"Профессия лекаря, врача, доктора с давних пор и сегодня признается одной из гуманнейших и благородных"*(3). С этим высказыванием трудно не согласиться. Каждый из нас на протяжении жизни сталкивался с необходимостью обращения к медицинским работникам с теми или иными проблемами. Безусловно, любой человек, обратившийся к медицинским работникам за помощью, вправе надеяться на достойное, основанное на уважении личности, отношение. Именно этими проблемами и занимается медицинская этика, к которой с определенной степенью условности можно отнести врачебную этику и деонтологию.

Медицинская этика представляет собой одно из важных средств, обосновывающих многоуровневое социальное регулирование общественных отношений, возникающих в процессе оказания медицинской помощи населению. Представляется обоснованным остановиться, прежде всего, на вопросах, связанных с основными определениями исследуемой сферы общественных отношений.

Достаточное распространение получило определение, в соответствии с которым, врачебная этика является разновидностью профессиональной этики, изучающей "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе"*(4).

В том же ключе сформулировано и утверждение: медицинская этика - это "свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача (медицинского работника) и к его нравственным качествам"*(5).

Существует точка зрения, согласно которой деонтологию необходимо рассматривать, как составную часть врачебной этики или как отдельное направление этики, связанное с непосредственной профессиональной деятельностью медицинских работников. Энциклопедический словарь медицинских терминов приводит определение, в соответствии с которым медицинская деонтология - это "совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей"*(6).

В этой связи, в контексте рассмотрения уровней социального регулирования сферы медицинской деятельности, целесообразно обозначать врачебную этику как научную дисциплину, предметом исследования которой является совокупность морально-этических и нравственных правил осуществления медицинской деятельности. Деонтологию целесообразно рассматривать, как составную часть медицинской этики, предметом изучения которой являются практические аспекты соблюдения норм должного поведения медицинских работников при осуществлении ими своей профессиональной деятельности.

Проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности необходимо рассматривать сквозь призму анализа роли и места этико-деонтологического регулирования общественных отношений в единой системе социальной регламентации сферы медицинской деятельности.

Как справедливо отмечает М.Я. Яровинский, "пациенты могут быть разного пола, возраста, национальности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(7).

В этой связи справедливым представляется высказывание о том, что "осмысление сегодняшнего бытия, нынешнего положения врачей показывает, что на такую деликатную сторону врачебной работы, как этика и медицинская деонтология, следует обратить сегодня особое внимание"*(8).

Важность проблем, рассматриваемых медицинской этикой и деонтологией в построении системы социальной регламентации медицинской деятельности, обосновывается тем обстоятельством, что этику и деонтологию следует рассматривать в качестве обязательной дисциплины в системе общеправовой подготовки медицинских работников. Только на основе знаний медицинской этики и деонтологии появляется возможность глубокого изучения принципов биомедицинской этики, медико-правовой этики, и, в конечном итоге, осмысление положений действующей нормативно-правовой базы регулирования профессиональной медицинской деятельности. Изучение и осмысление законов и подзаконных актов должно продолжаться на протяжении всей профессиональной деятельности медицинских работников в рамках непрерывного последипломного профессионального образования.

Изложенное выше обосновывает выделение в системе правовой подготовки медицинских работников четырех относительно самостоятельных этапов изучения упомянутых дисциплин, к которым следует отнести:

Врачебную этику и медицинскую деонтологию;

Биомедицинскую этику;

Медико-правовую этику;

Медицинское право.

По данным Национальной медицинской библиотеки США, за период с 1996 года по ноябрь 1999 года по всему миру было опубликовано 8488 статей по различным вопросам этики врачей и 1255 статей, касающихся средних медицинских работников*(9). Такое количество публикаций по данной проблематике не случайно. Мировой опыт свидетельствует о важности рассматриваемых вопросов и значении, которое придается этическому просвещению врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Такие корифеи отечественной медицинской науки, как Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин утверждают, что "правильные этические принципы, заложенные в наших законах, сплошь и рядом остаются на бумаге: слишком часто попираются достоинство пациентов, их личная неприкосновенность"*(10).

Это, как представляется, тесно связано с недостаточной оценкой и неправильным пониманием сути правового обучения медицинских работников. Нередко положения нормативно-правовых актов в сфере медицинской деятельности изучаются, подвергаются анализу, преподаются в условиях недостаточности знаний или непонимания основных положений таких дисциплин, как врачебная этика и деонтология, биомедицинская этика, врачебно-правовая этика. Подобное обучение, по меньшей мере, бесполезно, а порой и вредно. При таком подходе юридически выверенные положения нормативно-правовых актов остаются лишь декларацией и не выполняют своего основного предназначения: регулирование взаимоотношений субъектов медико-правовых отношений.

Именно поэтому, проблемы медицинской этики наиболее целесообразно исследовать в теоретико-правовом аспекте, в контексте общей системы социального регулирования сферы медицинской деятельности. В этих условиях становится очевидной необходимость решения проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности в сфере охраны здоровья граждан.

Особой актуальностью проблем законотворчества и

Нередко срочность принятия федеральных, региональных или ведомственных нормативно-правовых актов объясняется необходимостью решения неотложных социальных проблем, чем и обосновывается некоторое пренебрежение и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии, отмечаемое в процессе нормотворческой деятельности. Такой подход представляется совершенно недопустимым.

Недостаточно проработанный, созданный без учета этических и деонтологических принципов нормативно-правовой акт, более вреден, чем полезен. Практика реализации подобных норм правового регулирования медицинской деятельности наглядно свидетельствует о том, что принятые в спешке, ориентированные на решение сугубо корпоративных, сиюминутных политических задач, без проведения предварительной квалифицированной экспертизы, эти нормы права становятся в значительной степени декларативными, выпадают из общей системы правового регулирования отечественного здравоохранения.

На протяжении всей истории развития человечества возникали, развивались и разрушались общественно-экономические отношения, а вместе с ними и все стороны социальной жизни. С развитием науки, появлялись новые методы и способы диагностики, лечения заболеваний, внедрялись в практику новые образцы медицинской техники. Выделились в самостоятельные отрасли науки врачебная этика и медицинская деонтология. Принципы морально-этического регулирования медицинской деятельности были сгруппированы и отражены в документах, принятых или утвержденных различными международными и национальными общественными организациями. В этой связи, совершенствовалась и система регулирования профессиональной деятельности медицинских работников.

Нравственные и духовные принципы, которые формируются у медицинских работников на базе положений медицинской этики и деонтологии, служат оценочным критерием готовности медицинских работников к качественному выполнению ими профессиональных обязанностей. До настоящего времени остаются актуальными высказывания: "Ведь лечат, по-моему, не телом тело - иначе было бы недопустимо плохое телесное состояние самого врача - лечат тело душой, и ею невозможно хорошо лечить, если она у врача плохая или стала такой"*(11).

"Стержневым вопросом врачебной этики всегда был вопрос об отношении врача и больного"*(12). Наиболее глубокое исследование морально-этических аспектов этих взаимоотношений осуществляется именно в рамках биомедицинской этики.

Еще совсем недавно, когда о существовании биоэтики знали лишь немногие специалисты, вопросы взаимоотношений медицинских работников и пациентов традиционно считались предметом исследований врачебной этики. "На протяжении всей истории развития медицины в основе отношений между пациентами и врачами лежало нравственное начало. Врачи, завершая свое образование, давали клятву Гиппократа - моральный кодекс врача"*(13).

Социальная среда, в условиях которой происходит нравственное развитие человека, без сомнения, оказывает существенное влияние на процесс формирования индивидуального морально-этического статуса медицинского работника. Без должного нравственного воспитания, профессионального этического обучения, без осознания той роли и значения, которые несут в себе медицинская этика, врачебная деонтология, - медицинский работник не может состояться как полноценный эрудированный и квалифицированный специалист. В отсутствии этих неотъемлемых компонентов профессиональной подготовки и общечеловеческого развития он останется лишь ремесленником.

Существует широкий спектр проблем, которые рассматриваются и изучаются в рамках врачебной деонтологии. Однако, в данной монографии, следует более детально остановиться на тех вопросах, которые наиболее актуальны в рамках исследования общей концепции юридического обеспечения медицинской деятельности, с учетом упомянутых выше уровней социального регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья. К ним можно отнести:

Проблемы требований, предъявляемых обществом к деятельности медицинских работников, в контексте морально-этических принципов

Вопросы коммерциализации медицины;

Аспекты использования в медицине новых биомедицинских и других технологий.

Авл Корнелий Цельс, живший в Древнем Риме, считал, что "хирург должен быть человеком молодым или близко стоять к молодому возрасту. Он должен иметь сильную, твердую, не знающую дрожи руку и левая его рука должна быть также готова к действию, как и правая; он должен обладать зрением острым и проницательным, душой бестрепетной и сострадательной настолько, чтобы он желал вылечить того, кого он взялся лечить..."*(14).

Российская история социального регулирования медицинской деятельности также обладает примерами этических требований, предъявляемых к представителям медицинской профессии, в том числе закрепленных нормативно-правовыми актами. В частности, Указы Петра Великого наставляя врачей, определяли их моральные качества: "Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин как нощно и отправлять мог"*(15). По данному документу можно судить о том значении, которое придавалось вопросам морально-этических требований, предъявляемых к лекарям. К тому же, законодательное закрепление таких требований служило как нельзя лучшим свидетельством тесной связи этического и правового регулирования медицинской деятельности. Этот документ может служить примером гармоничного сочетания медицинской этики и законосообразности.

