacija dijafragme Motorni nerv frenični nerv (n.frenicus) Iz C 3 -C 5 (cervikalni pleksus)

Inervacija dijafragme Frenični nerv je takođe senzorni nerv. Inervira cijelu stražnju površinu potrbušnice pokrivajući dijafragmu, dio jetre i stražnji dio slezene i gušterače, nadbubrežne žlijezde i žučnu kesu. Formira anastomoze u solarnom pleksusu.

Inervacija dijafragme Vegetativna inervacija Parasimpatičku inervaciju dijafragme obezbjeđuju vagusni nervi. Grane solarnog pleksusa pružaju simpatičku inervaciju.

Inervacija dijafragme Dakle, vlakna obje noge, koja ulaze u lijevu stranu tetivnog centra, primaju inervaciju od lijevog freničnog živca, a ona vlakna koja ulaze u centar tetive na desnoj strani se napajaju iz desnog freničnog živca. Donjih 6 ili 7 interkostalnih nerava raspoređuju senzorna vlakna do perifernog dijela mišića, senzorna osjetljivost ovih nerava je potvrđena apsolutnom mišićnom atrofijom na strani destrukcije freničnog živca.

Snabdijevanje krvlju dijafragme Torakalni dio aorte Trbušni dio aorte Perikardni dijafragma Gornja i donja dijafragma Stražnji interkostalni

Neurolimfatički refleks Chapmanov refleks Cela dužina grudne kosti. Kada je ovaj refleks aktivan, ovo područje je veoma bolno.

Emocionalne veze Depresija, stalni emocionalni stres, neizvodljivost zadatih zadataka. Uz pretjeranu emocionalnu reakciju, osoba uvijek aktivira disanje, stvarajući povećano biomehaničko opterećenje za dijafragmu, što dovodi do višesmjerne kontrakcije njenih mišićnih vlakana.

Razvoj dijafragme Polaže se na nivou C 4 -C 5 od mezoderma. Pored njega položeni su organi grudnog koša i freničnog živca. Sa strane - serofazni ligament (budući pleuroperitonealni kanal).Do 8 nedelja se pomera prema dole, dostižući nivo grudnog koša, i svi elementi rastu zajedno. 8-9 nedelja - membrana vezivnog tkiva 23 nedelje - mišićni organ U slučaju malformacija pleuroperitonealni kanal ne prerasta ili se formiraju kile usled nerazvijenosti (nespajanja) komponenti.

Fiziologija disanja Udisanje 1. Kaudalni pomak dijafragme. Aktivna napetost mišića smještenih oko obima centra tetive. Mišići se udaljavaju od fiksne baze donjih rebara, spuštajući kupolu dijafragme i pomičući trbušne organe kaudalno. 12. rebro treba dobro poduprijeti četvrtastim mišićem donjeg dijela leđa kako bi dijafragma omogućila maksimalan pritisak na trbušne organe.

Fiziologija disanja Udisanje Svrha: aktivno istezanje donjih režnjeva pluća vazduhom. Mišići-stabilizatori: skalen, sternokleidomastoid stvaraju tačku fiksacije iz koje se dijafragma počinje pomicati (sprečavaju pomicanje ramenog pojasa prema dolje).

Fiziologija disanja Udah 2. Lateralni pokret – kontrakcija vanjskih interkostalnih mišića. Svrha: aktivno istezanje srednjih režnjeva pluća zrakom. Mišići-stabilizatori: kvadratni mišić donjeg dijela leđa. U trenutku kada kretanje unutrašnjih organa dostigne svoju granicu, centar tetive postaje fiksirajuća tačka. Dijafragma prvo podiže donja, a zatim gornja rebra kako bi proširila grudi.

Fiziologija disanja Udisanje 3. Ventralni pomak - kontrakcija prednjih unutrašnjih interkostalnih mišića. Svrha: aktivno istezanje gornjih režnjeva pluća zrakom. Mišići za stabilizaciju: ne. Kretanje je omogućeno elastičnošću perikardno-sternalnih ligamenata.

Fiziologija disanja Izdisaj Smiren izdisaj je pasivan (dijafragma se opušta). Forsirani izdisaj uključuje pomoćne mišiće prsa i abdomena.

Strukture nervnog sistema i veliki sudovi povezani sa dijafragmom Torakalni simpatički lanac. Solarni pleksus + visceralni nerv, veliki i mali. Interkostalni nervi Th 6 - Th 12. Vagusni nerv. Abdominalna aorta, celijakija. Torakalni limfni kanal.