Следует согласиться с объективностью причин, по которыми в настоящее время государство в конце прошлого и начале XXI века далеко не в полном объеме финансировало сферу здравоохранение. Оплату труда медицинских работников нельзя было назвать адекватной, рабочий день, по большей части, носил (да и сейчас носит) ненормированный характер, при условии, что закон требует от медицинских работников постоянной готовности оказывать медицинскую помощь в любое время, любом месте и в любых условиях.

Эти и ряд других обязательств свидетельствуют о несоответствии предъявляемых требований уровню социальной защищенности медицинских работников. Необходимо отметить, что во все времена, при любых формах социально-экономического устройства государства, требования, предъявляемые обществом к профессиональной деятельности медицинских работников, были, есть и будут весьма жесткими. Это связано с тем, что профессиональная деятельность представителей медицинских специальностей, как ни какая другая, связана с сохранением высших человеческих ценностей: здоровья и жизни людей.

Основными морально-этическими и деонтологическими требованиями, предъявляемым к профессиональной деятельности медицинских работников, являются:

Гуманизм: действия медицинских работников должны быть направлены исключительно во благо пациента и не должны причинять ему заранее предвидимый необоснованный вред (не путать с понятием крайней необходимости в медицине);

Профессионализм: действия медицинских работников должны основываться на достижениях науки и практической медицины по вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с типичным развитием патологических процессов (заболеваний, отравлений, травм и пр.);

Научная обоснованность: вмешательства, осуществляемые медицинскими работниками, направленные на коррекцию патологического состояния пациента, должны быть основаны на достижениях медицинской науки, и не носить экспериментальный характер;

Самокритичность является одним из важнейших морально-этических требований, предъявляемых к деятельности медицинских работников, поскольку они, как представители ни одной другой профессии, обязаны контролировать свое поведение, предвидеть последствия своих действий в отношении третьих лиц, как в морально-этическом, так и правовом аспектах;

Уважение прав, свобод и достоинства пациентов, родственников пациентов и других лиц, которым могут быть нанесены душевные травмы, причинен ущерб их физическому и психическому здоровью.

Завершить изложение морально-этических и деонтологических требований, предъявляемых к профессиональной деятельности медицинских работников, хотелось бы высказыванием известного русского писателя и врача А.П. Чехова: "Профессия врача - это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически".

Социально-экономические и политические преобразования, происходившие в России на протяжении последних 15-20 лет, оказали свое влияние и на сферу охраны здоровья населения, которая, как в части организации медицинского обеспечения, управления системой здравоохранения, так и в части непосредственного оказания медицинской помощи населению претерпела существенные изменения. Новая экономическая и социальная политика государства, обусловили появление и бурное развитие коммерческих медицинских организаций, ранее традиционно оказываемых безвозмездно для населения и финансируемых из государственной казны. Все это стало уже непривычным, и весьма распространенным атрибутом современности.

Положения статьи 41 Конституции РФ*(16), в которой определенно указано на безвозмездность для пациента медицинской помощи, зачастую не находят своего подтверждения в реальной жизни. Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин отмечают, что "декларированная в Конституции бесплатная доступная медицинская помощь на деле стала во многих случаях платной и малодоступной"*(17).

С одной стороны деньги необходимы для обеспечения деятельности медицинских учреждений и системы охраны здоровья населения, в целом. Однако, с позиций морали и этики, непосредственные денежные расчеты между медицинскими работниками и пациентами существенно деформируют взаимоотношения сторон, как правовом, так и морально-этическом аспектах. Сложно требовать от медицинских работников гуманизма, уважения прав и достоинства пациента в ситуации, когда он получает вознаграждение за оказанную медицинскую помощь непосредственно от пациента.

В практике частных стоматологических, косметологических и других медицинских учреждений нередко находятся подтверждения тому, как состоятельным пациентам "творчески" диагностируют несуществующие заболевания, а затем не менее "успешно" их лечат, заботясь не столько о гуманности профессиональной миссии, сколько о количестве оказанных "медицинских услуг" и личном обогащении.

Н.В. Эльштейн в статье с очень актуальным в рамках исследуемой проблемы названием "Медицинская этика и современность" отмечает, что, "принимая во внимание экономические реалии медицины на сегодняшний день, важно, при сохранении наравне с бесплатной, также и платной медицинской помощи, гарантировать со стороны государства достойную и достаточную заработную плату медицинским работникам"*(18).

Не имеет смысла говорить о высоких морально-этических принципах профессиональной деятельности медицинских работников в условиях разрушения вековых традиций отечественной медицинской школы. Следует согласиться с мнением Б.Н. Чичерина, который в дискуссии о соотношении права и нравственности утверждал, что "нравственность по принуждению есть величайшая безнравственность"*(19).

Не обсуждать этот вопрос означало бы недооценить значение этой, во всех отношениях, серьезнейшей проблемы, смириться с превращением медицины в одну из отраслей службы быта по оказания потребительских услуг. Принимая во внимание то, что мораль формирует один из уровней социальной регламентации медицинской деятельности, служит своеобразным базисом процесса законотворчества в сфере охраны здоровья, допустить этого ни при каких обстоятельствах не представляется возможным.

В противном случае весьма скоро мы получим общество, в котором медицинские работники перестанут быть представителями самой гуманной профессии. Это будут специалисты-ремесленники без моральных принципов, без этических традиций, единственной задачей которых будет стяжательство и обогащение. Не руководствуясь в своей профессиональной деятельности принципами морали и деонтологии, такие представители "медицинского ремесла" в перспективе будут таким же образом относиться и к исполнению норм закона.

Применение новейших научных открытий, техническое совершенствование практической медицины, все это, без сомнения, благо для всей системы охраны здоровья, вообще, и каждого конкретного пациента, в частности. Благодаря этому удается в ранние сроки и точнее диагностировать тот или иной патологический процесс, а, следовательно, эффективнее и с меньшими потерями для здоровья пациента осуществлять лечение и в кратчайшие сроки восстанавливать его трудоспособность и качество его жизни. В то же время, постоянно расширяющееся использование технических средств в процессе оказания медицинской помощи, поставило перед обществом целый ряд проблем взаимодействия субъектов медико-правовых отношений, в том числе и морально-этического характера.

"Научно-технический прогресс привел к коренным изменениям в медицине. Вместе с тем произошла перемена в отношениях между врачом и больным, возникли новые проблемы, которые пока еще не решены. Научно-техническая революция вооружает врачей и ученых-медиков арсеналом новых эффективных методов и средств. Внедрение достижений техники в лечебные учреждения - процесс неизбежный"*(20).

Традиционное ранее исключительно двустороннее общение медицинских работников и пациентов сегодня все чаще осуществляется с использованием технических средств: лабораторного оборудования, инструментальных методов обследования, лечения, реабилитации. В современных условиях процесс оказания медицинской помощи представляется в виде следующей схемы: "медицинский работник - техническое средство - пациент".

Современная медицинская практика уже не представляет себе ни процесс диагностического обследования, ни процесс лечения или реабилитации пациента без широкого применения лабораторных, технических, инструментальных методов.

Справедливо полагает академик Ю.П. Лисицын, отмечая, что технические средства, позволив улучшить диагностику и лечение целого ряда заболеваний, создали множество морально-нравственных и этических проблем, когда между медицинскими работниками и пациентами появились посредники в виде сотен, а то и тысяч технических средств*(21).

Исходя из понимания роли медицинской этики и деонтологии, как механизмов социального регулирования сферы медицинской деятельности, и соотношения их с законосообразностью, основной задачей медицинской этики и деонтологии, в условиях постоянно расширяющейся технической модернизации медицины, следует признать необходимость выработки этических принципов взаимоотношений медицинских работников и пациентов в новых условиях. Учитывая, что сегодня, в подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи осуществляется именно таким образом, актуальность выработки подобной позиции не вызывает сомнений.

Вторым, не менее важным моментом, подтверждающим актуальность проблемы расширения технической модернизации современной медицины, является обязательная, в том числе этическая, экспертиза неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, наступивших в результате ненадлежащего использования дополнительных технических средств и методов, а так же в результате неверной интерпретации результатов использования дополнительных методов и технических средств диагностики.

Принимая во внимание постоянно расширяющуюся и улучшающуюся техническую оснащенность медицинских учреждений, нельзя забывать о том, что, пациенты, не взирая на пол, возраст, состояние, социальное положение "имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(22).

Без сомнения, в ситуации, когда обязательным условием оказания медицинской помощи является проведение одного или нескольких инструментальных, лабораторных или иных методов диагностики, лечения, реабилитации, взаимодействие субъектов медико-правовых и этических отношений существенно усложняется.

В сложившейся ситуации следует придерживаться следующего принципа: результаты инструментальных, технических, лабораторные методов и средств диагностики, лечения, реабилитации служат исключительно вспомогательным дополнительным средствами в процессе оказания медицинской помощи пациенту. Вся ответственность, в том числе и морально-этическая, за надлежащее использование, обоснованное применение, правильную интерпретацию результатов применения этих методов и средств возлагается исключительно на медицинских работников. Такой подход представляется вполне обоснованным и отвечает современным требованиям, как морально-этического, так и нормативно-правового регулирования сферы медицинской деятельности.

"Отчетливая этическая оценка и грамотное этическое регулирование профессиональной деятельности особо необходимы в ситуации широкого утверждения в здравоохранении идей демократии и свободы и одновременного нарастающего распространения новых биотехнологий, когда врач имеет дело с автономной и самостоятельно определяющей себя личностью, становящейся полноправным субъектом лечения"*(23). Происходящие социально-экономические и политические изменения в нашей стране ни в коей мере не уменьшили, а, даже наоборот, еще в большей степени актуализировали необходимость применения принципов медицинской этики и деонтологии в практическом здравоохранении.

"Здравоохранение - такая область деятельности человека, где просто необходимо учитывать этические нормы, и правила"*(24). В этой связи, морально-этическое воспитание медицинских работников приобретает существенное значение в ракурсе общеправовой подготовки специалистов в области охраны здоровья. Представляя процесс правового образования медицинского персонала в качестве своеобразной пирамиды, заметим, что врачебная (медицинская) этика и деонтология служат основой этой конструкции. Без фундамента вся эта система правового обучения и воспитания медицинских работников не может считаться прочной. Без этих знаний специалисты медицинского профиля не в состоянии адекватно воспринимать принципы биомедицинской этики, врачебно-правовой этики и, что самое важное, принципы и нормы медицинского права.

В этой связи, в программу первичной подготовки специалистов медицинского профиля (высшего и среднего специального - А.П.) следует ввести медицинскую этику и деонтологию в качестве специального курса, а не ограничиваться краткими сведениями по данным вопросам*(25). В результате такого подхода к подготовке специалистов выиграют все - и граждане, как потенциальные пациенты, и медицинские работники, как квалифицированные специалисты - профессионалы.

Таким образом, морально-этическое и деонтологическое регулирование является начальным уровнем социальной регламентации медицинской деятельности. К другим уровням социального регулирования следует отнести: биоэтику, врачебно-правовую этику и медицинское право.

1. Актуальность проблемы

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Свое выражение эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа, которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. Этический фактор имеет в медицине традиционно большое значение. Более восьмидесяти лет назад по аналогии с врачебной Клятвой Гиппократа была создана сестринская Клятва Флоренс Найтингейл.

2. Этические нормы и явления

Понятие морали

В этических явлениях присутствуют два момента:

1) личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок);

2) объективный, внеличностный момент (сложившиеся в данной культуре, социальной группе, общности нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений).

Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй - нравственности.

Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорят о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установлениях).

Этика - наука о морали

Этика как философская теория морали возникает не стихийно, как мораль, а на основе сознательной, теоретической деятельности по исследованию морали. Реальные нравственные явления и моральная деятельность людей возникли значительно раньше этики как науки, формирование которой связано с возникновением системы научных знаний о морали. Принято считать этику одной из философских наук. В истории развития этических взглядов этика определялась как практическая философия, которая обосновывает цели практической деятельности на основе идей о должном и сущем, о добре и зле, о счастье и смысле жизни. Этика рассматривает мораль как сферу общественной жизни на основе определенных норм и ценностей, что этика регулирует отношения между людьми на основе моральных требований и понятий. Этика видит свои задачи не только в том, чтобы объяснять мораль, но и в том, чтобы предложить обществу более совершенную нормативность и модель поведения. Этика и описывает мораль, и объясняет ее, и учит морали, разъясняет то, как следует выполнять нравственные нормативы поведения, выделяя специфику содержания и формы этих нормативов. Этика включает как учение о морально-сущем, о реально проявляющейся нормативности в поведении людей, так и учение о морально-должном, о том, как каждый человек должен вести себя в обществе, как должен определять свои нравственные цели, потребности и интересы. Этика изучает мораль с позиций принципа историзма, так как каждое общество имеет свои особенности реализации моральных норм и требований, свои нравы и принципы поведения. Мораль в истории общества эволюционизирует, совершенствуется, прогрессирует, по-разному проявляются особенности развития и нормативности разных типов морали.

Профессиональная этика

Профессиональная этика - это совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу. Содержанием профессиональной этики являются кодексы поведения, предписывающие определенный тип нравственных взаимоотношений между людьми и способы обоснования данных кодексов.

Несмотря на всеобщий характер моральных требований и наличие единой трудовой морали класса или обществ, существуют еще и специфические нормы поведения только для некоторых видов профессиональной деятельности. Возникновение и развитие таких кодексов представляет собой одну из линий нравственного прогресса человечества, поскольку они отражают возрастание ценности личности и утверждают гуманность в межличностных отношениях. Следовательно, основное назначение профессиональной этики состоит в том, что она обеспечивает реализацию общеморальных принципов в условиях профессиональной деятельности людей, способствует успешному осуществлению профессиональных обязанностей. Профессиональная этика помогает специалисту избегать ошибок, выбирать наиболее правильную, высокоморальную линию поведения в различных ситуациях трудовой деятельности. Задача профессиональной этики не дать готовые рецепты на все случаи жизни, но научить культуре нравственного мышления, дать надежные ориентиры для решения конкретных ситуаций, влиять на формирование нравственных установок у специалиста в соответствии со специфическими требованиями профессии, объяснение и оценку выработанных адвокатской практикой стереотипов поведения в областях, не урегулированных правом.

Этический кодекс медицинских сестер

Этический кодекс медицинской сестры Россииразработан по заказу Ассоциации медсестер России в 1997г. Он составлен с учетом новых идей, определивших в течение последних двух - трех десятилетий содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медицинской сестры в частности. Прежде всего, Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей, определяют формулы морального долга медицинской сестры.

Кодекс так же отразил начавшуюся в России реформу сестринского дела (в частности, требующую вовлечения медицинских сестер в самостоятельную научно-исследовательскую деятельность, без чего невозможно превращение сестринского дела в самостоятельную науку). В Кодексе нашли отражение те особенности сегодняшней медицины, которые связаны с современным научно-техническим прогрессом, - например, проблемы риска, ятрогенных эффектов при многих применяемых в настоящее время медицинских вмешательствах.

Гуманность сестринской профессии.

Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного. Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации.

Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное отношение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима. Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве РФ права граждан относительно патологоанатомических вскрытий.

Профессиональная компетентность медицинской сестры

Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня - первейший профессиональный долг медицинской сестры. Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий.

Заключение

Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний. Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.

Список используемой литературы

1. Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика. - М.: 1998.

2. Зеленкова И.Л., Беляева Е.В. Этика: Учебное пособие. – Мн.: изд. В.М. Скакун, 1995.

3. Основы этических знаний / под ред. профессора М.Н. Росенко. - М.: Изд. "Лань", 1998 .

4. Словарь по этике. Под ред. И.С. Кона. - М.: Политиздат, 1990.

5. Этический Кодекс медицинской сестры России (принят Российской Ассоциацией медицинских сестер, 1997 г.)

Ни одна специальность не приносит порой столько моральных переживаний, как врачебная.

А.П. Чехов

План-конспект семинарского занятия.

Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.

История медицинской этики. Медицинская этика в Беларуси.

Ключевые понятия: профессиональная этика, медицинская (врачебная) этика, медицинская деонтология, клятва Гиппократа, «не навреди», «делай добро», клятва врача Республики Беларусь, кодекс врачебной этики Республики Беларусь.

Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА – отрасль прикладной этики, отражающая совокупность моральных норм и принципов, которые регулируют поведение специалиста с учетом особенностей его деятельности и конкретной ситуации.

Специфика профессиональной этики определяется:

формированием специально-профессиональных моральных норм и ценностей («Не навреди!», «Сохраняй врачебную тайну!» в медицине);

формированием моральных кодексов и клятв специальности («Клятва Гиппократа» в медицине);

конкретизацией моральных ценностей и принципов применительно к своеобразию соответствующей профессии (Добро как сохранение жизни и здоровья в медицине).

Исторически профессиональная этика, прежде всего, сложилась в медицинской, юридической, педагогической профессиях, так как в них непосредственно затрагиваются ценности жизни, здоровья, свободы человека.

МЕДИЦИНСКАЯ (ВРАЧЕБНАЯ) ЭТИКА – профессиональная этика, регулирующая человеческие отношения в медицине «по вертикали» («врач-пациент») и «по горизонтали» («врач-врач») на основе общечеловеческих моральных ценностей и принципов.

Для анализа этической составляющей медицины, наряду с понятием «медицинская этика» используется также понятие «медицинская деонтология».

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ (греч. deon – должное, logos – учение) – учение о должном в медицине, прежде всего о профессиональном долге врачей и медицинских работников по отношению к пациентам.

При этом в понятии «медицинская этика» подчеркивается общечеловеческий контекст принципов и норм медицинской профессии, а в понятии «медицинская деонтология» фиксируются моральные нормы и стандарты, применительно к той или иной сфере медицинской практики (деонтология в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии и т. д.).

История медицинской этики. Медицинская этика в Беларуси.

История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в сер. II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должны строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:

воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!» );

запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;

запрет на аборт;

воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;

забота о пользе больного;

запрет разглашать врачебную тайну.

В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».

В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».

Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».

Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и белорусские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров . Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза , известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина , В.В. Вересаева .

Идеи филантропии (благотворительности) и сострадания отстаивали в своей профессиональной деятельности и белорусские врачи – И.К. Стржалко, И.С. Фейертаг, И.У. Зданович, А.Ф. Недзведзский . На добровольных началах многие из них работали в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения.

Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология». Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова , который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.

В середине ХХ в. появляются международные организации – ВМА, ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы.

В 1994 г. в нашей стране был утвержден текст Клятвы врача Республики Беларусь , которую принимают выпускники высших медицинских учебных заведений, получающие диплом врача, а в 1999 г. был принят Кодекс врачебной этики . В этих документах закреплены основополагающие моральные принципы и правила, которыми обязаны руководствоваться в своей профессиональной деятельности врачи Республики Беларусь.

В последней трети ХХ века начинается новый этап в развитии медицинской этики. Она перестает быть сугубо корпоративной и становится частью биомедицинской этики, которая предполагает широкое общественное обсуждение проблем, возникающих в результате стремительного прогресса биомедицинских технологий.

Темы рефератов и докладов:

Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.

Христианские моральные ценности и медицинская этика.

Идеи благотворительности в медицине Беларуси.

Проблемы медицинской этики в «Записках врача» В.В. Вересаева.

Медицинская этика в художественных произведениях Чехова А., Булгакова М. и др.