Organi povezani sa dijafragmom Unutrašnji organi iznad dijafragme u grudnom košu. - srce, pluća, jednjak, veliki sudovi. Unutrašnji organi koji leže ispod dijafragme u trbušnoj šupljini. - bubrezi, jetra, želudac, pankreas, slezena; debelo crijevo, tanko crijevo.

Kliničke manifestacije disfunkcije dijafragme. - bol ili osjećaj napetosti u torakalumbalnom spoju; - bol ispod rebarnog luka; - poremećaji držanja; - bolesti respiratornog sistema (uključujući bronhitis, bronhijalnu astmu, sinusitis); - bolesti probavnog sistema (trbušni organi imaju direktnu ili indirektnu, ligamentarnu vezu sa dijafragmom)

Kliničke manifestacije dijafragme Poremećaji periferne cirkulacije u donjim ekstremitetima povezani sa patologijom donje šuplje vene i abdominalne aorte; Poremećaji limfne cirkulacije (uključujući edem donjih ekstremiteta i abdominalni edem); Urogenitalni poremećaji (bubrezi su u direktnoj vezi sa dijafragmom). TO

Kliničke manifestacije disfunkcije dijafragme L 5 -S 1 nestabilnost koja formira herniju diska Dijafragmalna hernija (žgaravica, podrigivanje, retrosternalni bol) Manifestacije slabosti kvadratusnog lumbalnog mišića Manifestacije slabosti iliopsoas mišića

Patobiomehanika dijafragme. Prema L. F Vasilyeva, povrede trbušne dijafragme u više od 50% slučajeva uzrok su bolesti ljudi. Respiratorni distres uzrokuje: 1. Vegetativni disbalans, stiskanje vagusnog nerva i remećenje trofizma organa; 2. Formiranje biomehanike endoritma unutrašnjih organa, osiguravajući njihov ligamentni disbalans; Mijenja aktivnost kranio-sakralnog ritma, jer svaka faza disanja utječe na aktivnost određenih kostiju lubanje. Smanjenje energetske aktivnosti prednjih i stražnjih energetskih meridijana, što dovodi do gubitka velike količine energije.

Proširenje otvora jednjaka dovodi do kompresije srčanog dijela želuca, narušavajući njegovu glavnu funkciju - cijepanje složenih proteina na jednostavne aminokiseline, a osoba ne može asimilirati proteinsku hranu, sa svim posljedicama koje proizlaze, a da ne spominjemo činjenica da je lumbalno-ilijakalni mišić utkan u noge dijafragme i smanjenje njegovog tonusa dovodi do nefroptoze. Osim toga, na dijafragmu utiče 8 unutrašnjih organa koji se vezuju za nju. Ali najčešći problem s neravnotežom povezan je s nestabilnošću vrata, zbog čega je gornji dio vratne kralježnice blokiran, a svaki pokret je praćen preopterećenjem srednje vratne kralježnice, koja neprestano komprimira frenični živac.

Vrste disfunkcija dijafragme Inspiratorna disfunkcija - inspiratorna faza je veća od faze izdisaja - 90% Disfunkcija izdisaja - faza izdisaja je veća od faze udisaja -10% Inspiratorna disfunkcija - disfunkcija 1. stepena (očuvanje usisnog djelovanja dijafragme) Disfunkcija 2. stepena (bez održavanja usisne akcije) Primarna, sekundarna

Ispitivanje dijafragme 4 dijagnostička koraka Mirno disanje. Dijagnostika prinudnog disanja. Prisilno disanje - dijagnostika rebara. Dijagnostika nožica dijafragme (kroz rebro-vertebralni trokut).

Vertebralno-kostalni trokut Petit ili Greenfeldov trokut. PROSTOR: Ispod 12. rebra, bočno od četvrtastog mišića donjeg dijela leđa

Tehnike korekcije Tehnike korekcije triger tačke. Nespecifične tehnike korekcije kupole — kišobran tehnika, aksijalno uvijanje, inhibicija. Specifične tehnike za korekciju jedne od kupola su za disfunkciju dijafragme od 1 i 2 stepena. Korekcija nogu dijafragme. Korekcija grudne kosti. Konačna tehnika je tehnika trougla. Fascijalne tehnike.