В.Ф. Войно-Ясенецкий. Этика хирурга.

Деонтология Н.Н. Петрова.

Роль Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в развитии современной медицинской этики.

Вопросы для самоконтроля:

Какие особенности характеризуют профессиональную этику?

Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?

Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?

Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.

В чем заключается суть принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом?

Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?

На какие моральные принципы ориентировались в своей профессиональной деятельности русские и белорусские врачи ХIX в.?

Ф. Гааз призывал – «Спешите делать добро!». Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.

Назовите особенности медицинской этики советского периода.

Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.

В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугубо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?

Тексты для обсуждения.

Этика Гиппократа.

Профессия врача и в древние времена, и сегодня является одной из самых гуманных, что приводит суть и значение отношения общества к представителям этой профессии. Каждый человек в течение жизни хотя бы раз сталкивалась с необходимостью обращения к врачам по поводу тех или иных болезней. Любой человек, пришедший на прием к врачу, имеет право надеяться на достойное, уважительное отношение. Именно этими проблемами и занимаются врачебная этика и деонтология.

Для понимания сути этого явления является важным использование правильной терминологии1. С позиций социального регулирования медицинской деятельности врачебная (медицинская) этика - это разновидность профессиональной этики, включая совокупность морально-этических правил и принципов оказания медицинской помощи. Медицинская этика служит своеобразной теоретической основой, обоснованием морально-этического поведения медицинских работников. Деонтология (от греч. Deon, deontos - надлежащее; должное + logos - учение) может рассматриваться как составная часть медицинской этики, своего рода ее практическое применение, которая занимается проблемами надлежащего поведения медика при непосредственном выполнении своих профессиональных обязанностей.

Основателем врачебной этики заслуженно считается Гиппократ, систематизировал правила медицинской этики, существовавших на то время, на основании многовекового опыта медицины. Его труды "Клятва", "О враче", "О приличную поведение" содержали кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто выбрал лечение своей профессией. Именно Гиппократу принадлежит известное высказывание: "Медицина есть благородное из всех искусств». Термин "деонтология" ввел в обиход английский философ И. Бентам в своей книге "Деонтология, или наука о морали". Деонтология несколько противопоставлялась этике, поскольку если этика в общепризнанном тогда понимании была социальным институтом, изучал правильное поведение людей в обществе, то деонтология понималась как личное поведение индивида.

Приоритет среди врачей в вопросах врачебной этики принадлежит выдающемуся клиницисту С.П. Боткину, впервые в практике российской медицины обосновал необходимость создания этического кодекса российского врача. Проблемы деонтологии в медицине впервые были освещены в работах известного хирурга-онколога М.М. Петрова, который раскрыл содержание деонтологии и показал пути ее развития.

Часто актуальностью проблем законотворчества и необходимостью в связи с дым быстрого принятия новых правовых актов объясняется некоторое пренебрежение законодателей и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии, что является недопустимым. Поверхностный, недостаточно отработан, созданный без учета этических и деонтологических предпосылок правовой акт, несомненно, более вреден, чем полезен. Известно, что большое количество положений современной медицинской этики сформирована на основе древних постулатов. Широкое распространение в медицине имеет выражение: "Salus aergoti suprema lex" ("Благо больного - высший закон»). Здесь, несомненно, кроется одна из главных составляющих всего смысла этического направления в медицине. Речь идет об основном принципе медицинской деятельности, согласно которому главным правилом, "высшим законом" для врача при выполнении им профессиональных обязанностей является и должен быть приоритет больного, его блага, его здоровье. На сегодняшний день этот принцип может быть востребован и в процессе медицинской законотворчества: правовые акты в системе здравоохранения должны быть ориентированы на больного, на его права и соблюдения его законных интересов.

Существует достаточное количество документов по врачебной этики и медицинской деонтологии. В течение весьма длительного времени этические положение не подвергались кодификации и существовали или в виде отдельных положений и высказываний, или в виде переведенных и адаптированных работ древних мыслителей (Гиппократ, Гален и др.). На сегодня, как правило, врачи ориентируются на документы, принятые во второй половине XX - начале XXI в., В эпоху мировых интеграционных процессов. С позиций уровней социального регулирования медицинской деятельности и вопросам медицинского права необходимо проанализировать основные из них.

Женевская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации, принятая в 1949 p., С изменениями и дополнениями 1 968 и 1983 pp., Ориентирована на выпускников медицинских вузов - будущих врачей. Декларация является своеобразной клятвой врача, содержит ряд положений, которые целесообразно привести в связи с данной проблематикой правового регулирования медицинской деятельности. "Я буду выполнять свой профессиональный долг честно и с достоинством" или "Я не позволю из соображений религии, национальности, расы, политических убеждений или социального происхождения помешать выполнению моего долга и предстать между мной и моим пациентом". Нравственные ценности, отраженные в этой Декларации, с определенными изменениями присутствуют и в правовых актах о медицине. В полной мере за такие можно считать положение об обязанности врача независимо от социальных и других признаков пациента предоставлять последнему помощь (а это уже не пожелание, не только право пациента, а обязанность врача). В случае непредоставления медицинской помощи врачом уже речь идет о юридической ответственности, вплоть до уголовной.

Международный кодекс медицинской этики, принятый Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации в 1948 p., С изменениями и дополнениями 1968 года, 1983, 1 994 pp., - Документ, определяющий критерии неэтичности в поведении медицинского работника, а также обязанности врача по отношению к больному и друг к другу. Важным является положение, при котором "всегда, когда обследования или лечения требуют знаний, превышающих его (врача - Авт.) Способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию". Ярко выраженный правовой характер, коллегиальный принцип принятия решений в ряде случаев в клинической медицине базируется именно на таком этическом положении.

Врачебная тайна, как понятие, что нашло свое отражение в правовых документах по охране здоровья, также представлена в Международном кодексе медицинской этики. Речь идет о положении Кодекса: "Врач должен сохранять абсолютную конфиденциальность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяются". В этом тоже проявляется связь морально-этических и правовых норм в регулировании медицинской деятельности.

Декларация о независимости и профессиональной свободе врача, принятая Всемирной Медицинской Ассоциацией В 1986 p., Определяет приоритеты профессиональной независимости врача. "Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача" - так в Декларации провозглашается независимость врача при исполнении профессиональных обязанностей. Речь идет не о вопросе административной подчиненности, а, прежде всего, о свободе принятия решений о пользе больного - тактики и схемы лечения, применения тех или иных методов, иными словами - всего того, что направлено на благо больного.

Период демократических преобразований в Украине характеризуется принятием ряда документов, посвященных морально-этическом и деонтологических регулированию медицины. Обращаем внимание на ст. 76 Основ законодательства Украины о здравоохранении - "Присяга врача" и Клятву врача, утвержденной Указом Президента Украины 15 июня 1992. Эту клятву должны давать все выпускники высших учебных заведений Украины. Получая звание врача, выпускник клянется "все знания, силы и умения отдавать делу охраны и улучшения здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, оказывать медицинскую помощь всем, кто в ней нуждается, хранить врачебную тайну, соблюдать правила профессиональной этики...". Анализ этого документа дает возможность сделать вывод, что этот акт содержит все важные нормы медицинской этики и деонтологические принципы, учитывает международный опыт и этические нормы клятвы Гиппократа. А. Савицкая отметила, что главное значение присяги врача - это выражение общественного долга медицинских работников. Обязанности, закрепленные в присяге, моральные требования к профессии, получили правовое закрепление. Как отмечала автор, нормы, предусматривающие обязанности врача в присяге, сочетают в себе качества юридического веления с качествами морально-идеологического императива: это такие правовые нормы, которые определяют надлежащее поведение врача в сфере его профессиональной деятельности не только с точки зрения права, но и морали1.

В Украине на сегодня еще нет Этического кодекса украинского врача, хотя имеются многочисленные авторские наработки в этом направлении. В частности, разработаны авторский проект Этического кодекса украинского врача, который был подан на первый Национальный конгресс по биоэтике. Этот кодекс предлагается утвердить Ассоциацией врачей и сделать сводом моральных норм, за нарушение которых предусматривается применять средства общественного воздействия. Авторы учебника поддерживают предложение об уместности разработки и принятия Этического кодекса врача Украины, который структурно может выглядеть так:

Раздел I. Общие положения, в котором были бы закреплены этические основы профессиональной деятельности врачей, принципы оказания медицинской помощи, нравственные ориентиры и задачи профессиональной врачебной деятельности;

Раздел II. Общие обязанности врачей, где можно было бы предусмотреть общие обязанности врачей и их назначение в обществе, цели и условия врачебной деятельности;

Раздел III. Специальные обязанности врачей, в котором отдельными подразделениями можно определить:

Врач и пациент, где уместно осветить права пациентов, регламентировать реализацию этих прав через обязанности врачей;

Врач и права членов семьи, законных представителей;

Взаимодействие и отношения с коллегами и другими работниками системы здравоохранения;

Раздел IV. Ответственность за нарушение норм Этического кодекса врача Украины, раскрыть вопросы видов юридической ответственности в этом аспекте и обеспечить механизм устранения дублирования в регулировании этой проблемы;

Раздел V. Заключительные положения, в котором указать границы действия Кодекса, порядок пересмотра и изменения норм Кодекса.

Еще в середине XX века И. Давыдовский, изучая проблемы врачебных ошибок, справедливо отмечал, что врачу поручается забота о здоровье и жизнь, его моральная ответственность за это приобретает специфические черты по сравнению с другими профессиями, которые не имеют в человеке прямого об "объекта их действия. Эти слова весьма актуальной и в наше время. Важно связь между этическими ошибками и правовыми нарушениями в процессе оказания медицинской помощи. Очевидно, что в тех медицинских коллективах, где наблюдаются нарушения морально-этических и деонтологических норм, вероятнее проблемы юридического характера. В связи с этим повышается актуальность проблемы ответственности за морально-этические нарушения с целью предотвращения серьезной правовой вине со стороны медиков.

Важной стороной взаимодействия медицинского работ­ника и пациента является этика и деонтология - учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия Кроме того, наиболее важными проблемами считаются проблемы врачебной тайны, эвтаназии, сообщения паци­енту истинного диагноза его заболевания, паттернализ-ма, реконструкции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и ле­чебного процесса. Однако традиции, существующие в об­ществе, нередко приводят к их столкновению. К при­меру, необходимость информировать онкологически боль­ного об истинном диагнозе его заболевания, обусловлен­ная правовым принципом, часто приходит в противоре­чие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негу­манности данного действа, о необходимости использова­ния для поддержания психологически комфортного со­стояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация медицинского работника включает в себя такие качества, как уровень знаний и навыков, ко­торыми он обладает, и использование им в профессио­нальной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловлен­ности этических и профессиональных качеств человека.

Медицинская этика и деонтология - это совокуп­ность этических норм и принципов поведения медицинско­го работника при выполнении им своих профессиональ­ных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но при­водит к нравственному суду, «суду чести». Этические нор­мы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обосно­ванности моральных норм. В области медицинской этики

доминируют две теории морали: деонтологическая и ути­литарная. Первая считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним пове­лением. Следуя долгу, человек отказывается от корыстно­го интереса и остается верен самому себе (И. Кант). Основ­ным критерием нравственности выступает честность. Вто­рая теория морали исходит из убеждения о том, что кри­терием оценки поступков человека является полезность.

Принципы непричинения вреда, благодеяния и спра­ведливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответ­ствующим образом нацеливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в меди­цине, включают правдивость, приватность, конфиденци­альность, лояльность и компетентность. Этические нор­мы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу.

Сложной этической ситуацией считается инфор­мирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологической практике). Проблема информированнос­ти больных в вопросе диагноза их онкологического забо­левания в отечественной медицине стоит достаточно ост­ро. Как правило, делается попытка разрешить ее на осно­ве не столько медицинских, сколько деонтологических или юридических принципов (А.Я. Иванюшкин, Т.И. Хмелев-ская, Г.В. Малежко). Подразумевается, что знание боль­ным диагноза своего онкологического заболевания поме­шает адекватному проведению необходимой терапии вслед­ствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмо­циональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н. Герасименко, А.Ш. Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции предпринимались попытки статистических исследований. Однако, неопределенность может нести и защитные функции. «В сущности, сообщение больному диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность про­гноза, который в онкологии не может быть окончатель­ным и достаточно определенным» (А.Ш. Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца

знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

1. Развитие этических концепций и учений Этика - одна из древнейших теоретических дис­циплин, объектом изучения которой является мораль.

Нравы и обычаи наших отдаленных предков состав­ляли их нравственность, общепринятые нормы поведе­ния. Отношения человека к его роду, семье, к другим людям закреплялись тогда обычаем и имели авторитет, нередко более сильный, чем юридические нормы и зако­ны общества. Под нравственностью принято понимать совокупность принципов или норм поведения людей, ре­гулирующих их отношение друг к другу, а также к об­ществу, определенному классу, государству, родине, се­мье и т.д. и поддерживаемых личным убеждением, тради­цией, воспитанием, силой общественного мнения всего общества.

Наиболее общие и существенные нормы поведения лю­дей относят к моральным принципам. Можно сказать, что нравственность - это совокупность норм поведения.

Нормы поведения, поскольку они проявляются в по­ступках людей, в их поведении, создают то, что называ­ется моральным отношением людей.

Задача этики состоит не только в том, чтобы разрабо­тать нравственный кодекс, но также выяснить вопрос о происхождении нравственности, о природе нравственных понятий и суждений, о критерии нравственности, о воз­можности или невозможности свободного выбора поступ­ков, ответственности за них и т.д. Этика теснейшим обра­зом связана с практическими задачами жизни людей.

Платон (427-377 гг. до н.э.) выдвинул этическую сис­тему безусловно вечного блага «идеи добра», находящего­ся вне человеческого сознания в мире вечносущих идей. Моральные качества добродетели Платон распределял по сословиям, определяя умеренность и покорность низшему сословию, в то время как господствующие наделялись муд­ростью, храбростью, благородными чувствами.

На протяжении веков мораль выводили из внеистори-ческого начала - Бога, природы человека или неких «космических законов» (натурализм, теологическая эти­

ка). Также из априорного принципа или саморазвиваю­щейся абсолютной идеи (Кант, Гегель).

В XVIII в. Кант утверждает, что нравственные поня­тия имеют своим источником абсолютный человеческий разум. Определяемая разумом, независимая от обстоя­тельств воля (у Канта она получает название «добрая воля») способна действовать согласно всеобщему нрав­ственному закону, отвергающему возможность лжи.

В XVIII в. материализм становится идеей француз­ской буржуазии, боровшейся против феодального строя, его учреждений и идеологии. Такие представители фран­цузского материализма XVIII века, как Гольбах, Гельве­ций, Дидро требовали сочетания личного интереса с об­щественным путем создания разумных законов и воспи­тания, с помощью которых можно ввести такие обще­ственные порядки, при которых личный интерес челове­ка будет направляться к действиям на общее благо.

Определенное место в истории развития этической мысли занимает этика Л. Фейербаха (1804-1872). Он ре­шительно выступил против теологического обоснования морали. Нравственное воспитание, по мнению Фейерба­ха, состоит в том, чтобы привить каждому сознание сво­их обязанностей по отношению к другим. Однако многие другие мыслители наоборот обосновывали именно теоло­гический принцип обоснования морали.

Из отечественных мыслителей особенно близко подо­шли к научному пониманию вопросов морали такие рус­ские философы, как, например, Н.Г. Чернышевский, Н.А. Добролюбов. Вопрос об улучшении нравов они свя­зывали с коренными социальными перестройками.

Кризис способов выведения морали в 20 в. нашел вы­ражение в тезисе о невозможности теоретического обо­снования моральных идей, а также в расколе на два на­правления - иррационализм и формализм.

Этика возникла в период становления государств, вы­деляясь из стихийно-обыденного сознания общества как одна из основных частей философии, как «практическая» наука о том, как должно поступать, в отличие от чисто теоретического знания о сущем. В дальнейшем в самой этике происходит разделение на теоретическую и практи­ческую области, философскую и нормативную этику.

Учение о нравственности - этике - продолжает раз­виваться на всем протяжении истории человечества. В последние столетия, в связи с растущей дифференциаци­ей различных профессий, возникла необходимость выч­ленения специальных разделов этики.

2. Развитие и формирование медицинской этики Концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в кото­рой наряду с рассмотрением проблем добра и справед­ливости высказываются наставления врачу быть состра­дательным, доброжелательным, справедливым, терпели­вым, спокойным и никогда не терять самообладания. Большое развитие медицинская этика получила в Древ­ней Греции и ярко представлена в клятве Гиппократа. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вы­могателей, стремящихся нажиться за счет больного че­ловека.

Клятва Гиппократа оказала большое влияние на раз­витие медицинской этики в целом. Впоследствии студен­ты, оканчивающие медицинские учебные заведения, под­писывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные заповеди Гиппократа.

Характерной особенностью развития медицинской эти­ки является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Например, в Восточно-Гали-цинском деонтологическом кодексе, утвержденном в кон­це XIX в., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к боль­ному второго врача, сколько ждать опоздавшего на кон­силиум коллегу и др.

В данное время медицинская этика постепенно вы­рождается в корпорации медицинских обществ, в цент­ре внимания которых стоят интересы частнопрактику­ющих медицинских работников. Еще до революции про­фессионально-корпоративные организации медицинских работников активно действовали и во многих губерни­ях России в XIX - начале XX вв. и имели свои кодек­сы.

Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в на­шем отечестве.

М.Я. Мудров считал, что нужно воспитывать меди­цинских работников в духе гуманизма, честности и бес­корыстия. Он писал, что приобретение врачебной про­фессии должно быть делом не случая, а призвания. Воп­росы медицинской этики получили дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, СП. Боткина, И.П. Павлова и многих других ученых.

Развитие революционно-демократических идей в Рос­сии в начале XX в. нашло отражение и в вопросах меди­цинской этики. Это касалось понимания врачебного дол­га. Врач - общественный деятель, по словам В.В. Вере­саева, должен не только указывать, он должен бороться и искать пути, как провести свои указания в жизнь.

В годы Советской власти также встали нравственные проблемы в медицине. Большинство этих кадров нужно было подготовить из числа детей рабочих и крестьян. Поэтому вопросы медицинской этики нужно было решать по-новому.

Большой вклад в развитие отечественной медицинс­кой этики внесли такие выдающиеся организаторы здраво­охранения и крупные ученые, как Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, В.Я. Данилевский, В.И. Воячек, В.П. Оси­пов, Н.И. Петров, П.Б. Ганнушкин, В.Н. Мясищев, Р.А. Лурия, А.Ф. Билибин, И.А. Кассирский, Б.Е. Вот-чал, М.С. Лебединский, В.Е. Рожнов и др.

Основными задачами медицинской этики являются: добросовестный труд на благо общества и больного че­ловека, готовность всегда и при всех условиях оказать медицинскую помощь, внимательное и заботливое от­ношение к больному человеку, следование во всех своих действиях общечеловеческим принципам морали, созна­ние высокого призвания медицинского работника, сохра­нение и приумножение благородных традиций своей вы­сокогуманной профессии.