U ovom postu samo anatomija: 6 krakova dijafragme, njihovo sjecište ili ne sjecište, rupe itd. O topografiji i vezama ćemo posebno.

Rice. Anatomija dijafragme: 1-tetivni centar, 2-steralni dio dijafragme, 3-kostalni diodijafragma, 4-lumbalni dio dijafragme, 5-ksifoidni nastavak, 6-desna nogadijafragma, 7-lijeva nogadijafragma, 9-medijalni lučni ligament (arcus lumbocostalis medialis), 10-lateralni lumbo-kostalni luk (arcus lumbocostalis lateralis), 11-pričvršćivanje dijafragme na poprečni nastavak prvog lumbalnog pršljena, 12-veliki psoas mišić quare, 13 mišić donjeg dijela leđa, 14- slaba tačka dijafragme: Bohdalekov lumbalno-kostalni trougao, 15-slaba tačka dijafragme: sternokostalni trougao Morgagni, 16-aortni otvor dijafragme, 19-ezofagusni otvor, 21-otvor šuplja vena.

Trbušna dijafragma, dijafragma, m. phrenicus, na grčkom "septum" διάφραγμα, kako se naravno sjećamo, je mišićno-tetivni septum i razdvaja grudni koš i trbušne šupljine.

Funkcije dijafragme u normalnoj fiziologiji

• Odvaja grudnu i trbušnu šupljinu kao διάφραγμα "septum".
• Kombinira grudi i stomak. Osteopatske disfunkcije organa trbušne i prsne šupljine, u težnji za adaptacijom, gotovo uvijek zahvataju dijafragmu i mijenjaju njen oblik i pokretljivost.
• Funkcija podrške. Dijafragma ima mnogo veza vezivnog tkiva sa unutrašnjim organima.
• Spoljašnje disanje zajedno sa interkostalnim mišićima. Dijafragma - najvažniji respiratorni mišić (a kranijalni radnici će razmišljati o LDM-u).
• „Drugo srce“: prilikom udisaja, dijafragma se skuplja i njena kupola se spušta. Istovremeno se smanjuje pritisak u prsnom košu, što doprinosi širenju lumena šuplje vene i venskom dotoku u desnu pretkomoru.
  Sa druge strane dijafragme - u trbušnoj šupljini tokom udisanja dolazi do povećanja pritiska. Povećanje pritiska na unutrašnje organe olakšava odliv venske krvi iz njih. Donja šuplja vena također osjeća povećanje intraabdominalnog pritiska i lakše prenosi vensku krv kroz dijafragmu do srca.
• Limfna drenaža. Dijafragma djeluje kao pumpa za limfu na isti način kao i za venski povratak.
• Učešće u radu probavnog sistema. Ritmičke kontrakcije dijafragme imaju mehanički učinak na crijeva, potiču odljev žuči.

Anatomija dijafragme

U središtu dijafragme, njen tetivni dio je smješten gotovo horizontalno, a mišićni dio dijafragme zrači iz centra tetive.

Tetivni centar dijafragme

Središte tetive (centrum tendineum), odnosno dio tetive (pars tendinea), je oblikovan kao shamrock... Na prednjoj oštrici shamrock(folium anterior) srce leži, pluća leže na bočnim lopaticama.

Rice. Tetivni centar dijafragme i tok vlakana.Tendon center zelena, kažu, kao djetelina. U italijanskoj anatomiji, gornji i donji polukružni ligamenti se također razlikuju oko otvora donje šuplje vene.

Kod djeteta je tetivni centar manje izražen - u dijafragmi prevladava mišićni dio. S godinama mišićna vlakna u dijafragmi postaju sve manja, a centar tetive se povećava.

Također je vrijedno napomenuti da centar tetive ima veliku čvrstoću i nisko izduženje. Linije sile potiču iz centra tetive i idu radijalno duž mišićnih vlakana mišićne dijafragme.

Mišićni dio dijafragme

Mišićni snopovi dijafragme koji radijalno polaze od njenog centra tetive i dosežu donji otvor (izlaz) grudnog koša i pričvršćeni su za njega. Dakle, pričvršćivanje dijafragme - ovo je cijeli osteohondralni donji otvor grudnog koša: donjih 6 pari rebara, xiphoidni nastavak, torakolumbalni spoj kičme. Noge dijafragme se protežu do L4.