Организаторы советского здравоохранения -- Н.А. Се­машко и З.П. Соловьев - утверждали, что медицинский работник не только представитель определенной профес­сии, но, прежде всего, гражданин общества.

Формированию принципов медицинской морали в на­шей стране также способствовали труды выдающихся де­ятелей отечественной медицины (М.Я. Мудров, В.А. Ма-насеин, С.Г. Забелин, Н.И. Пирогов, С.С. Корсаков, СП. Боткин, В.М. Бехтерев и др.). Эти принципы зак­лючаются в высокой гуманности, сострадательности, доб­рожелательности, самообладании, бескорыстии, трудолю­бии, учтивости.

К числу базисных принципов медицинской этики от­носятся принципы: а) автономии, б) непричинения вре­да, в) благодеяния, г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбран­ным им решением. Семь основных аспектов автономии: уважение личности пациента; оказание пациенту психо­логической поддержки в затруднительных ситуациях; пре­доставление ему необходимой информации о состоянии здоровья, предлагаемых медицинских мерах; возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений; возможность осуществле­ния контроля за ходом исследования и лечения со сторо­ны пациента; вовлеченность пациента в процесс оказа­ния ему медицинской помощи.

3. Этика поведения медицинских работников При рассмотрении проблемы этики поведения меди­цинских работников необходимо выделить основные и общие вопросы, которые следует соблюдать независимо от того, где работает медицинский работник, и частные, применительно к специфическим условиям поликлини­ки, диспансера или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основ­ных:

Соблюдение правил внутренней культуры.

То есть - правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному до­стоянию, дружелюбия и чувства коллегиальности:

Соблюдение правил внешней культуры поведения.

Правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды,

обуви, отсутствие излишних украшений и косметики, медицинская форма).

Все это можно назвать медицинским этикетом.

К правилам внешней культуры относится также фор­ма приветствия и умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д.

Правила этикета выработаны многовековой историей медицины. Эти требования внешнего поведения медицин­ского работника касаются всех членов медицинского кол­лектива. К сожалению, среди медицинских работников, особенно молодых, наблюдается пренебрежение к внеш­нему виду.

Одним из требований внешней культуры поведения является требование взаимной вежливости. Прежде все­го, это касается необходимости приветствовать друг дру­га, не проявляя при этом фамильярности.

Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с желаниями других людей. Беседуя с коллегой, в особенности со старшими коллегами, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется надобность, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бе­стактности и несдержанности. Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях, не говоря уже о попытке выяснения личных отношений.

Сдержанность и чувство такта также необходимы в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причи­нах плохого настроения, так сказать - «лезть в душу». Умение дорожить своим и чужим временем является вне­шним проявлением внутренней собранности и дисципли­нированности человека.

Внешняя культура поведения, по словам А.С. Мака­ренко, не только полезна для каждого коллектива, но и украшает его.

Сплоченность, дружеское взаимопонимание, нормаль­ные отношения всех членов коллектива друг с другом, соблюдение известной субординации, уважение труда каж­дого человека, дух честной откровенной критики созда­

ют определенный «психологический климат», благопри­ятно влияют на качество работы.

Интриги разлагают коллектив, который в этих ус­ловиях распадается на враждующие группы. Эти настро­ения нередко становятся известны и больным. Коллек­тив в таких случаях становится трудноуправляемым. Подобные действия противоречат этике медицинского работника.

Этика взаимоотношений в условиях внебольничных лечебных учреждений.

Условия работы во внебольничных лечебных учреж­дениях и стационарах имеют свои особенности и в опре­деленной степени влияют на характер взаимоотношений медицинских работников между собой.

В поликлинике или диспансере основное участковое звено (врач, медицинская сестра) осуществляет постоян­ную медицинскую помощь населению прикрепленного участка. Между участковым врачом и участковой сест­рой должны быть добрые взаимоотношения, основанные на взаимном уважении друг к другу, взаимопонимании на базе субординации и четкого выполнения своих про­фессиональных обязанностей. Когда это звено работает слаженно, то и качественные показатели их работы вы­сокие. При плрхих взаимоотношениях усложняется ра­бота в коллективе. Свидетелем этих отношений может стать больной, что недопустимо.

Поликлиника - крупное медицинское учреждение, об­служивающее большие районы города, сельской местности. Несколько участков объединяются в специализированные отделения (хирургическое, терапевтическое, неврологи­ческое и др.), в результате формируются коллективы от­делений. Кроме того, в штатах поликлиник имеются уз­кие специалисты-консультанты (уролог, офтальмолог, дерматовенеролог, отоларинголог и др.). В целом в шта­те поликлиники, с учетом всех служб и подразделений, оказывается довольно много медицинских работников. При этом в каждом звене, отделении, подразделении могут сложиться самые различные взаимоотношения.

Основная задача руководства и профсоюзной орга­низации - добиться, чтобы коллектив был дружным, сплоченным, ориентированным на выполнение единой

задачи - охрану здоровья населения. Эта работа ос­ложняется тем, что медицинских работников поликли­нического учреждения трудно собрать вместе, так как половина их работает в разные смены. Кроме того, зна­чительная часть времени участкового медицинского ра­ботника проходит вне поликлиники (диспансера) на прикрепленном участке.

Руководителям вновь организованных поликлиник и отделений не всегда в связи с указанной выше специфи­кой удается добиться хороших взаимоотношений между медицинскими работниками всех звеньев. Для этого нуле но время. В процессе длительной работы, как правило вырабатываются, внедряются и обновляются лучшие об­разцы работы. Задача поликлинической службы состоит в том, чтобы каждый житель участка знал своего участ­кового зрача и медицинскую сестру и доверял им. Боль­ной очень тонко чувствует характер взаимоотношений между врачом и медицинской сестрой и живо на них реа­гирует. Хорошие взаимоотношения укрепляют зеру па­циентов участка в них, их способность своевременно ока­зать необходимую квалифицированную помощь и вместе с тем укрепляют авторитет отделения и поликлиники* Добрая молва быстро распространяется среди населения участка, и больные с любовью и благодарностью отно­сятся к своим врачевателям. Однако, частые ошибки и огрехи в работе, невыполнение обещаний, опоздания на вызов, наносят моральный ущерб больным,

Бывают случаи грубости во взаимоотношениях участ­ковых медицинских работников, безответственное отно­шение к своему делу, недисциплинированность. В неко­торых случаях грубость и нетактичность может быть мотивирована неправильным поведением медицинского работника, однако во всех случаях необходимо соблю­дать этику отношений.

Пациент не должен видеть каких-либо осложнений в их взаимоотношениях. Например, неприятные пережи­вания могут возникнуть у больного в тех случаях, когда медицинская сестра допустила ошибку при выписывании направления на лабораторное исследование, неправиль­но указала часы повторного приема, время явки на кон­сультацию и т.д.

Взаимопомощь необходима и внутри специализирован­ных отделений. Болезнь или невыход на работу по каким-нибудь другим объективным причинам медицинского ра­ботника участкового звена требует немедленной его заме­ны. Если такой возможности нет, то приходится выпол­нять работу значительно большего объема. Это не всегда совпадает с личными интересами медицинского работника, может вызвать недовольство, а иногда даже обострить взаимоотношения. Особенную остроту эти вопросы приобрета­ют во время сезонных гриппозных эпидемий, когда рабо­чий день каждого медицинского работника значительно уп­лотняется, и всякие дополнительные нагрузки требуют по­вышенного напряжения сил. Кроме того, сам характер уча­стковой работы - многочисленные контакты с большим числом больных и их родственниками - требует немалого нервно-психического и физического напряжения.

Роль в укреплении сплоченности коллектива медицин­ских сестер играет старшая медицинская сестра отделе­ния, От ее умения установить должный контакт с участ­ковыми сестрами, завоевать у них авторитет зависит очень многое. Хорошее знание характерологических особенностей, семейно-бытовых условий участковых сестер и других фак­торов дает ей возможность во всех сложных ситуациях найти правильное решение. Отношение старших по долж­ности к младшим должно быть тактичным, основанным на уважении к труду и личности подчиненного, От опыта, авторитета, морально-нравственных и общечеловеческих качеств личности старшей медицинской сестры поликли­ники, диспансера во многом зависит уровень производ­ственных отношений между средними медицинскими ра­ботниками и санитарками в учреждениях в целом.

Трудности участковой работы способствуют опреде­ленной текучести кадров. Однако в учреждениях, где ца­рят добрые товарищеские отношения между сотруд­никами, где сложились хорошие традиции, коллектив отличается стабильностью.

Этика взаимоотношений в условиях стационара.

Условия работы в больнице, в отличие от поликлини­ки диспансера, более стабильны. В каждом отделении все­гда находится определенное число больных с определен­ными сроками лечения. Если у участкового медицинско­

го работника ежедневно меняется состав больных и пери­од взаимоотношений между ними довольно короткий, то в стационаре контакт медицинских работников с боль­ным постоянный, многодневный, а иногда и многомесяч­ный. Это обязывает к тому, чтобы и отношения между персоналом отвечали этико-деонтологическим требовани­ям, и внешняя и внутренняя культура поведения была на высоком уровне.

Поговорка «и стены лечат» будет справедлива, если в лечебном учреждении имеет место соответствующий уро­вень взаимоотношений между медицинским персоналом, высокая дисциплинированность, культура и качество об­служивания.

Каждый дефект в поведении персонала в отделении легко попадает в поле зрения сразу нескольких десятков пациентов и становится предметом их обсуждения, под­рывает авторитет как медицинского работника, до­пустившего это нарушение, так и целого коллектива.

Высокая этика взаимоотношений во всех звеньях ме­дицинской структуры отделения: санитарка, постовая се­стра, процедурная сестра, сестра-хозяйка, старшая сест­ра, ординаторы, заведующий отделением при четком вы­полнении ими своих профессиональных обязанностей благоприятно влияет на лечебный процесс.

Однако, нередко бывают случаи, когда санитарка гру­бо отвечает больному, долго не реагирует на его просьбу помочь ему, а медицинская сестра как бы не замечает этих фактов, не хочет портить с няней взаимоотноше­ний. Замечание младшему по должности необходимо сде­лать тактично, необходимо объяснить, что помощь боль­ному - это долг медицинского работника. Конечно, не следует это делать демонстративно при больном, а по­просить няню зайти в процедурный или другой кабинет и поговорить с ней. Медицинская сестра иногда допуска­ет фамильярное обращение к больному на «ты», делает замечания, когда он замешкался при раздаче лекарств или приеме какой-нибудь процедуры. Мимо этих фактов нельзя проходить, так как дурной пример заразителен, особенно для молодых работников.

При рассмотрении проблемы этики взаимоотношений медицинских работников между собой возникает вопрос,

влияют ли на нее специфические условия выполняемой ими профессиональной работы? Отличается ли этика вза­имоотношений медицинских сестер, работающих в кар­диологических отделениях и в педиатрических стациона­рах? Принципы отношений между ними похожи, но име­ются некоторые особенности, зависящие от условий ра­боты и клинических различий дисциплин.

Рассмотреть конкретно эти особенности можно только комплексно в плане частной медицинской этики и деон­тологии.

Средний медицинский работник, который постоянно находится среди больных, непосредственно общается с ними и на которого ложится основная нагрузка по уходу за больными, должен всегда учитывать психические осо­бенности, чувства, переживания и суждения своих паци­ентов и их психосоматическое состояние.

Болезни различного клинического профиля (хирурги­ческие, терапевтические, онкологические, акушерско-ги-некологические, фтизиатрические и т.д.) вызывают свой­ственные только им опасения и переживания, так как каж­дый болезненный процесс имеет свою специфику течения и исход. Кроме того, каждый больной имеет свои индивиду­альные психологические особенности. Для лучшего пони­мания состояния больного и характера его переживаний медицинскому работнику необходимо также знать соци­альное, семейное и должностное положение больного.

Например, многие больные, поступающие в онкологи­ческий стационар, постоянно испытывают мучительные переживания: злокачественная или доброкачественная у них опухоль? Естественно, они постоянно пытаются вы­яснить это у врача или медицинской сестры. Во время беседы они напряженно следят за мимикой сестры, за тоном ее голоса, характером ответа. Больные прислуши­ваются к беседам врача и медицинской сестры, медицин­ских сестер между собой, пытаясь в их разговоре уловить сведения о своем состоянии. Психика больных с онколо­гическими заболеваниями очень ранима, поэтому нару­шение этики взаимоотношений между медицинскими ра­ботниками они воспринимают особенно остро.

Небходимо отметить, что больные очень подверже­ны ятрогениям. Довольно остро это проявляется у онколо­

гических больных в состоянии тяжелой интоксикации, когда они предчувствуют приближающийся исход болезни. В таких случаях громкий разговор медицинских сестер, тем более громкий смех неуместны, это быстро выводит больных из состояния равновесия.

Лечебный процесс - это не только лекарственное воздействие, но и в не меньшей степени психотерапия, проявляющаяся в специфике взаимоотношений между больным и медицинским работником.

Этическая сторона воздействия оказывает большое влияние на больного.

Большое значение при общении среднего медицинского работника с пациентом имеет чуткость, т.е» вниматель­ное выслушивание его и стремление понять его переяш-вания. Это способствует поднятию настроения, отвлече­нию от мрачных мыслей о возможном неблагоприятном исходе заболевания, успокоению больного. Важно обо­дрить больного участливым словом, разубедить в необос­нованности его опасений.

В каждой клинике имеется своя специфика этико-де-онтологических требований. В соответствии с этим как врачебный, так и средний медицинский персонал должен не только соблюдать сложившиеся в медицинском учреж­дении этико-деонтологические традиции, но и укреплять их наряду с повышением своего профессионального и куль­турного уровня.

При беседе с больным стоит вспомнить слова М.Я. Муд-рова о том, что во время исследования больной сам ис­следует медицинского работника.

Беседа с больным может дать определенное представ­ление об его культурном уровне, интеллекте, образо­ванности, личных особенностях, доминирующих пере­живаниях.

Эти знания могут помочь установить контакт и найти индивидуальный подход к больному. При этом медицинс­кая сестра должна быть терпеливой к назойливым высказываниям и расспросам больного и уделить ему достаточно времени на беседу. Поверхностный расспрос, непродуманные ответы, фамильярность при обращении обижают больного, снижают авторитет медицинского ра­ботника. При беседе больной нередко насторожен и тре­

вожен, поэтому медицинский работник должен контро­лировать свои высказывания и учитывать впечатление, которое они оказывают на больного.

Болезненно измененная психика некоторых больных при появлении у них каких-либо неприятных ощущений со стороны внутренних органов или отрицательных пе­реживаний, навеянных внешними факторами, вызывает угнетенное и подавленное настроение, мрачные суждения о своем заболевании. Врачебный и средний медицинский персонал должен стремиться поднять настроение, вселить в больного уверенность в благоприятный исход. Все кон­тактирующие с больным лица должны вести себя адек­ватно разработанной врачом «легенде» относительно его заболевания и не возбуждать у больного своим поведени­ем и словами догадок о тяжести его состояния.

К важным вопросам медицинской этики относится этика взаимоотношений медицинского работника с род­ными и близкими больного.

Основными вопросами сбора анамнеза жизни, настоя­щего заболевания и динамики состояния в процессе лече­ния занимается врач, но в дни передач и посещений не­малая нагрузка приходится на среднего медицинского работника. В такие дни родственники обращаются к ме­дицинским сестрам с вопросами о состоянии больного, интересуются его сном, аппетитом, настроением и мно­гим другим. При рабочем дне, насыщенном выполнением производственных обязанностей, медицинским сестрам мало остается времени па контакт с многочисленными родственниками и близкими больных, поэтому их назой­ливые вопросы могут раздражать, вызывать недоволь­ство, желание быстрее от них избавиться, избежать контакта с ними. В этих случаях мысленно нужно поста­вить себя на место этих людей,

Бестактное поведение медицинского работника может привести к появлению обоснованных жалоб в адрес руко­водства отделения или больницы и к мнению, что куль­тура и качество обслуживания в данном отделении или больнице находятся на невысоком уровне, и вызвать же­лание перевести близкого человека в другую больницу.

Мнение родственников передается больному, вызыва­ет у него негативное отношение и недоверие к персоналу

и отрицательно сказывается на его нервно-психическом и соматическом состоянии.

Беседа медицинской сестры с родственниками не долж­на также выходить за рамки ее компетенции. Сестра не должна рассказывать родственникам больного о симптомах и возможном прогнозе заболевания. При беседе родствен­ников с больным они могут передать ему содержание бесе­ды с медицинской сестрой, что-то неправильно истолко­вать, дополнить своими предположениями. Вследствие это­го больной может быть неправильно информирован о своем заболевании и обеспокоен его исходом. У него возникает предположение о наличии тяжелого, возможно, неизлечи­мого заболевания. Это может привести к ятрогении, в последующем требующей длительной психотерапии.

Общение среднего медицинского персонала с родными и близкими больного требует определенного такта. Если медицинская сестра в момент обращения родственника не может уделить ему внимание, она должна вежливо изви­ниться и объяснить, что в данное время у нее срочная работа, и попросить, если возможно, немного подождать. При этом недопустимо, чтобы родственники ждали часами беседы с медицинскими работниками. В тех случаях, когда производственная ситуация складывается так, что беседа может состояться только через час или более, целесообраз­но точно прийти к этому времени или назначить другой день для встречи. В процессе беседы нужно отвечать корот­ко и четко, продумывая каждый ответ. Если вопрос выхо­дит за рамки компетенции, в частности, о характере заболе­вания, возможном исходе, ведущей симптоматике, ме­дицинская сестра должна сослаться на неосведомленность и предложить обратиться за разъяснением к врачу.

Правильная тактика общения среднего медицинско­го персонала с родными и близкими больного создает должное психологическое равновесие в таком важном звене лечебного процесса, как больной - родственник - медицинский персонал.

4. Медицинская деонтология Впервые термин деонтология предложил английский философ Вентам. Данный термин происходит от слов: «деон» - долг, необходимость и «логос» - учение.

Деонтология - наука о долге, о моральных обяза­тельствах, профессиональной этике.

Значение деонтологии особенно важно в тех разделах профессиональной деятельности, которые широко исполь­зуют формы сложных межличностных взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К ним следует отнести современную медицину, внутри которой большую роль играют различные формы психологического влияния ме­дицинских работников на больного.

Не случайно выделение такого самостоятельного раз­дела, как медицинская деонтология в рамках меди­цинской психологии, которая раскрывает особенности долга медицинских работников перед больными. А также особенности моральной обязанности медицинских работ­ников перед обществом за охрану здоровья населения и за наиболее совершенные действия, направленные на эф­фективное лечение больного человека.

Термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX в. для обозначения науки о профессиональном пове­дении человека. Понятие «деонтология» в равной мере применимо к любой сфере профессиональной деятельнос­ти - медицинской, инженерной, юридической, агроно­мической и т.д.

Медицинская деонтология - наука о профессиональ­ном поведении медицинского работника.