Cijeli mišićni dio (pars muscularis) dijafragme, u zavisnosti od mjesta pričvršćivanja njenih snopova, dijeli se na prsni dio (pars sternalis), obalni dio (pars costalis), i lumbalni dio (pars lumbalis).

Rice. Dijelovi dijafragme. Grudna kost je istaknuta crvenom bojom, obalni dio je plavom, a lumbalni dio je žutom bojom. Središte tetive dijafragme je blijedo tirkizno.

Dijafragma grudne kosti najmanji. Obično je predstavljen jednim (rjeđe dva) mišićnim snopom, koji počinje od ksifoidnog nastavka i stražnjeg lista fascije mišića rectus abdominis i prati dorsokranijalno do prednjeg režnja tetivnog centra dijafragme. U 6% slučajeva sternalni dio dijafragme je potpuno odsutan. Tada na njegovom mjestu ostaje samo ploča dijafragmalne fascije i peritoneuma.

Kostalni dio dijafragme pričvršćeni za unutrašnju površinu hrskavice donjih šest pari rebara (VII - XII). Ovo je najširi dio otvora blende. Pričvršćivanje lijeve strane je obično niže od desne. Na mjestu pričvršćivanja za rebra, mišićni snopovi dijafragme izmjenjuju se sa snopovima poprečnog trbušnog mišića.

Dužina mišićnih vlakana obalnog dijela dijafragme povezana je sa širinom grudnog koša. Obično je udaljenost od obalnog luka do centra tetive 1 do 2-2,5 cm.

Lumbalna dijafragma najduži i takođe izvanredan po prisustvu nogu - odvojeni prilozi za kostur.

Noge sa dijafragmom

Mišićni snopovi lumbalnog dijela dijafragme idu niz prednju površinu tijela lumbalnih kralježaka i utkani su u prednji uzdužni ligament, formirajući desnu i lijevu mišićnu nogu dijafragme (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Lijeva noga ide od L1 do L3, a desna je obično razvijenija: deblja je, počevši od L1 do L4.

Osim mišićnih nogu, lumbalni dio dijafragme ima i druge čvršće vezivne veze za poprečne nastavke prvog (drugog) lumbalnog pršljena i za dvanaesto rebro. Između ovih spojeva dijafragme, vezivno tkivo dijafragme je razvučeno u obliku lukova, a ispod ovih lukova prolaze sve vrste vitalnih struktura.

Rice. Noge dijafragme i lukovi između njih. U sredini između mišićnih nogu dijafragme (1-desna noga) na prednjoj površini kralježnice nalazi se aorta (6). Između mišićne noge (1) i pričvršćivanja dijafragme za poprečni nastavak lumbalnog pršljena (2), slobodni rub dijafragme je zategnut u obliku luka, odnosno luka. Ovo je medijalni lučni ligament (4). Bočno od pričvršćivanja za poprečni nastavak nalazi se još jedno pričvršćenje dijafragme - za dvanaesto rebro (3). Ispruženi rub dijafragme od poprečnog nastavka do dvanaestog rebra formira još jedan luk - lateralni lučni ligament (5).

Lateralni lučni ligament (lig.arcuatum laterale).

Naziva se i lateralni lumbokostalni luk ili arcus lumbocostalis lateralis. Bačen između XII rebra i poprečnog nastavka prvog ili drugog lumbalnog pršljena.

Ispod lateralnog lučnog ligamenta prolazi:

• kvadratni mišić donjeg dijela leđa (m. quadratus lumborum),
• simpatičnog trupa.

Medijalni lučni ligament (lig.arcuatum mediale, ili arcus lumbocostalis medialis).

Ispružena između poprečnog nastavka L1 (L2) i tijela istog lumbalnog pršljena.
Ispod medijalnog lučnog ligamenta nalaze se:

• veliki psoas mišić (m. psoas major),
• veliki i mali unutrašnji nervi (nn. splanchnici),
• nesparena vena na desnoj strani,
• polu-neparna vena (v. hemiazygos), na lijevoj strani.

Rupe za dijafragmu

Dijafragma sadrži nekoliko rupa. Njihov oblik i lokacija su promjenjivi i zavise od tjelesne građe i starosti osobe.

Otvaranje donje šuplje vene(foramen venae cavae inferior) nalazi se u centru tetive dijafragme. Otvor je obično ovalnog oblika i spojen je rubovima tetive sa zidom vene. Prečnik je od 1,4 do 3,2 cm Otvor šuplje vene često se nalazi na udaljenosti od 1,2 - 1,4 cm od unutrašnje (stražnje) ivice centra tetive.