Задолго до введения этого термина основные принци­пы, регламентирующие правила поведения врача и меди­цинского работника, содержались в письменных источ­никах, дошедших из древности. Например, в индийском своде законов Ману «Веды» перечислены правила поведе­ния врача. В античные века огромное влияние на разви­тие принципов поведения медицинского работника ока­зала знаменитая «Клятва» основоположника научной ме­дицины Гиппократа. Любопытно отметить, что за всю историю развития медицины только в 1967 г. на II Все­мирном деонтологическом конгрессе в Париже было сде­лано первое и единственное дополнение к клятве Гиппок­рата: «Клянусь обучаться всю жизнь».

На формирование отечественной медицинской деонто­логии большое влияние оказали материалистические взгляды А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского, Н.А. Доб­

ролюбова, Д.И. Писарева и др. В условиях Российской Империи земские врачи, располагая крайне ограничен­ными возможностями, создали уникальную в истории медицины систему оказания медицинской помощи неиму­щим слоям населения. Они заложили новые традиции в отношениях с больными, составившие славу русской ме­дицине. Земская медицина выдвинула большое число бес­предельно преданных своему делу врачей, фельдшеров и медицинских сестер.

Необходимо подчеркнуть, что вплоть до конца XIX в. все то, что теперь составляет предмет медицинской деонто­логии, именовалось врачебной этикой. Труды отечествен­ных ученых-медиков М.Я. Мудрова, Н.И. Пирогова, СП. Боткина, СС. Корсакова, В.М. Бехтерева, К.И. Плато­нова, Р.А. Лурия, Н.И. Петрова и др. заложили теорети­ческие основы деонтологических принципов.

Основными задачами медицинской деонтологии явля­ются: изучение принципов поведения медицинского пер­сонала, направленных на максимальное повышение эф­фективности лечения; исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности; изучение сис­темы взаимоотношений, которые устанавливаются между медицинским персоналом и больным; устранение вредных последствий неполноценной медицинской рабо­ты (Н.И. Петров).

Одной из основных проблем медицинской деонтоло­гии, так же как и медицинской этики, является долг. Однако понятие долга в морально-нравственном отношении не совсем идентично. Медицинская деонтология опреде­ляет должное в поведении не в плане морального или правового общественного долга, а в аспекте должностных обязанностей медицинского работника. Важно отметить, что медицинская деонтология имеет отношение и к ра­ботникам немедицинских профессий рабочих, служащих и др. Они должны вести себя соответственно требовани­ям медицинского учреждения.

Медицинская деонтология разрабатывает правила дол­жностного поведения, которые затем оформляются в со­ответствующих инструкциях. В отличие от моральных правил деонтологические нормативы определяются инст­рукциями и административными приказами.

Как особое учение в научной и практической медици­не деонтология подразделяется на общую, изучающую общие медико-деонтологические принципы, и частную, изучающую деонтологические проблемы в разрезе отдель­ных медицинских специальностей (Г.В. Морозов).

Элементы деонтологии в деятельности среднего ме­дицинского работника.

Ведущая роль в утверждении деонтологических прин­ципов принадлежит врачу, который проводит полное об­следование больного, ставит диагноз, назначает лечение, следит за динамикой болезненного процесса и др. При проведении этих мероприятий в жизнь от среднего меди­цинского работника требуется служебная и профессио­нальная дисциплина, четкое выполнение всех распоря­жений врача. Качественное и своевременное выполнение назначений или указаний врача (внутривенное вливание, инъекция, измерение температуры, выдача лекарств, бан­ки и др.) - один из основных деонтологических элемен­тов деятельности среднего медицинского работника. Од­нако выполнение этих обязанностей должно осуществ­ляться не формально, а по внутреннему побуждению, чув­ству долга, стремлению бескорыстно делать все необхо­димое, чтобы облегчить страдание больного человека. Это требует постоянного самосовершенствования, пополнения профессиональных знаний и мастерства.

При общении с больным медицинская сестра, помимо соблюдения этических норм, должна обладать высоким чувством профессиональной выдержки и самообладания. Медицинская сестра должна создавать обстановку дове­рия между врачом и больным, способствовать повыше­нию авторитета врача и медицинского учреждения, стро­го соблюдать врачебную тайну.

Медицинская сестра и больной.

Работа медицинской сестры связана не только с боль­шой физической нагрузкой, но и с большим эмоциональ­ным напряжением, которое возникает при общении с боль­ными людьми, с их повышенной раздражительностью, болезненной требовательностью, обидчивостью и др. Очень важно умение найти быстрый контакт с больным челове­ком. Сестра постоянно находится среди больных, поэто­му ее четкие действия и профессиональное выполнение

предписаний врача, ее эмоциональное, теплое отношение к больному оказывают на него психотерапевтическое воз­действие. Большое значение имеют словесная форма, эмо­циональная окраска и тон речи. В ласковом и вежливом обращении, доброй улыбке выражается заботливость и внимание сестры к своим больным. Однако, внимание и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных преодолеть дистанцию между ними и сестрой. О возмож­ности этого медицинская сестра никогда не должна забы­вать и соответственно регламентировать свои поступки и наблюдать за поведением больного.

Медицинский работник, в частности, медицинская сестра, должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее: 1) сведения о больном, полученные медицинским работником от боль­ного или в процессе лечения и не подлежащие разглаше­нию в обществе, 2) сведения о больном, которые меди­цинский работник не должен сообщать больному (не­благоприятный исход болезни, диагноз, наносящий пси­хологический ущерб больному, и т.д.).

«Умелому и доброжелательному объяснению верят, им утешаются и с ним легче умирают не только так называ­емые непосвященные люди, но и хирурги с огромным именем, когда они заболевают и превращаются в подав­ленных болезнью пациентов... Нередко можно с успехом сослаться на действительно существующую неясность ди­агноза и оставить, таким образом, в утешение больному то сомнение, которое он может использовать в свою пользу» (Н.И. Петров).

Нельзя разглашать сведения не только о характере и возможном исходе заболевания больных, но и сведения об их интимной жизни, так как это может причинить им дополнительные страдания и подорвать доверие к меди­цинским работникам.

Большое значение в общении врача и сестры с боль­ным играет вера в выздоровление, уверенность, что его правильно лечат и своевременно окажут необходимую помощь при ухудшении состояния. Неудовлетворение просьб, опоздание сестры на вызов больного, небрежное выполнение назначенных врачом процедур, админист­

ративно-холодный тон вызывают у больного тревогу за свое состояние и желание пожаловаться или просить кон­силиума.

Сестра не должна рассказывать о том, что случилось в соседнем отделении, распространять вести о тяжело­больных, так как это может обострить ипохондричность, усилить страх и беспокойство больных за свое здоровье. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между сес­трой и больными.

При установлении контакта сестре следует постарать­ся понять больного. Большое значение имеет способность медицинской сестры к сочувствию и состраданию. Сочув­ственный отклик на жалобы больного, стремление по воз­можности облегчить его болезненные переживания порой оказывают не меньшее лечебное действие, чем назначе­ние медикаментозных средств, и вызывает горячую бла­годарность со стороны пациентов. При этом иногда важ­но просто выслушать больного, но не формально, а с элементами эмоционального участия, соответственно ре­агируя на услышанное.

Умение выслушивать является одним из важных свойств искусства медицинского работника.

Однако, это дается не сразу, а вырабатывается много­летним опытом. В процессе выслушивания медицинский работник получает для себя самую необходимую инфор­мацию о больном. Во время беседы больной успокаивает­ся, снимается его внутренняя напряженность.

Коллектив лечебного учреждения и больной. Коллек­тив лечебного учреждения, в котором имеются единство стиля работы, слаженность, добрые взаимоотношения членов коллектива между собой и высокие профессио­нальные знания, отличается и высоким уровнем лечеб­ной помощи.

Задачами работы старшей сестры является контроль за деятельностью сестер и санитарок по уходу за больны­ми, а также работа с сестрами и с самими больными. Старшая сестра должна замечать недостатки в работе отделения, любую напряженность в отношениях между сестрами и больными и стремиться принять своевремен­ные меры к их устранению, оценивать индивидуальные

запросы больных, следить за качеством ухода за тяжело­больными и оказывать помощь при решении сложных вопросов, возникающих у сестер и больных.

Профессиональные обязанности, место деятельности медицинских сестер довольно четко определены, поэтому важно, чтобы в стиле их работы не было противоречий. Основными требованиями должны быть порядок в боль­ничных палатах и организованность при выполнении распорядка дня.

Медицинская сестра, находясь постоянно среди боль­ных и наблюдая за их поведением, видит их индивиду­альные психологические особенности, характер взаимо­отношений с соседями, реакцию на свою болезнь и болез­ни других. Она должна подсказать врачу, в какой палате и с кем больного лучше разместить, поведать ему о пси­хологических особенностях, поведении и высказываниях своих подопечных.

В ходе работы может возникнуть множество таких си­туаций, в которых особую роль играет правильное пове­дение сестер. Например, часто больные обращаются к сестрам с различными просьбами. Их необходимо внима­тельно выслушать и если они не противоречат интересам больного, отвечают требованиям врача и местным поряд­кам, то их целесообразно удовлетворять. Если же сестра не может сама решить вопрос, то нужно извиниться и ответить позже, после консультации со старшей сестрой или врачом. Если же сестра не может выполнить жела­ние и просьбу больного, то она должна найти правиль­ную и вежливую форму отказа. Сестра не должна всту­пать в споры с больными, ибо они неуместны в стенах лечебного учреждения, и не следует допускать возможно­сти их появления. Не следует также обращаться к боль­ным с просьбами, поручениями.

Здоровая психологическая атмосфера лечебного уч­реждения создается в тех случаях, когда хороший стиль работы сочетается с доброжелательными отношениями между медицинскими работниками. Это оказывает бла­гоприятное влияние на больных и способствует высо­кой эффективности лечения.