Otvaranje aorte(hiatus aorticus) nalazi se lijevo od srednje linije. Između nogu dijafragme i kralježnice (iza) nalazi se trouglasti prostor kroz koji prolaze aorta i torakalni limfni kanal. Prema brojnim istraživačima, kod muškaraca u dobi od 20 do 40 godina, promjer aortnog otvora kreće se od 2,0 do 2,5 cm, starijih od 40 godina - od 2 do 3,5 cm, oni u početku imaju slobodniji aortni otvor: oko 2,7 cm. cm.

U predjelu aortnog otvora, zid torakalnog limfnog kanala obično je spojen sa desnom korom dijafragme. Time se osigurava kretanje limfe pod ritmičkim utjecajem pulsirajuće dijafragme.

Otvor jednjaka(hiatus esophageus). Uzdižući se više iznad aortnog otvora do centra tetive, noge dijafragme formiraju otvor jednjaka kroz koji prolaze jednjak i vagusni nervi. Otvor jednjaka dijafragme nalazi se lijevo od srednje linije.

Rice. Dijagram prikazuje nivoe rupa dijafragme. Na visini Th8 je otvor donje šuplje vene, na nivou Th10 - otvor jednjaka, na nivou Th12 - otvor aorte.

Prekrštati noge dijafragme ili ne?

Preplitanje nogu dijafragme je od posebnog interesa. Tradicionalno, u našoj osteopatiji smo učili da noge dijafragme prelaze preko aortnog otvora i desna noga prelazi ulijevo, a lijeva na desno i nakon ukrštanja, mišićna vlakna nogu formiraju otvor jednjaka i potom se tkaju. u centar tetive. Ovo uvjerenje također određuje način na koji radimo. Često radimo tehnike dijafragme i drške sa suprotne strane napregnute kupole dijafragme.

Ali možemo saznati da su brojni ugledni anatomi proveli studije otvora jednjaka. I ovi poštovani ljudi (Roy Camille, B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin i N. O. Nikolaev) kao rezultat svog rada pronašli su nekoliko vrsta "grananja" nogu dijafragme.

Rezultati su vrlo iznenađujući za sve osjetne osteopate. Najčešća opcija je formiranje i aortnog i ezofagusnog otvora u snopovima samo desna noga bez ikakvih prelaza. Otvor jednjaka gotovo je uvijek ograničen mišićnim snopovima koji izlaze samo ili gotovo samo iz desne kore dijafragme.

Ali postoje i rijetki oblici formiranja otvora jednjaka:

a) otvor jednjaka formiraju snopovi desne i lijeve medijalne noge, koji se međusobno ukrštaju u obliku broja 8, formirajući tako hiatus aorticus i hiatus esophageus. Ranije se takvo formiranje otvora jednjaka i aorte pogrešno smatralo klasičnim, odnosno najčešćim;

b) formiranje otvora jednjaka samo zbog jedne lijeve unutrašnje noge dijafragme;

c) kada postoji jedan zajednički otvor i za aortu i za jednjak. Ova slika je rijetka.

Rice. Na slici su prikazane varijante "grananja" nogu dijafragme. Učestalost njihovog pojavljivanja je navedena pod tipovima.

Ezofagus je labavim vezivnim tkivom povezan sa rubovima otvora jednjaka dijafragme. Ova labava veza omogućava jednjaku da zadrži pokretljivost u odnosu na dijafragmu i da izvodi klizne pokrete.

Fascija dijafragme
Dijafragma sa grudnog koša i trbušne površine prekrivena je fascijom. Vani na fasciji leži vezivno tkivo suppleuralnog tkiva iznad i ispod subperitonealnog. Ovo vezivno tkivo je osnova za serozni parijetalni sloj peritoneuma sa strane trbušne duplje, a parijetalni sloj pleure i srčane vreće sa strane grudnog koša.

Rice. Rub dijafragme, pleuralni ugao, bubreg i njihova fascija 1-pleura; 2-dijafragma; 3-fascia diaphragmatica; 4-jetra; 5-nadbubrežna žlijezda; 6-desni bubreg; 7-fascia prerenalis; 8-peritoneum; 9-fascia Toldti; 10-paraureterijum; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeuroza m. transversi abdominis (duboki list fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.